睡眠障礙二

1、睡眠障礙 (2),梅州市人民醫(yī)院主講人：楊玉先,睡 眠 專 科,睡眠障礙---失眠,失眠 從主觀上包括下面幾種情況： ①不能如愿迅速入睡，多見于年輕人及心情激動、興奮者。 ②不能維持熟睡狀態(tài)。 ③早醒，睡眠時間縮短，多見于老年人。 ④由于噩夢和隨著喚醒而妨礙了的睡眠。 ⑤不舒適的睡眠，等。 典型的失眠是上床難以入睡持續(xù) 3周以上。偶爾的失眠不能算作病態(tài)，只有因為睡眠障礙得不到正常休息，起床后仍感疲倦無力

2、、精神萎靡，以致影響到學(xué)習(xí)和社會活動時，才是一種疾病的表現(xiàn)，稱為“失眠癥”。,早期認(rèn)為----交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)功能發(fā)生紊亂 ----大腦皮層興奮和抑制功能發(fā)生紊亂 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)-----睡眠與中樞的神經(jīng)介質(zhì)有關(guān)。兒茶酚胺是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性介質(zhì)，5-羥色胺是中樞的抑制性介質(zhì)，兒茶酚胺在中樞的含量增高時，可直接興奮中樞引起睡眠障礙，表現(xiàn)為難以入睡； 5-羥色胺在中

3、樞的含量增高時，會引起憂郁、精神疲勞、乏力等。 失眠是因為軀體、生理、精神、藥物性、人為性、營養(yǎng)缺乏等因素導(dǎo)致體內(nèi)兒茶酚胺分泌過多， 5-羥色胺分泌不足，引起大腦皮層興奮和抑制功能發(fā)生紊亂，從而導(dǎo)致睡眠紊亂。,失眠的機(jī)制,失眠的分類,1.按發(fā)病原因分類： ①身體原因：如疼痛和咳嗽等引起的失眠。 ②環(huán)境原因：如生活工作變化等引起的失眠。 ③心理原因：如興奮和焦慮引起的失眠。心絞痛、心律失常患者常因

4、擔(dān)心夜間疾病發(fā)作時孤立無援而害怕睡眠，從而造成失眠。 ④精神紊亂：如精神分裂等引起的失眠。 ⑤藥物原因：如應(yīng)用某些興奮劑等引起的失眠。 ⑥人為因素：如喝濃茶、喝咖啡等引起的失眠。 ⑦營養(yǎng)失衡：如缺鈣、缺鋅、缺銅等引起的失眠。,失眠的分類,2.按病程長短分類： 這是美國國家衛(wèi)生研究院(NIH,1983)的分類法。 ①短暫失眠：通常持續(xù)數(shù)日，由于突發(fā)情景性緊張引起，如住院治療、手術(shù)等。 ②短期

5、失眠：持續(xù)1~3周，與環(huán)境因素或緊張有關(guān)，如失戀、工作壓力、面臨考試、戒斷煙酒、乘飛機(jī)遠(yuǎn)程旅行時差變化等。 ③長期失眠：持續(xù)3周以上，多因焦慮癥、抑郁癥及慢性疼痛（如頭痛、神經(jīng)痛）、睡眠呼吸暫停、不安腿綜合征和藥物依賴等引起。,失眠的分類,3.心理原因引起的失眠（續(xù)）： ①心理生理性失眠：是由于患者過分注意睡眠問題而引起的失眠。常常發(fā)生于突發(fā)的一些生活事件，形成惡性循環(huán)?；颊呤吲c睡眠時的環(huán)境、睡眠的時間、睡眠時的行為刺激的反復(fù)

6、聯(lián)系，產(chǎn)生了與睡眠不協(xié)調(diào)的過度喚醒。如果臥室成了條件性喚醒的重要因素，那么只要在自已臥室內(nèi)就保準(zhǔn)整夜睡不著，但是如果這時換了個睡眠環(huán)境或改變一下睡眠的時間，比如環(huán)境改在客廳里便能夠較好地入睡了，很多人都對這種情況感到直十分困惑，這恰恰和睡眠正常的人在陌生環(huán)境中不能很好入睡的現(xiàn)象相反，這種現(xiàn)象即“首夜顛倒效應(yīng)”。,失眠的分類,3.心理原因引起的失眠（續(xù)）： ②抑郁障礙相關(guān)性失眠：患有抑郁障礙相關(guān)性失眠的人常心情壓抑，興趣索然，覺得沮喪

7、、孤獨，易疲勞，注意力不集中，學(xué)習(xí)不能勝任，久而久之，對工作失去了熱情和信心，對未來悲觀失望，對自我評價過低。患者一般出現(xiàn)疼痛、心慌、胸悶、食欲減退、便秘和出汗等軀體癥狀，一般晨起較重，午后減輕。,失眠的分類,3.心理原因引起的失眠（續(xù)）： ③焦慮障礙相關(guān)性失眠：患有焦慮障礙相關(guān)性失眠的人白天心煩意亂，煩躁，容易激惹，常緊張和害怕，伴有頭痛、頭暈、無力、惡心、厭食、尿頻、面紅、出汗、心慌、胸悶、氣不夠喘和身體發(fā)抖等軀體癥狀。焦慮性失

8、眠的典型表現(xiàn)是入睡困難或者比較容易醒，常常從夢中驚醒出現(xiàn)恐懼感，這使患者無法繼續(xù)入睡或不能持續(xù)睡覺。,失眠的分類,3.心理原因引起的失眠（續(xù)）： ④睡眠調(diào)節(jié)性障礙：是由于一些急性生活事件或者環(huán)境變化導(dǎo)致的短暫性睡眠障礙?；颊咂匠π睦泶碳ぁh(huán)境變化、內(nèi)心沖突和季節(jié)變化等較難適應(yīng)。此型一般起病較急，常伴有焦慮，容易激惹，甚至?xí)绊懮缃缓凸ぷ髂芰?。不過此種情況會隨著刺激因素的消除或逐漸適應(yīng)而好轉(zhuǎn)。 ⑤主觀性失眠：是自已覺得自已“失眠

9、”，患者能具體地描述自已失眠的情況，常伴有焦慮、抑郁等癥狀，但做多導(dǎo)睡眠圖檢查，卻沒有任何異常。,有資料表明，我國成年人中失眠發(fā)生率為38.2%。尤其是近年來隨著生活節(jié)奏加快、壓力增大、競爭激烈，越來越多的人受到睡眠障礙的困擾。　　 許多人有這樣一個認(rèn)誤區(qū)：認(rèn)為睡得不好是正?，F(xiàn)象，是自己過于勞累的緣故。其實這種觀念是錯誤的，睡得不好也是??！據(jù)統(tǒng)計，睡眠障礙者中，有85%沒有接受正規(guī)治療，部分病人的病情越拖越重，以致出現(xiàn)了抑郁癥、

10、精神疾病等癥狀。,八成失眠者“自己扛”,失眠的治療,一、非藥物治療 1.睡眠衛(wèi)生教育： ①規(guī)律的作息時間。 ②創(chuàng)造安靜、舒適和安全睡眠環(huán)境。 ③不在床上閱讀和看電視。 ④每日適度規(guī)律的運動，但不要在睡前2h內(nèi)進(jìn)行。 ⑤晚餐后不飲酒、咖啡和茶，不吸煙，睡前不多食。 ⑥上床20min不入睡，可起來做些簡單事情，待有 睡意再上床，睡不著時不要

11、?？磿r間。 ⑦失眠者盡量避免白天小睡或午睡。,失眠的治療,一、非藥物治療 2.時相治療： 人體生物鐘每天有1~2h的調(diào)整空間，正常睡眠覺醒周期存在易向后調(diào)整的傾向，因此可將睡眠時間人為地調(diào)整為期望的時限范圍。時相治療通常用于治療睡眠時限延遲或提前的患者。 3.光照治療： 主要用于治療睡眠節(jié)律失調(diào)性和年齡相關(guān)性睡眠障礙。,失眠的治療,一、非藥物治療 4.其它：

12、 ①心理調(diào)節(jié)法—— “輕視”睡眠。失眠的人大都有個共同的特點：性格敏感、多疑、自信心不足、固執(zhí)、猶豫不決、完美主義、愛擔(dān)心、易焦慮等。心理醫(yī)生對這些人的建議是：別把能否睡著太當(dāng)回事。睡眠也是人身體的自然反應(yīng)，困了就想睡覺，不要人為地去控制它，越讓自己別想了，自己就越發(fā)胡思亂想，停不下來，應(yīng)該采取順其自然的態(tài)度，當(dāng)你不控制情緒和思維時，也許反倒能自然而然地入睡。,失眠的治療,一、非藥物治療 4.其它： ②裸睡法——徹底放松：裸

13、睡的時候肌肉能有效放松，緩解由于白天緊張引起的疾病和疼痛。有肩頸腰痛、經(jīng)痛的人不妨試試。沒有了衣服的隔絕，皮膚有一種通透的感覺，促進(jìn)新陳代謝，加強(qiáng)皮脂腺和汗腺的分泌，有利皮脂排泄和再生。沒有衣服束縛，身體自然放松，血流通暢，能改善某些人手 腳冰涼的狀況，有助進(jìn)入深層次睡眠。 ③飲食療法（略）。,失眠的治療,二、藥物治療 1.對癥治療： ①苯二氮卓類： a.超短效(如咪達(dá)唑侖、三唑侖等

14、) b.短效(如替馬西泮、奧沙西泮、阿普唑侖等) c.中效(如勞拉西泮、硝西泮等) d.長效(如艾司唑侖、氟西泮、地西泮等，易積蓄) 應(yīng)該注意的是苯二氮卓類藥物均有依賴性，很容易成癮。還應(yīng)注意三唑侖雖然起效快，無蓄積和后遺作用，但是容易產(chǎn)生早醒和白天焦慮，可能誤認(rèn)為劑量不足，不斷加量而形成依賴，導(dǎo)致停藥后反跳性失眠和焦慮加重。,失眠的治療,二、藥物治療

15、 1.對癥治療（續(xù)）： ②非苯二氮卓類： 包括唑吡坦、佐匹克隆和扎來普隆。唑吡坦，小劑量可縮短入睡時間，延長睡眠時間，不影響睡眠結(jié)構(gòu)；較大劑量使NREM睡眠第2、3、4期延長，REM睡眠期縮短，不引起肌肉松馳。并且吸收迅速，不蓄積，后遺作用少，對白天影響輕微。 ③巴比妥類： 如苯巴比妥(魯米那)。其催眠作用呈劑量相關(guān)性。由于易產(chǎn)生耐藥性和依賴性，中等劑量抑制呼吸，目前很少用

16、于治療失眠。,失眠的治療,二、藥物治療 2.根據(jù)失眠類型選擇不同藥物： ①入睡困難：選用誘導(dǎo)入睡作用快速的藥物，其中唑吡坦的療效較好，其它如三唑侖、咪達(dá)唑侖、佐匹克隆、扎來普隆和水合氯醛等。 ②夜間易醒：選擇能延長NREM睡眠第3、4期和REM睡眠藥物，上半夜易醒者選擇短效藥物，如三唑侖、咪達(dá)唑侖、阿普唑侖等，下半夜易醒者選擇中或長效藥物，如艾司唑侖、硝西洋和氟西泮等。 ③早醒：多見于抑郁癥患者，在治療原

17、發(fā)病同時可選用長或中效鎮(zhèn)靜催眠藥，如地西泮、硝西泮、氯硝西泮和艾司唑侖等。,失眠的治療,二、藥物治療 3.應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠藥注意： a.用藥劑量應(yīng)個體化 b.使用最小有效劑量，短期(2~4周)處方或間斷用藥。 c.由于安眠藥對肌肉的松馳作用起效較快，服藥后 應(yīng)立即上床睡覺。 d.警惕抑郁癥患者自殺危險，因為這些鎮(zhèn)靜催眠藥 對于患有抑郁癥的人來

18、說無疑是雪上加霜。 e.注意毒副作用：尤其是肝腎功能減退者。,失眠的治療,二、藥物治療 3.應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠藥注意（續(xù)）： f.注意不良反應(yīng)：苯二氮卓類藥物治療量連續(xù)用藥可出現(xiàn)頭昏、嗜睡、乏力等反應(yīng)，長效類尤易發(fā)生(警惕對從事機(jī)械、駕車人員的潛在風(fēng)險)。過量急性中毒可致昏迷和呼吸抑制。久服可發(fā)生依賴性和成癮，停藥時出現(xiàn)反跳和戒斷癥狀。而催眠劑量的巴比妥類可致眩暈和困倦，偶可致剝脫性皮炎等嚴(yán)重過敏反應(yīng)；中

19、等量即可輕度抑制呼吸中樞，久服引起習(xí)慣性，停藥后戒斷癥狀明顯，表現(xiàn)激動、失眠、焦慮、甚至驚厥。,失眠藥物治療評價,經(jīng)典的鎮(zhèn)靜催眠藥如BDZ類，對正常睡眠大致有如下影響：a.入睡潛伏期縮短；b.NREM睡眠2期增加；c.REM睡眠減少；d.慢波睡眠減少。雖然更快入睡和NREM睡眠2期增加可能是臨床上有用的效果，但對REM睡眠和慢波睡眠的影響卻使其在臨床上的應(yīng)用受到限制。對REM睡眠的影響往往導(dǎo)致煩躁不安，并在停藥后出現(xiàn)REM睡眠“反跳”現(xiàn)

20、象，引起多夢、噩夢、加重心血管疾病癥狀等。新型催眠藥唑吡坦、佐匹克隆和扎來普隆等，雖可相對延長慢波睡眠，但對REM睡眠仍有一定程度的抑制作用。與BDZ類相比，藥物作用快，半衰期短，較少出現(xiàn)翌日的精神運動抑制，很少出現(xiàn)健忘，少見形成耐受和依賴。,失眠藥物治療展望,理想的睡眠障礙治療藥物應(yīng)使人較快地產(chǎn)生困倦感而加速進(jìn)入睡眠，使患者異常的睡眠時相恢復(fù)正常，并能保持近似自然生理狀態(tài)的睡眠，清醒后不遺留藥物的延續(xù)作用。選用一種有效的催眠藥應(yīng)該具有

21、吸收快、作用短、在體內(nèi)消除快、無蓄積作用等特點，翌日醒來時其作用恰好消失。但目前尚無一種理想的藥物可誘導(dǎo)正常睡眠。,失眠的治療,二、藥物治療 4.積極治療原發(fā)病，如： ①抗精神病藥：作為強(qiáng)安定劑可用于精神癥狀伴失眠患者，如譫妄、精神分裂癥等，可控制興奮躁動，但有過度鎮(zhèn)靜作用。氯氮平、奮乃靜等治療慢性失眠雖療效較好，但可能出現(xiàn)難于處理的副作用。 ②抗抑郁藥：三環(huán)類(阿米替林、丙咪嗪、氯丙咪嗪和麥普替林等)、雙重作用

22、類(如萬拉法辛和米氮平)和鹽酸曲唑酮等具有鎮(zhèn)靜催眠效應(yīng)，對抑郁性失眠可起到一石二鳥的作用。然而當(dāng)抑郁和失眠癥狀緩解、消失時，鎮(zhèn)靜作用就變?yōu)椴涣挤磻?yīng)，此時應(yīng)調(diào)整劑量或換用無鎮(zhèn)靜作用的藥物。,失眠的治療,二、藥物治療 4.積極治療原發(fā)病（續(xù)）： ②抗抑郁藥（續(xù)）： 應(yīng)該注意的是，抑郁癥的一線治療藥物5-羥色胺再攝取抑制劑對抑郁性失眠療效不佳(僅帕羅西汀和氟伏沙明有鎮(zhèn)靜作用)，甚至治療早期可加重失眠和焦慮癥狀

23、。如果治療初期合用苯二氮卓類效果會好一些；如果失眠突出，而焦慮不明顯，非苯二氮卓類如唑吡坦等療效肯定，并可減少耐受性和依賴性。,弗洛伊德： 弗洛伊德是一位奧地 利精神科醫(yī)生，是他最早 對夢進(jìn)行科學(xué)研究，并于 1899年發(fā)表了研究夢的專 著《夢的解析》。他認(rèn)為 做夢可能為睡眠者提供了發(fā) 泄心理不滿的機(jī)會，出現(xiàn)的 夢境就是潛意識最生動、最典型、最真實的表演。他認(rèn)為夢都是有意義

24、的，夢代表了人的愿望的滿足。弗洛伊德在研究夢的過程中創(chuàng)立了精神分析理論。,睡眠與多夢,1957年德門特和克萊特曼在研究夢與快波睡眠關(guān)系時，發(fā)現(xiàn)在快波睡眠節(jié)律時喚醒被試者，85%報告正做夢，且夢境生動鮮明、知覺性強(qiáng)，尤其視知覺突出；而在慢波睡眠節(jié)律中喚醒被試者，僅7%報告正在做夢，且夢的內(nèi)容平淡。由此判斷，做夢不但是快波睡眠的特征，而且是生理上必須的，在此期間做夢是為了滿足某種重要的要求。根據(jù)德門特和克萊特曼的理論，失眠患者由于快慢波睡眠

25、節(jié)律被打亂，快波睡眠時間或者慢波睡眠1、2期時間延長，導(dǎo)致做夢次數(shù)增多，所以長期失眠的人易多夢。,睡眠與多夢,夢給健康提的什么醒？,◆留意夢境的健康提醒　　 古時，人們認(rèn)為在睡眠中可以得到神的啟示；希臘人則相信人在做夢時，雙眼內(nèi)視，照亮了靈魂，所以能夠看到那里隱藏的真相，包 括健康真相。今天，醫(yī)學(xué)專家們經(jīng)過長期研究發(fā)現(xiàn)，除去心理因素的原因，某些反復(fù)呈現(xiàn)的噩夢確實具有預(yù)兆疾病的作用。身體通過夢境來提示我們，我們的身體“病”

26、了。,◆不同的疾病與不同的夢境有關(guān)　　 仔細(xì)回想一下，下面的場景你是否經(jīng)常夢到：　　1.夢到人或怪物敲打你的頭部，或是向你的五官灌流質(zhì)等。提示:可能患腦部腫瘤和神經(jīng)系統(tǒng)疾病?！　?.夢中聽到怪響。提示：聽覺中樞可能存在某些病變或附近血管硬化。　　3.夢到氣管被卡住呼吸不順暢、窒息。提示：呼吸系統(tǒng)可能存在病變。,◆不同的疾病與不同的夢境有關(guān)　　 4.夢中被追逐，心中恐懼，叫不出來跑不動，驚醒后心有余悸、大汗、心跳加快。提示

27、：可能是心臟冠狀動脈供血不足?！　?5.夢中走路不穩(wěn)、身體扭曲、肢體沉重，并伴隨窒息感,且會突然驚醒。提示：可能是心絞痛的前兆?！　?6.夢到從高處墜落，但始終是還沒落到地面就已驚醒。提示：可能是心臟病的先兆。,◆不同的疾病與不同的夢境有關(guān)　 7.夢到火的場景，例如自己被燒傷等。提示：可能患有高血壓?！?8.夢到水的場景，例如洪水、沼澤、溺水等。提示：肝膽系統(tǒng)和腎臟可能有病變。　　 9.夢到飛翔的場景。提示：循環(huán)系

28、統(tǒng)可能有病變?！?10.夢到面目猙獰的惡人。提示：消化系統(tǒng)可能存在病變。 11.夢中被毆打，醒后感覺夢中被打部位疼痛。提示：對應(yīng)臟腑可能有潛伏性病變。,◆不同的疾病與不同的夢境有關(guān)　 12.夢中進(jìn)食味道怪異的食物，醒后嘴中仍留有異味；或是夢中感到饑餓，吃進(jìn)大量食物，醒后脹痛難受。提示：胃腸部位可能有疾患。 13.夢到負(fù)重，疲乏無力、喘息不停。提示：肺部可能有疾病。 14.癲

29、癇病人夢到與人相撞，空中墜落等場景。提示：不久癲癇即將大發(fā)作。 溫馨提示：并非總是對號入座。,◆夢也可提示病情的好轉(zhuǎn)或加重　　 抑郁癥病人夢到歡快的場景，提 示病情沒有好轉(zhuǎn)。而歡樂夢消失，煩 惱夢增加，則是臨床癥狀趨向緩解的 先兆。當(dāng)然每個人預(yù)兆疾病的夢境不 可能都是一樣的。夢，其實是非常個 人化的，它通常會根據(jù)我們的個性來 進(jìn)

30、行演繹?！　?當(dāng)然，并不是只要做噩夢，就意味著有什么疾病，這也是不科學(xué)的。夢是復(fù)雜、夸張、隱晦的，它與疾病的關(guān)系并不是簡單的一一對應(yīng)，但是長期反復(fù)出現(xiàn)同一性質(zhì)的噩夢，你就需要提高警惕，及時到醫(yī)院進(jìn)行檢查，排除相應(yīng)疾病的可能，同時也可以使噩夢不再出現(xiàn)。,◆原諒夢境的善意欺騙　　 夢境也不是任何時候都那么“誠實”的。弗 洛伊德認(rèn)為“夢是睡眠的保護(hù)神，人做夢是為了 繼續(xù)睡眠”。所以，有時候為了能睡好覺，

31、夢境 也會和我們開玩笑，來一場善意的欺騙。例如 半夜肚子餓了，大腦是不會把我們叫醒吃東西 的。于是夢境在滿足我們進(jìn)食欲望的同時也“欺 騙”了“老實”的胃，讓它誤以為我們真的已經(jīng)吃 過食物。胃的饑餓感覺得到緩解，我們也就不 必醒過來進(jìn)食，而可以繼續(xù)睡覺了。再以半夜想上廁所為例，一旦膀胱的壓力在夢中得到釋放，在現(xiàn)實中就不再催促我們起床。因此我們往往會在夢中給膀胱一個排泄的假命令。但