常見睡眠障礙

1、1,常見睡眠障礙,,2,睡眠的定義,一種狀態(tài)靜息 少動行為反應消失意識暫時消失 代謝減緩可恢復,3,睡眠與生理時鐘,4,睡眠的測評,多導睡眠圖 腦電圖 ( electroencephalography, EEG) 肌電圖 (electromyography, EMG) 眼電圖 (electrooculorgraphy, EOG) 心電圖 (electrocardiography, ECG)呼吸 血

2、氧飽和度 胸腹活動,5,睡眠結構,覺醒狀態(tài)非快速動眼時相 (NREM)一期睡眠二期睡眠三期睡眠? 慢波睡眠四期睡眠? (SWS)快速動眼時相 (REM),6,,7,睡眠結構,睡眠以逐漸加深NREM開始 大約每90分鐘出現一次REM每晚有4-6次的 NREM-REM循環(huán) 前半晚以NREM為主,凌晨以REM為主,8,睡眠圖,9,REM和NREM的區(qū)別,10,睡眠模型,雙控制模型(睡眠壓力-體內

3、固有周期)快速動眼時相與非快速動眼時相交替循環(huán)模型快速動眼時相開啟與關閉細胞,11,12,睡眠與年齡的關系,13,睡眠障礙,睡眠過少(DIMS, 失眠) 應激狀態(tài),焦慮,抑郁睡眠過多(DOES, 嗜睡癥) 睡眠呼吸暫停綜合癥(OSAS),發(fā)作性睡病(narcolepsy)睡眠與覺醒的周期障礙前置/延遲睡眠周期綜合癥,非24小時日周期綜合癥異常睡眠 NREM: 睡行癥,夜驚(sleep terr

4、or), 朦朧狀態(tài)的異常覺醒(confusional arousal) REM:快速動眼時相關的行為障礙(RSBD),14,睡眠障礙的分類,1.睡眠的起始和維持障礙(DIMS)原發(fā)性失眠精神障礙軀體障礙環(huán)境因素周期性腿動綜合癥 (PLMS)睡眠呼吸暫停綜合癥 (OSAS),15,睡眠障礙的分類,2.嗜睡癥(DOES)OSAS上呼吸道抵抗綜合癥(Upper Airway Resistance Syndrom

5、e)發(fā)作性睡病PLMS原發(fā)性嗜睡癥周期性嗜睡貪食癥 (Klein-Levin Syndrome),16,睡眠障礙的分類,3.睡眠與覺醒的周期障礙(DOSWS)乘飛機倒時差倒班前置/延遲睡眠周期綜合癥非24小時日周期綜合癥,17,睡眠障礙的分類,4.異常睡眠睡行癥RSBD睡眠中肌張力喪失 (Sleep Paralysis)夜驚,18,失眠From:睡眠障礙國際分類診斷標準, ICSD,失眠是由睡眠不足和睡眠質

6、量差等現象組成的綜合征主要分兩大類： -進入睡眠障礙（Disorder of Initiating Sleep, DIS） -睡眠維持障礙（Disorder of Maintaining Sleep, DMS）DIS是指不能順利、自然的進入睡眠狀態(tài)DMS是指不能保持睡眠狀態(tài)或在睡眠周期中醒來后，不能再次進入睡眠,19,失眠的類型,20,原發(fā)性失眠 From:精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊》第四版,DSM-IV,入睡困難或睡眠維持

7、困難或睡眠后不能恢復精力一個月以上影響社會或職業(yè)或其他重要的能力不是繼發(fā)于其他睡眠障礙或精神障礙或物質影響。,21,睡眠問題的嚴重性,車禍和生產事故降低工作,學習的表現影響生活和婚姻質量注意力下降,記憶力減退精神疾病的危險因素易怒,22,認知不良焦慮反復思考 錯誤觀念,不良習慣床上時間過多 睡眠不規(guī)律日間睡眠過多,結果事故降低表現注意力,記憶力減退,警覺狀態(tài)情緒認知心理,失眠,,,,,,,,,,,,

8、,,,,,失眠的多因素模型,Morin C.M. (1993) Insomnia: Psychological Assessment and Management. The Guilford Press. P57,23,失眠的認知行為治療,試圖通過一定的方法去改變患者的負性觀念和不良的態(tài)度，而代之以健康、有效的觀念、情感和行為。在失眠患者中往往存在一個典型的惡性循環(huán)：患者過度地擔心自己能否入睡和夸大失眠的后果，這會進一步引起生理和心理

9、的覺醒，使他的失眠問題更加嚴重。研究表明藥物治療不能改變患者對睡眠的錯誤觀念和態(tài)度,24,睡眠衛(wèi)生,避免飲酒和含咖啡因的飲品，以及吸煙，尤其在傍晚以后在睡前2小時內，不能進食難以消化的食物晚飯后，不可大量飲水，以減少夜尿下午五點以后，不參與讓你興奮和活躍的環(huán)境床只能用來睡覺，如果只是休息和放松，可以坐在椅子上建立一套準備就寢的程序臥室的環(huán)境要有利于睡眠，如適宜的溫度，光線和聲音就寢后，放松思想，可以想一些愉快的事情以促進

10、睡眠每天在同一時間起床，周末也不例外，可以使用鬧鐘幫你達到這一目的保持規(guī)律的體育鍛煉，但是睡前不可進行大強度的運動,25,刺激控制,只在困倦的時候上床臥室和床只能用來睡覺和性生活，不可進行其他活動，例如：看書報，看電視，吃東西和思考。性生活可以促進男性的睡眠，而對女性的睡眠尚無定論如果你在15-20分鐘內無法入睡，應該離開你的臥室，待感到睡意后，再回到床上如果你還是不能入睡，再重復第3步，如果必要的話，可以一晚重復多次每天都

11、要在固定的時間起床，不管你晚間睡了多長時間避免日間的小睡。,26,睡眠限制,通過患者的睡眠日記（≥2周）來判定他的平均每日總睡眠時間根據每日總睡眠時間，來限定患者在床上的時間每周通過患者的睡眠日記計算他的睡眠效率（睡眠時間/床上時間×100）睡眠效率超過90%，增加在床上的時間15-20分鐘，睡眠效率低于80%，減少在床上的時間15-20分鐘，睡眠效率在80-90%，在床上的時間保持不變。當治療老年患者時，睡眠效率的下

12、限為75%每周都要調整在床上的時間在床上的時間不應低于5小時可以有短暫的午睡，尤其在治療開始階段,27,逆向意志,上床后，努力保持覺醒而不睡去。可以關掉臥室的燈，并盡可能地睜開眼睛 過程中，不做任何影響睡眠的事情，例如：聽音樂，看電視或報紙，打電話。,28,松弛治療,包含多種不同的技術，主要有：漸進性肌肉松弛、生物反饋、意象聯(lián)想、冥想等。目的:進入一種廣泛的松弛狀態(tài)，而不是要直接達到特定的治療目的。它有兩個基本成分- 反

13、復、持久地將注意力集中于一個特定的詞、聲響、短語、禪語、身體的感覺、肌肉的動作；對闖入的思想不予理會，集中注意力于原有事物。可引起一種特定的生理狀態(tài)，降低身體的代謝率,29,Participant Flow in the Study From:   Morin: JAMA, Volume 281(11).March 17, 1999.991-999,30,Changes in Wake After Sleep Onset

14、 From Pretreatment to Posttreatment in Sleep Diaries and Nocturnal PSGFrom:   Morin: JAMA, Volume 281(11).March 17, 1999.991-999,31,Pretreatment, Posttreatment, and Follow-up Changes in Total Scores for the Sleep I

15、mpairment Index From:   Morin: JAMA, Volume 281(11).March 17, 1999.991-999,32,結論 From:   Morin: JAMA, Volume 281(11).March 17, 1999.991-999,藥物和行為治療對失眠的短期治療都有效行為治療的長期效果明顯好于藥物治療,33,睡眠呼吸暫停綜合癥,癥狀-響亮的鼾聲-ED

16、S-清晨口干伴發(fā)癥狀-? 死亡率 2-3 倍-? 車禍 2-3 倍-? 中風-? 冠心病-? 認知損害,34,睡眠呼吸暫停綜合癥的發(fā)生率,成年人群發(fā)生率: 2-4%易患因素:男性,肥胖,中年以上性別比例(男/女): 2-3:1老年人的發(fā)病率更高調查顯示24%老年人患有OSAS ( Ancoli-Isreal S. Sleep disordered breathing in community

17、-dwelling elderly. Sleep 1991; 14:486-93),35,睡眠呼吸暫停綜合癥 的類型,中樞性睡眠呼吸暫停綜合癥 - 胸部和腹部呼吸運動均消失梗阻性睡眠呼吸暫停綜合癥 - 胸部和腹部呼吸運動存在,但由于上呼吸道阻塞,無有效呼吸混合性睡眠呼吸暫停綜合癥 - 首先是中樞性睡眠呼吸暫停綜合癥的表現,然后是梗阻性睡眠呼吸暫停綜合癥的表現,36,,OSAS

18、Cessation of airflow with ongoing respiratory effort,37,睡眠中的呼吸調控,自主通路:前運動皮層發(fā)出指令到膈運動神經和肋間運動神經非自主通路: 位于腦干下部和腦橋NREM: 均勻緩慢, 12-20/minREM: 通常呼吸變淺,分鐘通氣量下降,但不穩(wěn)定化學調控: 頻率和深度與PCO2/PO2 負相關,38,SAS中中樞組織的血流量和血氧含量的變化,中樞組織的血流量下降

19、 動脈血血氧含量顯著下降 中樞組織含氧量下降中風和癡呆的波動與SAS有關,39,SAS的診斷,響亮的鼾聲,EDS,清晨口干沒有鼾聲并不能排除SAS,特別是老年人肥胖在老年人中也不是特別重要PSG 在診斷SAS非常必要 - 停止呼吸10秒以上 - 呼吸暫停指數 (apnea and hypopnea index,AHI) ? 5 年齡, 血氧下降,整體的臨床表現對診斷也十分必要,40,

20、SAS的治療,正壓呼吸機(CPAP)減肥睡眠衛(wèi)生睡眠姿勢訓練,避免仰臥戒煙,戒酒避免應用安眠藥手術中樞性SAS:呼吸興奮劑,CPAP,41,,42,RSBD,癥狀-睡眠中有暴力行為-有隨夢境而活動的傾向-傷及自己或同床的伴侶發(fā)生率-0.5%-1% -危險因素:男性, 老年人,43,RSBD的病因,急性中毒狀態(tài)撤藥或戒酒,慢性原發(fā)性Parkinson’s disease癡呆

21、腦血管疾病致死性家族性失眠,44,RSBD的診斷Mahowald and Schenck (1990),睡眠中有傷及自己或伴侶的行為PSG : REM中肌張力升高或有過多的肢體活動,45,RSBD的PSG圖示,46,RSBD 的解剖機理,A. Normal REM sleepB. RSBD REM sleep,47,RSBD的治療,長效的苯二氮卓藥物:氯硝安定(90%患者有效) 其它藥物: melatonin, 色

22、胺基酸, 抗癲癇藥物, levodopa/carbidopa, 氯氮平大部分抗抑郁藥物使RSBD惡化Bupropion:適用于合并抑郁的患者,因為它不會使RSBD惡化,48,睡行癥的定義,出現與慢波睡眠,表現為一系列的復雜行為和睡行,49,睡行癥,人群發(fā)生率: 1-15%兩性發(fā)生率相同有一定的家族史主要發(fā)生于4-8歲通常在青春期后,自動消失成人睡行癥則多數發(fā)生于10-15歲,18歲以后發(fā)病則少見,50,睡行癥的臨床癥狀,簡

23、單至極復雜的動作很難喚醒,如被喚醒會感到疑惑不能回憶患者的夜行和其它行為會自動結束,通常會自動返回床上而不回醒來墜床和受傷走出屋外少見夜間暴力行為有時會出現,51,,尷尬和影響社交自傷或傷及伴侶偶爾會出現命案,52,睡行癥的誘發(fā)因素,藥物 (如:水合氯醛,鋰鹽)發(fā)熱睡眠剝奪影響睡眠質量的其它睡眠疾病內部刺激 (如:膀胱充盈)外部刺激 (如:噪音),53,睡行癥的PSG特征,通常出現于前1/3的睡眠時間出現于

24、3或4期睡眠,多數于第一和第二個睡眠循環(huán)癲癇波則不會出現,54,治療,預防為主:房間安全藥物為附:氯硝安定行為治療:避免睡眠剝奪戒酒學習處理壓力規(guī)律睡眠,55,發(fā)作性睡病(Narcolepsy),日間睡眠過多 (EDS): 白天,睡眠在不適宜的場合或時間出現.猝倒癥(Cataplexy):與情緒相關的肌張力消失,而引起跌倒. 與睡眠有關的肌張力消失(Sleep paralysis): 通常出現在剛入睡或臨近起床的時候

25、,幾秒至幾分鐘,第一次出現時,多伴驚恐的情緒. 初入睡時幻覺(Hypnagogic hallucination): 發(fā)生于初入睡時,也可發(fā)生于日間小睡時.以視幻覺為主.,56,發(fā)作性睡病的各種癥狀出現率,57,發(fā)作性睡病的發(fā)生率,不同人種發(fā)病率相差極大,可達2,500倍,如日本人(0.59%),以色列人(0.00023%).香港人的發(fā)病率為 0.034% (95%CI = 0.010-0.117%).,58,發(fā)作性睡病的治療,ED

26、S:主要以CNS興奮劑治療以改善白天的表現,Modafinil (Provigil)較其它藥物更安全Cataplexy:主要以抗抑郁劑治療.非藥物治療: -規(guī)律的作息時間 -舒適的睡眠環(huán)境以促進睡眠 -戒煙,酒,以及避免其它興奮性物質 -安排白天在適合的時間小睡也有利與改善癥狀,減少興奮劑的劑量,59,不安腿綜合癥 (RLS),主要在夜間出現,特別是上床后主要是下肢有難以言述的不適感,而不可

27、抑制地運動,運動可以使之緩解.誘發(fā)因素:懷孕,藥物: SSRI, TCAs,抗經精神病藥物,鐵缺乏,腎衰 周期性腿動綜合癥(PLMD) 引起入睡困難,60,不安腿綜合癥 (RLS)的感受,爬行感 搔癢 燒灼感拉扯感痛感 推動感,水流感皮下蟲爬感電流感酸痛難以形容,61,周期性腿動綜合癥(PLMD),只在夜間出現單側或雙側的大腳趾或踝關節(jié)或膝關節(jié)或髖關節(jié)快速的彎曲和張開通常持續(xù)2 – 4秒,每20 – 90出現