黃韌帶骨化癥的早期診斷1

1、黃韌帶骨化癥的早期診斷,河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科周貴福,引言,黃韌帶骨化（Ossification of ligamentum flavum，OLF。Ossification of the yeiiow ligament ，OYL）好發(fā)于下胸椎，頸椎及腰椎相對(duì)少見(jiàn)，是引起椎管狹窄的原因之一，壓迫脊髓和/或神經(jīng)根。臨床表現(xiàn)多樣化，早期診斷較困難。,歷史回顧,黃韌帶骨化最早由Le Doubl于1912年提出，1920年P(guān)olgar

2、首例報(bào)道黃韌帶骨化的側(cè)位X線表現(xiàn)。1976年日本學(xué)者南光首次報(bào)告31例脊髓與神經(jīng)根受壓癥狀的頸椎黃韌帶鈣化，之后有關(guān)黃韌帶骨化與鈣化的研究逐步增多，隨著CT的普及，上世紀(jì)70年代末和80年代初對(duì)該病的報(bào)道才逐漸增多。,病因,病因目前尚不十分清楚，多數(shù)認(rèn)為與局部力學(xué)損傷有關(guān)，該病多發(fā)生于下胸椎，而該部位是脊椎屈伸負(fù)荷最大的受累部位，伴隨年齡增加而發(fā)生黃韌帶退行性改變，局部組織營(yíng)養(yǎng)不良，激素水平下降尤其是雌激素等，致使黃韌帶肥厚、異常骨化以

3、致鈣化。氟中毒可能是黃韌帶骨化潛在的病因。Rao-Bs報(bào)道15例中10例為氟骨癥，王哲報(bào)道11例有5例為氟骨癥患者。,發(fā)病率,目前不十分清楚，約在65歲以上人群（東方），黃韌帶骨化癥占20%，多節(jié)段發(fā)病。,分型,分為三型：1、側(cè)位型2、彌散型3、結(jié)節(jié)型,臨床表現(xiàn),雙下肢麻木，感覺(jué)異常。雙下肢無(wú)力，行走困難，腰背疼。胸腹部束帶感，踩棉感，間歇跛行，排尿障礙，下肢痙攣，步態(tài)異常。胸椎不同平面以下感覺(jué)障礙，肌張力增高或減低，相應(yīng)節(jié)段胸背叩痛

4、，脊柱活動(dòng)受限，膝踝反射亢進(jìn)，踝陣攣，Babinski陽(yáng)性。,早期診斷的重要性,Nishiura報(bào)道，在日本查閱所有椎體X片發(fā)現(xiàn)的黃韌帶骨化癥其中25%無(wú)癥狀，在入院時(shí)有顯著雙下肢無(wú)力的患者僅50%能及時(shí)診斷，而僅有初始癥狀如感覺(jué)異常等僅16%能得到診斷，已證實(shí)早期手術(shù)效果較好，預(yù)后與病程長(zhǎng)短有關(guān)，當(dāng)患者有雙下肢無(wú)力癥狀時(shí)病灶已相當(dāng)大。,音叉震動(dòng)覺(jué)定位的最初思路,本市一女性患者、護(hù)士、49歲，頭暈，雙下肢乏力，不平衡感1年余，嚴(yán)重影響工

5、作，檢查頭CT及頸椎CT、TCD等未發(fā)現(xiàn)責(zé)任病灶，診斷為更年期，Syndrame,神經(jīng)官能癥等。查體：顱神經(jīng)及雙上肢無(wú)異常，雙下肢肌力Ⅴ—，肌張力稍高，腱反射活躍，雙chaddock+,雙足跖反射中性，雙下肢共濟(jì)差，Romberg閉目陽(yáng)性，無(wú)痛溫覺(jué)障礙，定位后索與側(cè)索。,音叉震動(dòng)覺(jué)定位的最初思路,首先考慮定性亞聯(lián)變，患者無(wú)胃病史、酗酒史、無(wú)貧血，證據(jù)不足。脊髓內(nèi)外腫瘤，病程長(zhǎng)，進(jìn)展緩慢，無(wú)感覺(jué)障礙，根痛等不支持，椎體推行性變可能性最大，

6、以后索受損為主首推黃韌帶骨化癥，無(wú)感覺(jué)平面何以橫向定位，試用音叉從內(nèi)外踝依次向上查骨性突起部位的感覺(jué)。,正常人群音叉震動(dòng)覺(jué)時(shí)間,25歲以下，雙手在25秒以上，雙踝20秒60歲以上雙手20秒左右，雙踝10秒以上壯年人介于二者之間。結(jié)合臨床確診的患者，60歲以上雙踝在6秒以下，60歲以下人群在10秒以下認(rèn)為有意義。正好與蔣雨平數(shù)值一致。,方法,用128赫茲音叉，最大力量敲擊后先置額部或手部，讓患者感覺(jué)到是震動(dòng)，而不是壓覺(jué)，先后用震動(dòng)

7、的和不震動(dòng)的音叉來(lái)試驗(yàn)直到患者正確說(shuō)出為止。,神經(jīng)生理,脊髓后索傳導(dǎo)深感覺(jué)、關(guān)節(jié)位置覺(jué)、運(yùn)動(dòng)覺(jué)、震動(dòng)覺(jué)、精細(xì)觸覺(jué)、實(shí)體覺(jué)、癢覺(jué)、愉快覺(jué)。在中胸段及以上陸續(xù)有相應(yīng)節(jié)段加入的纖維稱楔束。上述不同感覺(jué)的傳導(dǎo)與脊髓節(jié)段的皮節(jié)一致。在臨床床邊檢查時(shí)唯震動(dòng)覺(jué)能按不同節(jié)段的骨性突起分節(jié)段向上檢查，據(jù)音叉震動(dòng)覺(jué)時(shí)間的差異做出初步定位診斷。,音叉震動(dòng)覺(jué)定位的意義,黃韌帶骨化癥最常見(jiàn)的部位在下胸段T9、T10、T11，但在頸段及腰段均可見(jiàn)到，故橫向定位十分

8、重要。舉例1、2000年上海中山醫(yī)院中年男性，下班途中騎單車與人相撞，起身后無(wú)任何異常，回家約2小時(shí)后感覺(jué)足麻木，繼之無(wú)力，查頭、頸部CT等未發(fā)現(xiàn)責(zé)任病灶，后查胸段MRI確診，術(shù)前雙踝部音叉震動(dòng)覺(jué)喪失，術(shù)后3天再查基本正常。,音叉震動(dòng)覺(jué)定位的意義,例2、非黃韌帶骨化癥男孩，15歲，1年前從1.5米土墻跳下，感雙下肢麻木，輕度力弱，展轉(zhuǎn)省會(huì)多家醫(yī)院，頭CT，胸椎CT，膝關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)X片等均未發(fā)現(xiàn)責(zé)任病灶，門(mén)診查上身矮，下身長(zhǎng)，整體較

9、同齡人短，頭顱、雙上肢正常，雙下肢肌力Ⅴ—，腱反射活躍，雙Babinski陽(yáng)性，無(wú)痛溫覺(jué)障礙，雙下肢音叉震動(dòng)覺(jué)喪失，準(zhǔn)確定位T5，CT示T5壓縮性骨折。,音叉震動(dòng)覺(jué)定位的意義,音叉震動(dòng)覺(jué)檢查簡(jiǎn)單易行，重復(fù)性好，客觀性強(qiáng)，故對(duì)后索受損的橫向定位有較大意義，尤其在基層單位為然，可避免多部位的大型檢查如頭CT、MRI、X片等。,鑒別診斷,以后索和側(cè)索損害為主的脊髓病變，常見(jiàn)于：1、     

10、       脊髓亞急性聯(lián)合變性2、            黃韌帶骨化癥3、            MS,鑒別診斷,,,,鑒別診斷,治療,一般認(rèn)為,當(dāng)脊髓和

11、/或神經(jīng)根受壓癥狀明顯時(shí),應(yīng)行后路減壓手術(shù)治療,徹底切除已經(jīng)鈣化的黃韌帶組織。由于鈣化灶既不與椎板相連續(xù)也不與硬膜粘連，故在手術(shù)操作方面多無(wú)困難。術(shù)式可采用單純椎板切除或椎板成行椎管擴(kuò)大術(shù)。手術(shù)療效總體上不令人滿意,但手術(shù)患者術(shù)后常遺留不同程度的感覺(jué)異常、肌力低下、,治療,腱反射亢進(jìn)等。近年來(lái)有人采用藥物治療亦取得一定療效。如非類固醇抗炎藥不但可抑制前列腺的合成，進(jìn)而非特異性抑制炎性反應(yīng)，而且可抑制間充質(zhì)細(xì)胞的分化。安川等用非炎類固醇炎

12、消炎藥治療2例頸椎黃韌帶鈣化，服藥后癥狀均消失，并有1例鈣化陰影消失。此外，二磷酸鹽類藥物的應(yīng)用也開(kāi)始受到重視。,治療,二磷酸鹽含兩個(gè)C-P鍵，其理化性質(zhì)與焦磷酸相近,在體內(nèi)可抑制鈣化過(guò)程,防止實(shí)驗(yàn)性肝、腎、皮膚、心臟等組織以及生物瓣膜的鈣化和尿道結(jié)石的形成。竹花等采用二磷酸鹽治療一例，用藥三周后，患者雙下肢痙攣癥狀改善，肌力增加，二個(gè)月后斷層片示鈣化陰影已不明顯，二個(gè)半月后鈣化灶已全部吸收，但其遠(yuǎn)期療效尚未見(jiàn)報(bào)道。,,,,,,,,Th