胸椎黃韌帶骨化癥基因相關性研究及手術療效分析.pdf

1、本研究分為三部分：
　　第一部分、BMP-4基因單核苷酸多態(tài)性與胸椎黃韌帶骨化癥的相關性研究
　　目的:胸椎黃韌帶骨化癥(ossification of the ligamentum flavum，OLF)是導致胸椎管狹窄癥的主要原因之一，好發(fā)于亞洲黃種人群，尤以日本、中國、韓國對此病的文獻報道居多。多見于老年群體，發(fā)病率較高的年齡段在50-70歲之間，且隨著年齡的增加其發(fā)病率亦有逐步增高的趨勢。
　　OLF的發(fā)病原因

2、及機制目前仍不清楚?，F(xiàn)有文獻報道，胸椎OLF的發(fā)生是多因素共同作用的結果，其與胸椎退行性改變、內分泌障礙、骨相關元素代謝異常、遺傳因素、骨化抑制因子功能失調及骨形態(tài)發(fā)生蛋白（bone morphogenetic protein，BMP）異常有關。
　　本研究旨在通過測定胸椎OLF患者與對照組BMP-4上的四個單核苷酸多態(tài)性位點序列，探討B(tài)MP-4與胸椎OLF的遺傳相關性。
　　方法:多骨科中心搜集（三級甲等及以上級別醫(yī)院）O

3、LF組和對照組各120例，提取血液樣本中的DNA，利用聚合酶鏈反應(PCR)對BMP-4上四個選定的SNP目的片段:包括3564C＞T(rs2855532)，6007C＞T(rs17563)，IVS-160C＞T(rs2071047)和-5826G＞A(rs1957860)進行擴增，直接測序法(direct sequencing)對目的片段進行測序，明確兩組間四個SNP的等位基因型及基因型的分布差異，并且比較骨化程度與基因型的關聯(lián)性。應

4、用SPSS16.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行處理，檢驗水準α=0.05，P＜0.05有統(tǒng)計學意義。
　　結果:病例組與對照組間兩個SNP位點3564C＞T(rs2855532)，6007C＞T(rs17563)等位基因型、基因型分布差異明顯，均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），OLF組中兩位點帶“T”等位基因型及基因型分布明顯高于對照組。病例組中rs17563 TT基因型胸椎骨化椎體數(shù)量明顯高于TC、CC基因型的患者（P＜0.05）;rs2

5、855532 TT、CT基因型患者骨化程度重于CC基因型患者(P＜0.05)。兩組間IVS-160C＞T(rs2071047)和-5826G＞A(rs1957860)分布差異不明顯(P＞0.05)。
　　結論:BMP-4上的兩個單核酸多態(tài)性位點rs2855532和rs17563等位基因型的突變與胸椎黃韌帶骨化癥的發(fā)生和發(fā)展有關。
　　第二部分、椎板薄化層揭法減壓植骨內固定術治療胸椎黃韌帶骨化癥療效研究
　　目的:胸椎黃

6、韌帶骨化癥(ossification of the ligamentum flavum，OLF)是與慢性退行性變、炎癥、應力損傷和代謝異常有關的脊柱疾病，日本學者于1960年首次對其進行臨床報道，之后OLF的基礎和臨床研究逐步增多。隨著研究的不斷深入，OLF的病因學假說和手術治療方式被不斷更新、完善。
　　一般認為，當骨化的黃韌帶壓迫脊髓產生臨床癥狀時，應盡快手術治療，避免脊髓受壓時間過長發(fā)生不可逆性損害，影響手術預后。保守治療多

7、無療效，且經常會延誤手術時機。而眾所周知，胸椎手術尤其是胸椎管狹窄癥的手術治療在所有脊柱手術中風險最大。胸髓血供較頸/腰髓差，牽拉刺激或脊髓震蕩均易損傷脊髓，出現(xiàn)災難性脊髓損傷。
　　經典的用于治療胸椎OLF的術式為胸椎后路椎板切除脊髓減壓術，隨著骨科專用器械出現(xiàn)和新型內固定系統(tǒng)的臨床應用，不僅使手術時間大為縮短，同時也促成了新術式的出現(xiàn)，胸椎后路全椎板減壓植骨內固定術是近些年開展較廣泛的術式，先行椎板切除減壓，再行椎弓根釘置入鈦

8、棒連接，最后行橫突間植骨融合。而椎板減壓方式又可分為椎板薄化層揭法、兩側開槽整塊揭除法、雙開門減壓法、椎板逐節(jié)切除減壓法等。
　　方法:2009年12月～2012年2月共32例胸椎OLF患者在我院接受胸椎后路椎板薄化層揭法減壓植骨內固定術治療，其中男15例，女17例，年齡43～71歲，平均54.1歲，其中單節(jié)段黃韌帶骨化者9例，兩節(jié)段骨化者8例，三節(jié)段者10例，四節(jié)段者5例。記錄手術所用時間、出血量及術中、術后并發(fā)癥發(fā)生情況，隨訪

9、過程中采用日本矯形外科協(xié)會評分系統(tǒng)(JOA11分法)及及Frankel分級評價患者術后神經功能恢復情況，并測量手術前后減壓區(qū)域局部后凸角（Cobb角）的變化。
　　結果:所有患者均順利完成手術，平均手術時間215.3 min，平均出血量為540 ml; JOA評分由術前的5.5±1.3分提高至術后3個月的8.6±2.0分和末次隨訪時的9.1±2.4分，手術前后比較具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，神經功能改善率為65.5％±19.7

10、％。末次隨訪時Frankel分級:A級1例，B級5例，C級9例，D級12例，E級5例，與術前比較差異具有顯著性(P＜0.05)。局部Cobb角由術前的17.5°％4.1°降低至術后3個月的12.7°±3.0°及末次隨訪的13.2°％3.3°，手術前后比較具有顯著性差異(P＜0.05)。硬膜撕裂導致腦脊液漏者3例，絲線連續(xù)縫合后均愈合。術后1例患者發(fā)生下肢深靜脈血栓，給予低分子肝素鈣溶栓治療;1例因臥床較久發(fā)生肺部感染，取痰培養(yǎng)并應用敏感

11、抗生素后好轉出院。隨訪時間18～35個月，隨訪期間未出現(xiàn)內固定物松動、脫出、移位及減壓部位后凸畸形等情況發(fā)生。
　　結論:胸椎后路椎板薄化層揭法減壓植骨內固定術是治療胸椎黃韌帶骨化癥的有效術式，將椎板逐層去薄后再行骨化物摘除，降低了硬脊膜撕裂及脊髓損傷的發(fā)生率，在脊髓獲得充分減壓的同時亦使脊柱的曲度及穩(wěn)定性得以維持，避免后凸畸形加重所導致的脊髓受損癥狀再次發(fā)生。
　　第三部分、胸椎板截骨回植微型鈦板內固定在治療多節(jié)段胸椎黃韌

12、帶骨化癥的療效分析
　　目的:胸椎黃韌帶是胸椎后方起穩(wěn)定作用的組織結構，厚度大約為2mm，作為一種靜態(tài)的有彈性的組織結構，可以幫助脊柱在做出前屈、后伸姿勢后能順利恢復到中立體位，同時維持椎管背側結構的穩(wěn)定性。在正常情況下對胸脊髓起到保護作用，但當黃韌帶在慢性退行性變、炎癥、反復應力損傷及代謝異常等因素作用下，黃韌帶厚度逐步增加、彈性下降、甚至發(fā)生鈣質的異常沉積而發(fā)生胸椎黃韌帶骨化癥(ossification of theligam

13、entum flavum，OLF)。OLF是引起胸椎管狹窄及脊髓受壓的主要原因之一，可引起進行性加重的神經功能障礙。
　　一般認為，胸椎OLF壓迫脊髓引起臨床癥狀者，一旦確診應積極行手術治療，以免脊髓受壓時間過長而發(fā)生缺血壞死，導致神經功能不能恢復，影響手術療效及患者的預后。
　　由于骨化的黃韌帶不僅形狀不規(guī)則，發(fā)生部位及組織類型亦多種多樣。臨床工作中，時常可以見到呈多節(jié)段、連續(xù)型分布的胸椎OLF患者，查閱現(xiàn)有文獻報道發(fā)現(xiàn)，

14、對續(xù)多節(jié)段胸椎黃韌帶骨化癥(multi-level ofossification of the ligamentum flavum，M-OLF)的手術治療目前有多種術式，不同術式之間療效差異很大，但均有手術風險大、手術并發(fā)癥多等特點，因此胸椎OLF的外科治療是當今骨科領域一大難題。
　　本研究采用胸椎板截骨+原位回植+微型鈦板內固定來治療M-OLF，通過椎板的回植可恢復椎管后壁的完整性，從而避免術后周圍組織與脊髓發(fā)生粘連，進而影響

15、術后療效，經隨訪臨床效果滿意，不失為治療M-OLF的一種理想術式。
　　方法:回顧性分析2008年1月至2011年12月在我院接受椎板截骨原位回植微型鈦板內固定術治療的18例M-OLF患者，其中男8例，女10例，年齡40～69歲，平均56.3歲，所有手術均由同一組醫(yī)生共同完成，記錄手術時間、出血量、術中及術后并發(fā)癥發(fā)生情況，采用日本骨科協(xié)會(JapaneseOrthopedic Association，JOA)評分系統(tǒng)評定患者手術

16、后神經功能恢復狀況，隨訪過程中分別測量手術部位局部后凸角（Cobb角）的變化。
　　結果:所有患者均順利完成手術，無脊髓及神經損傷等情況發(fā)生。手術時間平均為192.4 min，術中出血量平均為462.8 ml，術中發(fā)生腦脊液漏患者4例，給予硬膜縫合及人工硬膜覆蓋后均I期愈合;術后神經癥狀加重者2例，給予甲級潑尼松龍沖擊治療，末次隨訪時恢復至術前水平。所有患者均獲得臨床隨訪，隨訪時間24～47個月，隨訪期內未出現(xiàn)內固定物松動、脫出、

17、折斷、回植椎板移位及神經癥狀加重等情況發(fā)生。JOA評分由術前的4.7±1.4恢復至術后3個月時的7.9±1.3及末次隨訪時的8.8±1.3，手術前后比較差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，末次隨訪時神經功能改善率達到68.9％±14.3％。局部Cobb角由術前的11.3°±3.6°增加至術后3個月時的12.3°±3.8°及末次隨訪時的13.3°±3.7°，手術前后比較均無統(tǒng)計學差異(P＜0.05)。
　　結論:胸椎板截骨+原位回植