食管氣管瘺手術(shù)的氣道工具改進(jìn)

1、一例食管氣管瘺手術(shù)的 氣道工具改進(jìn),山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院 山西大醫(yī)院韓沖芳,男，25歲，入院前9h被重物砸傷胸痛、氣緊，活動(dòng)時(shí)加重 無咯血、呼吸困難，無意識(shí)障礙縣醫(yī)院，CT示：胸骨骨折，縱隔氣腫，雙側(cè)胸腔少量積液。就診后出現(xiàn)皮下氣腫，面、頸胸部明顯，給予對(duì)癥處理。隨即轉(zhuǎn)診。,臨床案例,復(fù)查CT示：1、肋骨骨折，2、左主支氣管斷裂可能，3、縱隔氣腫，4、右鎖骨下血管損傷。收住胸外科，受傷以來

2、，患者精神差，未進(jìn)食。 入院診斷：1、閉合性胸外傷；2、肋骨、胸骨骨折；3、氣管斷裂；5、雙側(cè)胸腔積液；6、右鎖骨下血管損傷。入院后12天內(nèi)鏡確診：食管破裂，氣管食管瘺。,臨床案例,,如何進(jìn)行術(shù)前評(píng)估？術(shù)前急救處理？麻醉方式的選擇建立氣道的方式、氣道工具改進(jìn)？如何術(shù)中呼吸道管理，保障安全？,一、術(shù)前評(píng)估,斷裂的部位頸部主氣道隆突左、右支氣管,The posterior membranous part of the t

3、rachea is the commonest site of rupture. 氣管后壁膜部是斷裂最常發(fā)生的部位。 （Karmy-Jones R, Wood DE. Traumatic injury to the trachea and bronchus. Thorac Surg Clin 2007:17:35-46.）,一、術(shù)前評(píng)估,一、術(shù)前評(píng)估,斷裂的嚴(yán)重程度氣管上裂隙完全斷裂氣管環(huán)膜部碎裂氣管環(huán)

4、膜部,,一、術(shù)前評(píng)估,癥狀、體征的嚴(yán)重程度胸部劇痛呼吸困難，SpO2下降氣腫不伴心悸、意識(shí)障礙（無合并頭部損傷）CT、氣管鏡檢查,,一、術(shù)前評(píng)估,CT 掃描確定氣管斷裂的靈敏度達(dá)85%。（Chen JD, Shanmuganathan K, Mirvis SE, et al.Using CT to diagnose tracheal rupture. AJR Am J Roentgenol 2001; 176:1273-1

5、280.）纖維支氣管鏡檢查是早期診斷最重要和最可靠的手段。,,一、術(shù)前評(píng)估,與病人、家屬交流與溝通？,二、術(shù)前急救處理,外傷——局部清創(chuàng)、包扎氣胸——閉式引流縱膈氣腫——在胸骨上緣切開頸根部、引流,Gabor S, Renner H, Pinter H,et al. Indications for surgery in tracheobronchial ruptures. Eur J Cardiothorac Surg. 200

6、1 ; 20 (2) :399-404.,無明顯呼吸困難，經(jīng)纖支鏡證實(shí)氣管、支氣管裂傷< 1cm者, 采用閉式引流、皮下切開排氣及抗感染等措施多能治愈。對(duì)于嚴(yán)重的氣管、支氣管斷裂傷者, 早期外科手術(shù)重建氣道是最理想的治療方法。,二、術(shù)前急救處理,三、 麻醉方式選擇,局部麻醉清醒鎮(zhèn)靜全身麻醉清醒氣管內(nèi)插管 ——纖支鏡引導(dǎo)慢誘導(dǎo)氣管內(nèi)插管快誘導(dǎo)氣管內(nèi)插管,面罩加壓給氧后，肺壓縮加重，縱隔移位引起嚴(yán)

7、重后果,快誘導(dǎo)氣管內(nèi)插管？,三、麻醉方式選擇,Reconstructive surgery of the trachea requires modification of the anaesthetic technique, where the usual inhalational anaesthetic technique cannot be used.,Sengupta S, Saikia A, Ramasubban S, et a

8、l. Anaesthetic management of a patient with complete tracheal rupture following blunt chest trauma. Ann Card Anaesth. 2008;11(2):123-126.,1%丁卡因于口咽部行表面麻醉環(huán)甲膜穿刺,本案例,在纖維支氣管引導(dǎo)下將氣管導(dǎo)管（ID:6.5 or 7.0） 插入主氣管咪達(dá)唑侖 、舒芬太尼、瑞芬太尼、依托咪酯

9、、順式阿曲庫胺,本案例,四、建立氣道的方式 （氣道工具改進(jìn)）,應(yīng) 選 用 那 種 導(dǎo) 管 ？,,通氣、氧合可通過手控通氣、高頻噴射通氣、斷裂遠(yuǎn)端氣管插管、體外循環(huán)等方法改善通氣。(Chlu CL. Teh BT, Wang CY. Temporary cardiopulmonary bypass and isolated lung ventilation for tracheal stenosis and reco

10、nstruction. BrJ Anaesth 2003:91:742-744.Wilson WC. Trauma: Airway management. ASA Difficult Airway algorithm modified for trauma and five common trauma intubation scenarios. ASA Newsletter 2005:69:11.),五、術(shù)中的呼吸道管理,五、術(shù)中的呼

11、吸道管理,術(shù)中配合：外科、麻醉醫(yī)師之間外科醫(yī)師和麻醉醫(yī)師之間的充分交流和密切配合，是手 術(shù)成敗的關(guān)鍵。多科室協(xié)作，團(tuán)隊(duì)精神，盡職盡責(zé)外科醫(yī)生懷疑有氣管斷裂時(shí)，應(yīng)盡早提醒麻醉科醫(yī)生作此方面的準(zhǔn)備或者盡早明確診斷提前氣管切開，避免醫(yī)源性失誤給病人造成危害。Skerman JH. Anaesthetic management of craniomaxillofacial trauma and trauma to the airwa

12、y. Middle East J Emerg Med 2002; 2(2): 36-39.,麻醉醫(yī)生密切觀察患者生命體征，尤其SpO2 、PetCO2，并注意手術(shù)野，防止氣管過度牽拉、導(dǎo)管脫落、氣管導(dǎo)管套囊破裂，及時(shí)反饋患者氧合情況。手術(shù)醫(yī)生預(yù)先告訴麻醉醫(yī)生下一步的操作，若發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管套囊破裂、氣管導(dǎo)管漏氣應(yīng)告訴麻醉醫(yī)生。,五、術(shù)中的呼吸道管理,為維持有效地通氣，術(shù)者確定主支氣管斷裂部位后，可在斷裂部位下方從手術(shù)臺(tái)上插入另一根氣管導(dǎo)管

13、接另一臺(tái)麻醉機(jī)通氣或進(jìn)行高頻通氣。Dreyfuss et al.recommend high-frequency ventilation for intraoperative and postoperative management of tracheobronchial trauma, because it allows good ventilation without increased positive airway pres

14、sures, even in the presence of pulmonary contusion, and avoids the need for a cuffed endotracheal tube, which could damage the tracheal suture line. Dreyfuss D, Jackson RS, Coffin LH ,et al. High-frequency ventilation

15、in the management of tracheal trauma. J Trauma 1986; 26(3): 287-289.,五、術(shù)中呼吸道管理,右側(cè)開胸后將主氣管的氣管導(dǎo)管插至右肺， SpO2降至70%、60%高頻噴射通氣對(duì)左肺進(jìn)行通氣 ，調(diào)整相應(yīng)參數(shù)后SpO2僅維持在80%左右高頻通氣不能滿足手術(shù)的需求這種情況下我們?cè)撊绾翁幚砟兀?本案例,由臺(tái)上外科醫(yī)生協(xié)助將ID:6.0氣管導(dǎo)管于斷裂口插入左支氣管，左側(cè)單肺通氣Sp