闌尾炎 ppt課件

1、闌 尾 炎,德陽市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院普外科,解剖生理概要,闌尾是從盲腸下部內(nèi)后方伸出的細長盲管，呈蚯蚓狀；一般長5~10cm，直徑0.5~0.7cm。闌尾在腹腔內(nèi)的位置決定于盲腸的位置，隨盲腸位置而變異，與盲腸的位置恒定。通常位于右下腹。其基底部位置一般固定于盲腸三條結(jié)腸帶的匯合處。 其體表投影約在臍與右髂前上棘連線中外1/3交界處，稱為麥氏點（McBurney點）。,解剖生理概要,闌尾尖端指向有六種類型：

2、 回腸前位（0-3點位） 盆位（3-6點位） 盲腸后位（9-12點位易誤診） 盲腸下位（6-9點位） 盲腸外側(cè)位（9-10點位） 回腸后位（0-3點位） 其他,解剖生理概要,闌尾系膜較短，易使闌尾彎曲。 闌尾的組織結(jié)構(gòu)與結(jié)腸基本相同，分為粘膜層、粘膜下層、肌層（環(huán)肌及縱?。┖蜐{膜層等。,解剖生理概要,闌尾的血運來自闌尾動脈，它是

3、一個無側(cè)支的終末動脈，是腸系膜上動脈所屬回結(jié)腸動脈的分支。因此，一旦發(fā)生血液循環(huán)障礙，易使闌尾發(fā)生壞死。闌尾靜脈回流是經(jīng)闌尾靜脈、回結(jié)腸靜脈、腸系膜上靜脈、門靜脈入肝。因此，當闌尾發(fā)生化膿性感染時，細菌栓子可引起門靜脈炎和肝膿腫。,解剖生理概要,闌尾是一個淋巴器官，參與B細胞產(chǎn)生和成熟。其淋巴液回流方向與靜脈血回流相一致，可達回結(jié)腸淋巴結(jié)。闌尾的淋巴組織在出生后就開始出現(xiàn)，12～20歲達高峰，以后漸減少，60歲后漸消失，因此成人切除闌

4、尾，無損于機體的免疫功能。闌尾的神經(jīng)由交感神經(jīng)纖維經(jīng)腹腔叢和內(nèi)臟小神經(jīng)傳入，因其傳入的脊髓節(jié)段在第10、11胸節(jié)，所以急性闌尾炎發(fā)病開始時，常有第10脊神經(jīng)所分布的臍周圍牽涉痛。,解剖生理概要,一般認為兒童和青年時期闌尾具有發(fā)達的淋巴組織，能轉(zhuǎn)輸有免疫活性的淋巴細胞，故闌尾可稱為免疫器官之一，到成年人后，這種免疫功能已被全身淋巴結(jié)和脾臟所代替。此外，闌尾粘膜有分泌功能，闌尾壁也有蠕動功能。,急 性 闌 尾 炎（Acute

5、Appendicitis）,急性闌尾炎（acute appendicitis)是急腹癥中最常見的疾?。s占1/4）。急性闌尾炎的發(fā)病率約為1:1000。年齡涉及到不滿1歲至90歲以上，但最多見于青年（20?30歲），男性較多，男女之比為2:1 ?3:1。本病死亡率極低，為0.1?0.2%左右。早期就醫(yī)， 早期確診，早期手術(shù)。Fitz（1886）提出爛尾切除術(shù)是本病的合理治療。,病 因,闌尾管腔阻塞（淋巴濾泡增生60%，糞石梗阻35%

6、，異物、炎性狹窄、食物殘渣、蛔蟲、腫瘤），梗阻后繼續(xù)分泌，官腔壓力升高，發(fā)生血運障礙。細菌入侵（腸道菌群）,病 理 分 型,急性單純性闌尾炎 病變早期，闌尾管腔出現(xiàn)梗阻因素，內(nèi)壓升高，感染性炎癥從粘膜和粘膜下層開始，漸向肌層和漿膜擴散。闌尾外觀輕度腫脹，漿膜充血并失去光澤，表面附有少量纖維素滲出物，腔內(nèi)亦有少量滲液。闌尾各層均有水腫中性粒細胞浸潤，粘膜表面有小潰瘍和出血點。癥狀體征較輕。,根據(jù)急性闌尾炎發(fā)病過程的病理

7、解剖學變化，可分為四種病理類型。,病 理 分 型,急性化膿性闌尾炎 （蜂窩織炎性闌尾炎） 此時炎癥加重，闌尾腫脹明顯，漿膜高度充血，有膿性滲出物附著。闌尾粘膜的潰瘍面加大，管壁各層有小膿腫形成，腔內(nèi)亦有積膿。闌尾周圍的腹腔內(nèi)有稀薄膿液出現(xiàn)，形成局限腹膜炎。 壞疽性及穿孔性闌尾炎 病變進一步加劇時，闌尾管壁壞死或部分壞死，呈暗紫色或黑色。如管腔梗阻又合并管壁壞死時，2/3的病例可發(fā)生穿孔，穿孔部位多在闌尾根部和近端。穿

8、孔后如感染繼續(xù)擴散，則可引起急性彌漫性腹膜炎。,根據(jù)急性闌尾炎發(fā)病過程的病理解剖學變化，可分為四種病理類型。,病 理 分 型,闌尾周圍膿腫 急性闌尾炎化膿壞疽時，大網(wǎng)膜可移至右下腹部，將闌尾包裹并形成粘連，出現(xiàn)炎性腫塊或形成闌尾周圍膿腫。,根據(jù)急性闌尾炎發(fā)病過程的病理解剖學變化，可分為四種病理類型。,病 理 分 型,炎癥消退 可不留解剖學上的改變，大部分轉(zhuǎn)為慢性闌尾炎，易復發(fā)。炎癥局限化 被大網(wǎng)膜包裹，如膿液較

9、多即形成闌尾周圍膿腫，膿液不多可漸被吸收。炎癥擴散 可發(fā)展為彌漫性腹膜炎，甚至引起化膿性門靜脈炎、感染性休克等。,急性闌尾炎的轉(zhuǎn)歸有以下幾種：,臨 床 表 現(xiàn),腹 痛 轉(zhuǎn)移性右下腹痛是急性闌尾炎疼痛的特點。 大多數(shù)病人發(fā)病時有上腹部或臍周疼痛，開始不甚嚴重，位置不固定，呈陣發(fā)性，這是闌尾阻塞后，管腔擴張和管壁肌收縮引起的內(nèi)臟神經(jīng)反射性疼痛。數(shù)小時或十幾小時（一般6~8小時）后轉(zhuǎn)移并固定在右下腹

10、，疼痛呈持續(xù)性。這是由于炎癥侵入漿膜、壁層腹膜受到刺激引起的體神經(jīng)定位疼痛。,主要癥狀,臨 床 表 現(xiàn),腹 痛 約70%?80%急性闌尾炎具有這種典型的轉(zhuǎn)移性腹痛的特點，但也有一部分病例發(fā)病開始即出現(xiàn)右下腹痛。 不同位置的闌尾炎，腹痛部位有區(qū)別。 腹痛的性質(zhì)和程度因病理類型不同而有差異。化膿性：陣發(fā)劇痛脹痛；壞疽性：持續(xù)劇烈疼痛；穿孔：暫時減輕出現(xiàn)腹膜炎后加重。盆位，后位，肝下位置不同 疼

11、痛部位不同。,主要癥狀,臨 床 表 現(xiàn),胃腸道癥狀 發(fā)病早期多伴有輕度惡心、嘔吐，小兒可伴有腹瀉。盆腔積膿時，因炎癥刺激直腸而引起里急后重感。彌漫性腹膜炎時可并發(fā)腸麻痹而出現(xiàn)腹脹。全身反應 初期一般不明顯，有時可伴有頭痛、乏力等。如出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，應警惕闌尾已積膿。若寒戰(zhàn)、高熱并伴有黃疸時，可能已并發(fā)門靜脈炎。,主要癥狀,臨 床 表 現(xiàn),腹部體征 右下腹（特別是闌尾點）固定壓痛是急性闌尾炎的

12、重要體征。尤其當上腹部或臍周疼痛尚未轉(zhuǎn)移至右下腹前，壓痛已固定在右下腹，更具有重要的診斷意義。 闌尾點又稱麥氏（McBurney)點，為右髂前上棘與臍連線中、外三分之一交界處。壓痛點可隨闌尾位置的改變而變化，但始終固定在闌尾基底處。,主要體征,臨 床 表 現(xiàn),腹部體征 出現(xiàn)反跳痛和肌緊張等腹膜刺激征，說明炎癥已擴展到壁層腹膜，其程度輕重、范圍大小，是區(qū)別各類型闌尾炎的重要依據(jù)。 如發(fā)現(xiàn)右下腹飽滿，可捫及壓痛性包

13、塊，應考慮闌尾周圍膿腫的可能。,主要體征,臨 床 表 現(xiàn),結(jié)腸充氣試驗（Rovsing試驗） 用一手壓住左下腹部降結(jié)腸區(qū)，再用另手反復壓迫近側(cè)結(jié)腸部，結(jié)腸內(nèi)積氣即可傳至盲腸和闌尾部位，引起右下腹痛者為陽性。腰大肌試驗 左側(cè)臥位后將右下肢向后過伸，引起右下腹痛者為陽性，說明闌尾位置較深或在盲腸后位靠近腰大肌處。,特殊體征,臨 床 表 現(xiàn),閉孔內(nèi)肌試驗 仰臥位，將右髖和右膝均屈曲90。，并將右股向內(nèi)旋轉(zhuǎn)，如引起右下腹痛者為陽性

14、，提示闌尾位置較低，靠近閉孔內(nèi)肌。直腸指診 當闌尾位于盆腔或炎癥已波及盆腔時，直腸指診有直腸右前方觸痛。如發(fā)生盆腔膿腫時，可觸及痛性腫塊。,特殊體征,臨 床 表 現(xiàn),腹膜炎與腹腔膿腫 內(nèi)、外瘺形成門靜脈炎,急性闌尾炎的并發(fā)癥,診 斷,如果闌尾在正常解剖位置上，依靠轉(zhuǎn)移性右下腹痛和右下腹固定壓痛的特點，即可確認。診斷時應明確右下腹痛呈轉(zhuǎn)移性，而不是腹內(nèi)其他部位病灶所致腹痛向右下腹的擴散。應注意轉(zhuǎn)移性腹痛需要一定時間而不是立

15、即轉(zhuǎn)移到右下腹部。,診 斷,白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例增高，如炎癥已波及腹腔時，白細胞數(shù)常升至10×159/L以上。 尿檢查一般無陽性發(fā)現(xiàn)。,實驗室檢查,診 斷,腹部平片B超 CT特殊檢查在診斷中不是必須的，當診斷不明時可選擇應用。,影像學檢查,診 斷,必要時診斷性腹腔穿刺對診斷也有一定幫助。有條件時，腹腔鏡也可用于診斷急性闌尾炎并同時做闌尾切除術(shù)。,診 斷,單純性闌尾炎 右下腹有局限性固定壓痛，可伴有輕度反跳痛

16、，肌緊張不明顯，體溫和白細胞計數(shù)正?；蛏栽龈??；撔躁@尾炎 出現(xiàn)局限性腹膜炎，右下腹壓痛、反跳痛和肌緊張均顯著，體溫和白細胞計數(shù)均增高，體溫多在38℃上下，白細胞計數(shù)在15×109/L左右。壞疽穿孔性闌尾炎 腹痛程度加劇，壓痛范圍廣泛，反跳痛和肌緊張更加顯著，或出現(xiàn)彌漫性腹膜炎，兩下腹或全腹出現(xiàn)腹膜刺激征。體溫和白細胞計數(shù)升高更明顯，體溫可達39℃，白細胞計數(shù)在10-20×109/L左右，并伴有全身中毒

17、癥狀。闌尾周圍膿腫 有較長時間闌尾炎病史（如2～3d以上），右下腹可觸及有壓痛性腫塊。體溫多呈弛張熱，白細胞計數(shù)亦增高。B型超聲檢查可顯示右下腹包塊，內(nèi)有液性暗區(qū)。,根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查大致可判斷出急性闌尾炎的病理類型：,鑒 別 診 斷,胃十二指腸潰瘍穿孔 穿孔溢液可沿升結(jié)腸旁溝流至右下腹部，很似急性闌尾炎的疼痛。病人既往有消化性潰瘍病史，檢查時除右下腹壓痛外，上腹仍具疼痛和壓痛，腹壁板狀強直和腸鳴音消失等腹

18、膜刺激癥狀較明顯。如診斷困難，可行診斷性腹腔穿刺，加以鑒別。,鑒 別 診 斷,婦產(chǎn)科疾病 在育齡婦女中應特別注意。 宮外孕破裂常有急性失血癥狀和腹腔內(nèi)出血的體征，并有停經(jīng)史；檢查時有宮頸舉痛、附件腫塊，陰道后穹窿穿刺有血等。 卵巢濾泡或黃體囊腫破裂的臨床表現(xiàn)與宮外孕相似，但病情較輕。 卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)有明顯腹痛和腹部腫塊。 急性輸卵管炎和急性盆腔炎，常有膿性白帶和

19、盆腔的對稱性壓痛，陰道后穹窿穿刺可獲膿液，涂片檢查可見革蘭氏陰性雙球菌。,鑒 別 診 斷,右側(cè)輸尿管結(jié)石 腹痛多在右下腹，突發(fā)呈陣發(fā)性絞痛，并向會陰部、外生殖器放射。尿中查到多量紅細胞。X線攝片在輸尿管走行部位呈現(xiàn)結(jié)石影。急性腸系膜淋巴結(jié)炎 兒童急性闌尾炎常需與之鑒別，病兒多有上呼吸道感染史，腹部壓痛部位偏內(nèi)側(cè)，范圍不太固定，并可隨體位變更。,鑒 別 診 斷,其 他 右側(cè)肺炎

20、、胸膜炎 急性胃腸炎 膽道系統(tǒng)感染性疾病 回盲部腫瘤、結(jié)核和慢性炎性腸病，美克耳（Meckel）憩室炎等,治 療,適應癥 單純性闌尾炎、闌尾周圍膿腫或炎性包塊、伴其他嚴重器質(zhì)性疾病有手術(shù)禁忌證者。 方法 抗生素應用、補液治療、以及中藥治療等。,非手術(shù)治療,治 療,適應癥 絕大多數(shù)急性闌尾炎一旦確診，應早期行闌尾切除術(shù)。 降低手術(shù)難度及風險，減少

21、術(shù)后并發(fā)癥。手術(shù)方法 一般行闌尾切除術(shù)，對于化膿性、壞疽穿孔性闌尾炎根據(jù)情況放置橡皮管引流；對于闌尾周圍膿腫無局限趨向者應切開引流，根據(jù)術(shù)中具體情況決定是否切除闌尾。,手術(shù)治療,治 療,麻醉切口選擇尋找闌尾處理闌尾系膜處理闌尾根部 切口處理和引流,闌尾切除術(shù),切 口,鉗夾系膜提出闌尾,切斷闌尾系膜,結(jié)扎闌尾根部,埋沒闌尾殘端,埋沒闌尾殘端,闌尾切除術(shù)后并發(fā)癥,切口感染（常見）腹膜炎、腹腔膿腫出血