血液透析護(hù)士帶教重點(diǎn)

1、帶教目標(biāo) 12周內(nèi)掌握血液凈化?？谱o(hù)理理論、操作 和文件書寫,帶教計(jì)劃 1- 4周：血液透析相關(guān)理論、操作、文件書寫 5- 8周：特殊血液凈化技術(shù)的相關(guān)理論 9-12周：特殊血液凈化技術(shù)的操作 鞏固、考核,帶教綱要,帶教內(nèi)容,第一周,1.規(guī)章制度、各班職責(zé)2.環(huán)境介紹、物品放置（SOP區(qū)域劃分）3.血

2、液透析指征、禁忌證 3.1 尿毒綜合征 3.2 透析指征 3.3 透析禁忌證,帶教內(nèi)容,第一周,4.血液透析基本原理：彌散、對(duì)流、吸附 4.1 彌散、透析率、清除率 4.2 對(duì)流、超濾、超濾系數(shù)、篩選系數(shù)、 跨膜壓 4.3 吸附 4.4 示意圖：血液透析流程圖、半透膜、 彌散、超濾、滲透、反滲透,帶教內(nèi)容,,,,,,,,血泵,抗凝,輸回病人血液,流出病人血液,透析器,清

3、潔透析液,廢透析液,第一周,帶教內(nèi)容,4.4.1 血液透析流程圖,,,,,,,細(xì)菌,中分子物質(zhì)，如b2-微球蛋白,水分子可自由通透,紅細(xì)胞,白蛋白，常作為 大分子蛋白質(zhì)的代表,電解質(zhì),類似于一個(gè)精細(xì)的篩子，只有分子半徑小于篩孔的物質(zhì)可通過它。,帶教內(nèi)容,第一周,4.4.2 半透膜,,開始階段:不同的物質(zhì)濃度,結(jié)束階段:相同的物質(zhì)濃度,彌散是溶液中所有分子隨機(jī)運(yùn)動(dòng)的結(jié)果。,,時(shí)間,第一周,帶教內(nèi)容,4.4.3 彌散,4.4.4

4、 超濾,在溶質(zhì)能夠通過半透膜的前提下，在膜的一側(cè)施以壓力可導(dǎo)致溶質(zhì)和水分一起濾過該半透膜。,,時(shí)間壓力,,,,第一周,帶教內(nèi)容,4.4.5 滲 透,,時(shí)間,滲透和彌散的不同之處在于，其溶質(zhì)不能通過半透膜，而水分仍舊可以通透，最終導(dǎo)致兩側(cè)濃度趨于平衡。,第一周,帶教內(nèi)容,4.4.6 反 滲 透,,時(shí)間壓力,,,和超濾相類似，反滲透時(shí)也在膜的一側(cè)加以壓力。反滲透技術(shù)常用于血液透析時(shí)凈水的制作，后者用于配制透析液。,第一周,帶教內(nèi)容

5、,第一周,5.血管通路 按方法分： 中心靜脈置管：頸內(nèi)V、鎖骨下V、股V 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺：前臂、上臂 人造血管:PTFE 按時(shí)間分： 臨時(shí)：中心靜脈置管 長期：內(nèi)瘺、人造血管、長期置管,帶教內(nèi)容,第一周,5.1 留置導(dǎo)管 適應(yīng)癥、導(dǎo)管類型、留置方法 并發(fā)癥及處理（包括溶栓） 知識(shí)宣教、拔管護(hù)理5.2 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺 術(shù)前評(píng)估、選擇次序、吻合術(shù)式 術(shù)后鍛煉、并發(fā)癥、后

6、期評(píng)價(jià)、知識(shí)宣教,帶教內(nèi)容,第一周,6.透析抗凝 6.1 理想抗凝目標(biāo) 6.2 體外循環(huán)促進(jìn)凝血因素 6.3 體外循環(huán)監(jiān)測(cè)： 體外循環(huán)凝血征象、凝血部位的判斷 凝血程度的分類、凝血時(shí)間的測(cè)定,帶教內(nèi)容,第一周,6.4 抗凝技術(shù) 6.4.1 全身肝素化抗凝： 目標(biāo)凝血時(shí)間、不良反應(yīng)、并發(fā)癥 兩種基本技術(shù)：首劑+持續(xù)輸注給藥 首劑+間歇重復(fù)給藥

7、 操作過程中引起凝血的因素,帶教內(nèi)容,第一周,6.4.2 有出血風(fēng)險(xiǎn)血透患者的抗凝： 小劑量肝素抗凝法 局部肝素化（魚精蛋白中和、不良反應(yīng)） 無抗凝劑透析（適應(yīng)證、方法） 低分子肝素（優(yōu)點(diǎn)、方法） 局部枸櫞酸鈉抗凝 （機(jī)理、優(yōu)點(diǎn)、方法、不良反應(yīng)）,帶教內(nèi)容,第一周,7.血液透析機(jī)： 透析液供給系統(tǒng) 血循環(huán)控制系統(tǒng) 超濾控制系統(tǒng) 其他功能 常見報(bào)警,帶教內(nèi)容,第一周,7.1 透析液供給系統(tǒng)

8、 供給方式： 中心供液（供稀釋液、供濃縮液） 單機(jī)供液：反滲水預(yù)處理 透析液配比、監(jiān)測(cè),帶教內(nèi)容,第一周,7.1.1 透析液監(jiān)測(cè)： 電導(dǎo)度、溫度、pH值 旁路閥、漏血報(bào)警檢測(cè)器7.1.2 透析液成分及濃度 配制方法、質(zhì)量控制,帶教內(nèi)容,第一周,7.2 血循環(huán)控制系統(tǒng) 體外循環(huán)的組成： 動(dòng)脈血路（血泵、肝素泵、A壺、A壓監(jiān)測(cè)） 透析器

9、 靜脈血路（V壺、V壓監(jiān)測(cè)、空氣探測(cè)、V夾）,帶教內(nèi)容,第一周,7.3 超濾控制系統(tǒng) 超濾方式： 定壓超濾 定容超濾 程序化超濾,帶教內(nèi)容,第一周,7.4 其他功能： 病人監(jiān)測(cè)、可調(diào)鈉透析、HDF、自動(dòng)消毒等 7.4.1 消毒、清洗程序 7.4.2 版面按鍵及屏幕顯示內(nèi)容,帶教內(nèi)容,第一周,7.5 常見報(bào)警： 電導(dǎo)度報(bào)警、透析液溫度及流量報(bào)警 TMP報(bào)警

10、靜脈壓高報(bào)警、靜脈壓低報(bào)警 動(dòng)脈壓低報(bào)警 空氣報(bào)警 漏血報(bào)警,帶教內(nèi)容,第一周,8.水處理系統(tǒng) 每周2-3次透析，血液與300-400L透析液接觸 0.5L/min * 60min * 4h * 3次=360L 透析用水標(biāo)準(zhǔn) 水污染物對(duì)人體的毒性作用,帶教內(nèi)容,第一周,8.1 水處理的步驟和作用 砂濾：去除雜質(zhì)、膠體物質(zhì)等 軟化：置換鈣、鎂離子等，降低水的硬度 活性炭吸附：吸附游離氯和氯

11、胺 紗芯濾過：去除細(xì)菌或活性炭顆粒 反滲機(jī)：去除細(xì)菌、內(nèi)毒素、離子等，產(chǎn) 生純水,帶教內(nèi)容,第一周,8.2 前處理控制器、反滲機(jī)、臭氧消毒器的操 作方法、消毒清洗程序，輸送管道的分布8.3 日常維護(hù)與監(jiān)測(cè) 每日檢查 定期監(jiān)測(cè) 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 定期更換,帶教內(nèi)容,第一周,9.操作、書寫要求 9.1 透析器、血路管的安裝、預(yù)沖 9.2 透析機(jī)版面基本操作

12、 9.3 臺(tái)冊(cè)登記 護(hù)理記錄單、透析記錄單的書寫,帶教內(nèi)容,第二周,1.即刻并發(fā)癥的表現(xiàn)、應(yīng)急處理、防治： 高血壓、低血壓、肌肉痛性痙攣、發(fā)熱、 頭痛、惡心與嘔吐、胸背痛、瘙癢、失衡綜合征、透析器首用綜合征、心律失常、溶血、 出血（消化道、顱內(nèi)、心包填塞等）、 透析相關(guān)性低氧血癥、心肌梗塞等,帶教內(nèi)容,第二周,2. 遠(yuǎn)期并發(fā)癥 心理問題、營養(yǎng)不良、 腎性骨病、繼發(fā)性甲旁亢、 水電解質(zhì)酸堿代謝失衡、

13、 微量元素代謝障礙、免疫缺陷和感染、 心血管、呼吸、消化等各系統(tǒng)并發(fā)癥 透析相關(guān)性淀粉樣變等,帶教內(nèi)容,第二周,3.知識(shí)宣教 3.1 血液透析治療須知 3.2 血液透析注意事項(xiàng) 3.3 血管通路維護(hù)要點(diǎn) 3.4 維持性血液透析患者的飲食指導(dǎo) 3.5 維持性血液透析患者的用藥指導(dǎo),帶教內(nèi)容,第二周,4.各種故障、報(bào)警的原因及處理方法 電導(dǎo)度報(bào)警、透析液溫度及流量報(bào)警、 TMP報(bào)警、靜脈壓高報(bào)警、靜脈

14、壓低報(bào)警、 動(dòng)脈壓低報(bào)警、空氣報(bào)警、漏血報(bào)警、 體外循環(huán)凝血的處理、 停電時(shí)處理、停水時(shí)處理,帶教內(nèi)容,第二周,5.院內(nèi)感染控制：院感管理、院感監(jiān)測(cè) 5.1 院感管理要求： 《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程2010版》 《太倉市中醫(yī)醫(yī)院感染控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》 5.2 院感監(jiān)測(cè)：,帶教內(nèi)容,第二周,5.2.1 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)：1次/3月 空氣培養(yǎng)70uw/c㎡5.2.3 透析用水、透析液 微生物

15、：1次/月，< 200 cfu/ml 內(nèi)毒素：1次/3月，< 2 EU/ml 軟水硬度、游離氯：1次/周 化學(xué)污染物：1次/年，參照AAMI標(biāo)準(zhǔn),帶教內(nèi)容,第二周,5.2.4 血傳播疾病相關(guān)標(biāo)志物監(jiān)測(cè) 內(nèi)容：乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒 工作人員：1次/年 患者：首次透析前 維持性HD患者:1次/6月5.2.5 水處理系統(tǒng)監(jiān)測(cè),帶教內(nèi)容,第二周,6.血液透析治療流程 首次

16、透析：知情同意、病情評(píng)估、用物準(zhǔn)備 誘導(dǎo)透析、知識(shí)宣教、血液檢查 透析評(píng)價(jià) 常規(guī)透析：評(píng)估、治療、宣教、評(píng)價(jià),帶教內(nèi)容,第二周,7.操作要求 7.1 掌握透析器、血路管的安裝、預(yù)沖 7.2 掌握血液透析機(jī)的消毒清洗程序 7.3 初步處理機(jī)器報(bào)警及急性并發(fā)癥 7.4 熟悉血管通路、抗凝劑的應(yīng)用 7.5 熟悉上、下機(jī)流程及常規(guī)操作流程 7.6 了解知識(shí)宣教的內(nèi)容,帶

17、教內(nèi)容,第三周,1.HF、HDF的原理2.HDF的裝置3.HDF的適應(yīng)證、并發(fā)癥4.HDF的操作方法,帶教內(nèi)容,第三周,5.鞏固重點(diǎn)： 5.1 水處理系統(tǒng)的操作方法、消毒程序、日 常維護(hù)與監(jiān)測(cè) 5.2 血液透析機(jī)版面按鍵、屏幕顯示內(nèi)容、 報(bào)警原因及處理方法 5.3 各項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案,帶教內(nèi)容,第三周,6.操作要求 6.1 基本能處理常見的故障報(bào)警 6.2 掌握血管通路的選擇與護(hù)理

18、 6.3 掌握下機(jī)流程，熟悉其他操作流程 6.4 熟悉即刻并發(fā)癥的處理與預(yù)防,帶教內(nèi)容,第四周,1.鞏固重點(diǎn)： 1.1 HDF的操作方法 1.2 各種故障報(bào)警的原因、處理方法 1.3 熟悉知識(shí)宣教的內(nèi)容 1.4 院感監(jiān)測(cè)的內(nèi)容、方法、指標(biāo),帶教內(nèi)容,第四周,2.操作要求 2.1 掌握上、下機(jī)流程及其他操作流程 2.2 掌握即刻并發(fā)癥的處理與預(yù)防 2.3 熟練處理各種故障報(bào)警 2.4 掌握知識(shí)宣教內(nèi)容、

19、方法,帶教內(nèi)容,第五-八周,1.血液灌流的原理2.血液灌流的設(shè)備3.血液灌流技術(shù)與臨床應(yīng)用4.HP、HDP的操作方法5.血液透析遠(yuǎn)期并發(fā)癥的護(hù)理,帶教內(nèi)容,第五-八周,6.操作要求 6.1 鞏固血液透析的操作 6.2 獨(dú)立處理各種故障、報(bào)警 6.3 熟悉HDF的操作 6.4 了解HP、HDP的操作,帶教內(nèi)容,第九-十二周,1.鞏固2.考核3.操作要求 3.1 掌握HDF的操作 3.2 掌握HP、HDP