脾胃病治肝法述要省中繼教班講稿last

1、2011-12-18,脾胃病治肝法述要,沈洪南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院,肝與脾的生理關系,,,肝,,脾,,,屬木,疏泄條達,,屬土,,運化升清,,在五臟中，肝與脾胃的關系最為密切兩者相輔相成，維持正常的生理功能,土賴木疏,木賴土榮,,1.肝木的疏泄功能失調，極易橫逆克犯脾土，導致脾胃功能的失常2.脾土的壅滯和氣機的升降失調，也易影響肝木的疏泄功能 3.治未病 ：“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”,,木土 相克,肝與脾的

2、病理關系,古文獻治肝方法,,,《內經(jīng)》 《素問·臟氣法時論》云：“肝苦急，急食甘以緩之……肝欲散，急食辛以散之，用辛補之，酸瀉之?！?,,清代著名醫(yī)家王旭高在《西溪書屋夜話錄》中提出了治肝三十法分為肝氣證治、肝風證治、肝火證治和肝寒肝虛等證治,3.肝病最雜，復法參用，隨證化裁,2.土病以致木乘，從脾胃論治肝木,1.肝為起病之源，從肝論治脾胃,脾胃病治肝方法體會,“肝為起病之源，胃為傳病之所”,一、肝為起病之源，從肝論治脾

3、胃,一、肝為起病之源，從肝論治脾胃,體現(xiàn)了治肝辛散、酸瀉和甘緩的用藥特色,1.疏肝理氣法,臨床應用，可分藥之輕重和癥之輕重選擇應用花類藥物，多屬理氣藥之輕者，如綠梅花、玫瑰花、白殘花、月季花、佛手花等，適用于女性氣滯證和陰虛夾有氣滯者蘇梗、橘葉、陳皮、佛手、香櫞、柴胡等氣藥中平者，用于氣滯之輕者青皮、木香、烏藥、香附、檳榔等氣藥中重者，適用于氣滯之重者,1.疏肝理氣法,王旭高云：“肝氣乘胃（即肝木乘土），脘痛嘔酸，二陳加左金丸，

4、或白蔻、金鈴子。即泄肝和胃之法也?！?2.泄肝和胃法,,,,,,,,,,,,,加白芍 戊己丸,加烏賊骨、白及、瓦楞子、牡蠣和浙貝母等以制酸和胃,可加薄公英、半枝蓮、焦山梔等,疼痛者,嘔酸、泛酸者,燒心明顯者,左金丸,2.泄肝和胃法,金鈴子散,,,,用于肝熱胃痛 其中川楝子性苦泄，易傷肝敗胃，用藥劑量不宜過大 服用不要過長，其與酸味藥同用以達酸苦涌泄的作用,《西溪書屋夜話錄》又另有一法：“一法曰：泄肝。如肝氣上沖于心，熱厥心痛，

5、宜泄肝。金鈴、延胡、吳萸、川連。兼寒，去川連，加椒、桂；寒熱俱有，仍入川連，或再加白芍。蓋苦、辛、酸三者，為泄肝之法也?！?上述是對本法運用的進一步的闡說,2.泄肝和胃法,驗案1：《臨證指南醫(yī)案·木乘土》：某，脈左弦，少寐，氣從左升。泄肝和胃。生左牡蠣（五錢） 川楝子肉（一錢） 化州橘紅（一錢半） 茯苓（三錢） 澤瀉（一錢）驗案2：《臨證指南醫(yī)案·木乘土》：唐 痞逆惡心。是肝氣犯胃。食入臥著。痛而且脹。夜寐

6、不安。亦是胃中不和。貴乎平肝養(yǎng)胃致其復。若見有形沖逆之狀。攻伐兢進。有痞滿成脹之患。川連 神曲 吳萸 川楝子 楂肉 郁金,2.泄肝和胃法,,適應癥,適用于肝火犯胃證,癥狀,代表方藥,,胃脘疼痛，急躁易怒，脅肋脹痛，口喝喜飲，大便干結舌質紅，苔薄黃，脈弦數(shù),,丹梔逍遙散,,,,3.清肝和中法,丹梔逍遙散,輕癥 桑葉、丹皮一清少陽氣分之熱，一清少陽血分之熱，為葉天士善用的藥對熱象重，見頭痛目赤口苦且體實者 龍膽草、

7、夏枯草、黃芩加強清泄肝火之力,,,,丹皮、山梔為基礎藥對,3.清肝和中法,,《西溪書屋夜話錄》分為二法：“一法曰：清肝。如犀角、丹皮、黑梔、黃芩、竹葉、連翹、夏枯草?！薄耙环ㄔ唬簽a肝。如龍膽瀉肝湯、瀉青丸（當歸、龍膽草、大黃、山梔、川芎、羌活、防風）、當歸龍薈丸（當歸、龍膽草、蘆薈、黃連、黃柏、大黃、山梔、青黛、木香、麝香）之類?！?3.清肝和中法,驗案： 《臨證指南醫(yī)案·木乘土》：鮑，情懷不適，陽氣郁勃于中，變化內風

8、，掀旋轉動。心悸流涎，麻木悉歸左肢。蓋肝為起病之源。胃為傳病之所。飲酒中虛，便易溏滑。議兩和肝胃。桑葉 炒丹皮 天麻 金斛 川貝 地骨皮,3.清肝和中法,肝胃郁熱證,,方用化肝煎藥用丹皮、山梔、 貝母、陳皮、 青皮、白芍、 澤瀉等,胃脘灼熱疼痛為主癥,,,澤瀉可引熱下行貝母有清肝作用，肝胃郁熱時常用，既能清熱散結，又有制酸解痙止痛的作用,4.化肝清胃法,驗案1：某氏，胃痛引脅（肝郁化火犯胃

9、）。川楝子 柴胡 黑山梔 鉤藤 半夏 橘紅驗案2：張，壯年面色痿黃，脈濡小無力，胃脘常痛，情志不適即發(fā)，或飲暖酒暫解。食物不易消化。脾胃之土受克，卻因肝木來乘。怡情放懷，可愈此?。ㄓ魝⑽戈柼摚?。人參 廣皮 半夏 茯苓 苡仁 桑葉 丹皮 桔梗 山梔（姜汁炒） 水泛丸。,4.化肝清胃法,,,,,,,,,,肝胃不和證，肝木失于調達而有亢盛之勢者,方如《醫(yī)醇滕義》之抑木和中湯（白蒺藜、郁金、青皮、陳皮、茅術、厚樸、當歸、茯苓、白術、木香

10、、砂仁、佛手和白檀香） ）白蒺藜、鉤藤平肝解痙作用要強于代赭石、石決明等,臨床上消化道痙攣性疾病可考慮配合應用此類藥物如賁門失馳緩綜合癥,適應癥,代表方藥,臨床應用,5.平肝和中法,《西溪書屋夜話錄》云：“一法曰：平肝。金鈴、蒺藜、鉤鉤、橘葉。”,驗案：《臨證指南醫(yī)案·木乘土》：秦，面長身瘦，稟乎木火之形，氣阻脘中，食少礙痛。胃口為逆，乃氣火獨熾之象。忌用燥熱劫津，治以平肝和胃。降香 郁金 山梔 橘紅 枇杷葉 蘇子 川

11、貝母 姜皮,5.平肝和中法,驗案：《醫(yī)醇賸義》：無錫顧左，患中脘不舒，飲食減少。予診其脈，左關甚弦，，右部略沉細。此不過肝氣太強，脾胃受制耳！予為制抑木和中湯，三劑而愈。,5.平肝和中法,適應癥,,,用藥,用藥,6.鎮(zhèn)肝降逆法,《西溪書屋夜話錄》云：“一法曰：鎮(zhèn)肝。如牡蠣、石決明、龍骨、龍齒、金箔、青鉛、代赭石、磁石之類。”,《傷寒論》所云：“傷寒發(fā)汗，若吐，若下，解后，心下痞硬，噫氣不除者，旋復代赭湯主之。旋復花三兩，人參二兩

12、，生姜五兩，代赭石一兩，甘草三兩（炙），半夏半升（洗），大棗十二枚（擘）”,,,驗案：《孔伯華醫(yī)集》：吳男，四月初四日。肝脾不和，兼有濕困，脘次痞痛，舌苔白膩，脈象弦滑而數(shù)，左關獨盛，治宜抑肝宣化。石決明八錢　川郁金三錢　　杏仁泥三錢　　旋復花錢五分　　代赭石二錢　　臺烏藥三錢　陳皮一錢　　生枳實二錢　　炒六曲三錢　　郁李仁三錢　　橘核四錢　　滑石塊四全　　蘇子霜錢五分　　烏梅一個（去核）,6.鎮(zhèn)肝降逆法,,,如見面白無華，爪甲不

13、榮，視力減退或肢體麻木，關節(jié)拘急不舒等肝木不榮癥狀時，加用白芍、當歸、枸杞子等。酸甘合用是其常用的配伍方法，“芍藥酸寒，能泄土中木乘，又能和陰止痛”，為常用藥物。,7.柔肝緩中法,多配合其它治法同用,《西溪書屋夜話錄》云：“一法曰：柔肝。如肝氣脹甚，疏之更甚者，當柔肝。當歸、杞子、柏子仁、牛膝。兼熱，加天冬、生地；兼寒，加蓯蓉、肉桂?！?。,驗案：《臨證指南醫(yī)案·木乘土》：動怒。脘下痛，不飲食，是肝厥犯脾胃。病外生枝，最非

14、善調之理，理氣皆破泄難用。議進制肝木益胃土一法。人參（一錢） 炒焦白芍（一錢半） 真枷南香（汁沖五小匙） 炒焦烏梅（三分酸泄肝陽） 茯苓（五錢切小塊甘淡益胃） 化橘紅（五分宣通緩痛）,7.柔肝緩中法,,,,適應癥,肝血不足證,,胃脘隱痛，皮膚毛發(fā)枯槁，女性患者可表現(xiàn)為月經(jīng)量少，舌淡，脈弦細,,方用逍遙散、養(yǎng)肝湯（四物湯加枸杞、木瓜）加減,8.養(yǎng)肝暢中法,《西溪書屋夜話錄》云：“一法曰：養(yǎng)肝。如肝風走于四肢，經(jīng)絡牽掣或麻木者，宜養(yǎng)血熄

15、風。生地、當歸、杞子、牛膝、天麻、制首烏、三角胡麻。即養(yǎng)肝也。”,,肝脾胃陰虛,,胃脘隱痛伴見脅肋灼痛，五心煩熱，口咽干燥，可伴見頭暈耳鳴、兩目干澀舌紅少津，脈弦細數(shù),,一貫煎用藥如沙參、枸杞子、麥冬、當歸等.,適應癥,代表方藥,癥狀,9.滋肝養(yǎng)胃法,驗案1：《臨證指南醫(yī)案》：“夫胃為陽明之土，非陰柔不肯協(xié)和，與脾土有別故也。生牡蠣 阿膠 細生地 小麥 炒麻仁 炒麥冬 炙草?！彬灠?：《臨證指南醫(yī)案·木乘土》：“因

16、情志郁勃拂逆，氣攻乘絡，內風旋動，襲陽明致嘔逆不能進食（肝風犯胃液虛）。九孔石決明 清阿膠 生地 枸杞子 茯苓 桑寄生 川石斛,9.滋肝養(yǎng)胃法,,厥陰病，寒熱錯雜證,,頑固性胃痛、燒心、嘈雜、久痢,,代表方方為烏梅丸用藥以酸味藥為主，如木瓜、烏梅,適應癥,代表方藥,癥狀,10.斂肝安中法,《西溪書屋夜話錄》云：“一法曰：斂肝。如烏梅、白芍、木瓜”,10.斂肝安中法,驗案：朱氏，瞋怒動肝，氣逆惡心，胸脅閃動，氣下墜欲便。是中下二焦損傷

17、不復，約束之司失職。擬進培土泄木法。亦暫時之計。烏梅 干姜 川連 川椒 人參 茯苓 川楝 生白芍,,痛瀉要方。常用藥有炒白術、炒白芍、陳皮、防風等。伴有腸鳴者，加用酸瀉藥和祛風藥，前者如烏梅、木瓜，后者如蟬衣、僵蠶等,11.抑肝扶脾法,《醫(yī)方考》云：“瀉責之脾，痛責之肝；肝責之實，脾責之虛。脾虛肝實，故令痛瀉?！瓊掣雇矗脼a便減，今瀉而痛不止，故責之土敗木賊?！贝矸饺缤礊a要方。常用藥有炒白術（健脾）、炒白芍（瀉肝）、陳

18、皮（醒脾）、防風（散肝）等。,驗案：《臨證指南醫(yī)案·脾胃》：席，大便未結，腹中猶痛，食入有欲便之意。胃陽未復，肝木因時令尚橫。用泄木安土法。人參 木瓜 厚樸 茯苓 益智仁 青皮,11.抑肝扶脾法,12.溫肝散寒法,《西溪書屋夜話錄》云“一法曰：溫肝。如肝有寒，嘔酸上氣，宜溫肝。肉桂、吳萸、蜀椒。如兼中虛胃寒，加人參、干姜，即大建中法也”,驗案：《臨證指南醫(yī)案》： 吳，食倉痛發(fā)，嘔水涎沫，六年久病入絡，述大便忽閉忽溏，患

19、處漉漉有聲。議通胃陽，兼制木侮。淡吳萸 良姜 半夏 延胡 炮川烏 茯苓 蒲黃某，舌白惡心，液沫泛溢。病在肝胃，當通陽泄?jié)?。吳萸（七分）干姜（一錢）姜汁（三分）茯苓（三錢）南棗（一枚）顧，脈弦，胃脘痹痛，子后清水泛溢，由少腹涌起。顯是肝厥胃痛之癥。吳萸（五分） 川楝子（一錢） 延胡（一錢） 茯苓（三錢） 桂枝木（五分） 高良姜（一錢）,12.溫肝散寒法,驗案：《臨證指南醫(yī)案》： 董氏，產(chǎn)后三年，經(jīng)水不轉，胃痛，得食必嘔，汗出形

20、寒，腰左動氣閃爍，大便七八日始通。脈細弦，右澀。舌白稍渴，脘中響動，下行痛緩。病屬厥陰順乘陽明，胃土久傷，肝木愈橫，法當辛酸兩和厥陰體用。仍參通補陽明之陽，俾濁少上僭，痛有緩期。人參（同煎一錢） 開口吳萸（滾水泡洗十次一錢） 生白芍（三錢） 良姜（七分）熟半夏（醋炒焦二錢） 云茯苓（切塊三錢）,12.溫肝散寒法,,,代表方如半夏厚樸湯、解郁合歡湯、越鞠丸解郁合歡湯為《醫(yī)醇賸義》治郁火方：“所欲不遂，郁極生火，心煩意亂，身熱而躁。解郁

21、合歡湯主之?！狈接珊蠚g花、郁金、沉香、當歸、白芍、丹參、柏子仁、山梔、柴胡、薄荷、茯神、紅棗、橘餅組成。,,消化道疾病伴有抑郁癥狀者,13.調肝解郁法,14.疏肝通絡,,,如用旋復花（梗）、澤蘭等，還可用路路通、橘絡等理氣通絡之品肝陰不足，失于潤養(yǎng)而絡痹者，則可加枸杞子、石斛、芍藥、郁李仁等柔肝和絡絡阻較甚而久者，可用蟲類剔絡之藥，如地鱉蟲、炮山甲等絡瘀成結，如乳房有包塊者，加通絡散結之品，橘核、象貝母、夏枯草、柴胡等肝內膽管結

22、石，加通絡化石之藥，王不留行、皂角刺、海金砂、莪術等肝硬化、脾大者，加軟堅化瘀之方，如鱉甲煎丸、大黃庶蟲丸等,絡病,,,,,源于《內經(jīng)》,治法出于張仲景,臨床廣泛應用實彰于葉天士,肝絡瘀著的用藥較其他絡病則具有自身的特色,,以活血化瘀藥為主是治療絡病的共同原則,《金匱要略》治肝著病的旋復花湯為基本處方,二、土病以致木乘，從脾胃論治肝木,《臨證指南醫(yī)案·脾胃》：“制木必先安土。”,,,,,,,適應癥,中土壅滯致肝木不疏者,證見

23、胃脘痞脹，食入不化伴見心煩躁擾，脅肋苦滿等肝木不疏癥狀時可用,如消化不良致情緒改變時，必配以消導之品，方用四磨湯、五磨湯，健脾理氣以助肝木復其條達之性。,,癥狀,,臨床應用,1.疏土達木法,2.建中緩肝法,《臨證指南醫(yī)案·脾胃》：宣痛而納食稍安，病在脾絡。因饑餓而得，當養(yǎng)中焦之營，甘以緩之，是其治法。（饑傷） 歸建中湯。,《西溪書屋夜話錄》云：“一法曰：培土泄木。肝氣乘脾，脘腹脹痛，六君子湯加吳茱萸、白芍、木香。即培土泄木之

24、法也（溫中疏木，黃玉楸慣用此法。）。 吳茱萸在《傷寒論》中主證有三：陽明食谷欲嘔；少陰病，吐利，手足逆冷； 厥陰吐涎沬、頭痛。故知吳茱萸所治以肝胃為主。,3.培土抑木法,3.培土抑木法,驗案：《臨證指南醫(yī)案》：江，晨起腹痛，食谷微滿。是清濁之阻。按脈右虛左弦，不思飲食。脾胃困頓，都屬虛象。古人培土必先制木，仿以為法。人參 淡吳萸 淡干姜 炒白芍 茯苓某，脈微小弱，是陽氣已衰。今年太陰司天，長夏熱泄氣分。不食不運，味變酸苦。脾

25、胃先受困也。稍涉瞋怒，木乘土中，益加不安。從東垣培土制木法。人參 廣皮 茯苓 益智 木瓜 淡姜渣金，能食運遲，舌紋裂，左頤肉腫，不喜飲水。太陰脾陽郁，法當補土泄木。于術 茯苓 新會皮 炙草 煨益智 柴胡 丹皮 白芍,4.培土寧風法,《西溪書屋夜話錄》云：“一法曰：培土寧風。肝風上逆，中虛納少，宜滋陽明，泄厥陰，如人參、甘草、麥冬、白芍、甘菊、玉竹。即培土寧風法，亦即緩肝法也?！?5.暖土御風法,《西溪書屋夜話錄》云：“一法曰：暖土

26、以御寒風，如《金匱》近效白術附子湯，治風虛頭重?？鄻O，不知食味。是暖土以御寒風之法。此非治肝，實補中也?！?適應癥,,,主癥,方藥,6.養(yǎng)胃平肝法,驗案：《臨證指南醫(yī)案》吳，脈左數(shù)，右濡。氣塞心痛，養(yǎng)胃平肝。半夏 茯苓 炒麥冬 柏子仁 川楝子 青橘葉某，脅痛入脘，嘔吐黃濁水液。因驚動肝，肝風震起犯胃，平昔液衰，難用剛燥。議養(yǎng)胃汁以熄風方。人參 茯苓 半夏 廣皮白 麥冬 白粳米,6.養(yǎng)胃平肝法,驗案：《臨證指南醫(yī)案》朱，五十。半

27、百已衰，多因神傷思慮。夏四月大氣發(fā)泄，遂加便溏。長夏暑熱，無有不大耗氣分，寒熱之來，乃本氣先怯，而六氣得以乘虛。今不思納谷之因，皆寒熱二氣擾逆。胃脘清真受戕，所以致困莫蘇。凡醒胃必先制肝，而治胃與脾迥別。古稱胃氣以下行為順，區(qū)區(qū)術甘之守，升柴之升，竟是脾藥，所以鮮克奏效。人參 茯苓 炒麥冬 大麥仁 木瓜 烏梅,6.養(yǎng)胃平肝法,驗案：《臨證指南醫(yī)案》程，操家。煩動瞋怒，都令肝氣易逆。干嘔味酸。木犯胃土，風木動，乃晨泄食少，形瘦脈虛，先

28、議安胃和肝。人參 半夏 茯苓 木瓜 生益智 煨姜唐，積勞內傷。脘悶脅脹，嘔吐格拒，眩暈不得臥。陽挾內風暴張，恐其忽然瘈厥。議通胃平肝法。小川連 姜汁 半夏 牡蠣 川楝子 生白芍,6.養(yǎng)胃平肝法,驗案：《臨證指南醫(yī)案》范，脾竅開舌，舌出流涎為脾病。克脾者少陽膽木。 以養(yǎng)脾泄膽治。人參 于術 天麻 姜黃 桑葉 丹皮李，少陽木火。犯太陰之土。持齋淡薄，中虛熱灼， 以補脾和肝，為久長調理。四君子加芩芍桑葉丹皮。,6.養(yǎng)胃

29、平肝法,三、肝病最雜，臨床宜復法參用 隨證化裁,,,抑散結合,補瀉兼施,性味聯(lián)用,（一）復法使用,,辛酸甘合用酸苦合用辛酸苦合用苦辛合用,,肝臟的病理有肝郁、肝氣、肝熱、肝火、肝陽、肝風、肝寒、肝虛、肝著和肝積等的不同，互有聯(lián)系，難以截然分開肝與脾胃的病理相關又有木橫克土，木不疏土和土反侮木的差異,,1.遠柔用剛,（二）剛柔有別,《臨證指南醫(yī)案·木乘土》華岫云按語：肝為風木之臟。又為將軍之

30、官，其性急而動，故肝臟之病，較之他臟為多。而于婦女尤甚。肝病必犯土，是侮其所勝也。本臟現(xiàn)癥：仲景云“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止”。,若肝陰胃陰未虧，肝陽亢逆犯胃。先生立法，用藥則遠柔用剛。泄肝如吳萸椒桂；通胃如半夏姜汁姜附，加益智枳樸等，則兼運脾陽；中虛必用人參。故大半夏湯，附子粳米湯，進退黃連湯，瀉心法，治中法，溫膽等湯是也。,（二）剛柔有別,若肝陰胃汁已虛，木火熾盛，風陽擾胃，用藥忌

31、剛用柔。養(yǎng)肝則阿膠、生地、白芍、麻仁、木瓜。養(yǎng)胃則人參、麥冬、知母、粳米、秫米等是也。,（二）剛柔有別,至于平治之法，則剛柔寒熱兼用。烏梅丸，安胃丸，逍遙散，若四君六君異功戊己，則必加泄肝之品，用桑葉、丹皮者先生云：桑葉輕清，清泄少陽之氣熱；丹皮苦辛，清泄肝膽之血熱。用金鈴子散者，川楝苦寒。直泄肝陽，延胡專理氣滯血澀之痛。此皆案中之綱領也。,（二）剛柔有別,,,,,,,,,,,通絡法,,,藥如桃仁、茜草、歸須、澤蘭、柏子仁、五靈脂等

32、，重者加蟲類藥，有腫瘤者可加全蝎、蜈蚣等，代表方如膈下逐瘀湯,肝胃同病有瘀血證表現(xiàn),（三）隨證化裁,,,藥如桃仁、茜草、歸須、澤蘭、柏子仁、五靈脂等，重者加蟲類藥，有腫瘤者可加全蝎、蜈蚣等，代表方如膈下逐瘀湯,,,（三）隨證化裁,噯氣的患者用降氣法效果不理想時,,化瘀,疼痛日久，偏瘀偏熱,配合丹參飲,,,總結,辛散酸收甘緩心為肝之子，實則瀉其子腎為肝之母，虛則補其母肺為氣之主，肝氣上逆，清金降肺以平之,李冠仙《知醫(yī)必辨》治肝十