老年腎疾病

1、老年人腎臟解剖生理學(xué)特點(diǎn)與慢性腎疾病,,2009,12,天津,中國(guó)人口年齡結(jié)構(gòu)（2007年度）,0-14歲： 19.4%15-59歲： 69% 60歲或以上：11.6% ，其中65歲或以上：8.1%10年中我國(guó)老年人口增長(zhǎng)5000萬，現(xiàn)正以年均近1000萬人的增幅“跑步前進(jìn)”2008年，中國(guó)老年人口總數(shù)達(dá)1.59億，占總?cè)丝诘?2%,中國(guó)老年人口的變遷,腎臟大體解剖結(jié)構(gòu)的老年改變,兩腎的平均重量: 正常成人 230

2、-300g 40歲以后，腎臟的重量開始逐漸減輕，體積縮小60-69歲 190-260g70-79歲 180-230g80歲以上 150-210g70-80歲時(shí)，腎臟重量下降約20%-30% 總體積也下降了20%左右 腎臟的長(zhǎng)徑平均縮短2cm 腎體積減少主要與腎皮質(zhì)變薄有關(guān),腎臟功能的老年改變,隨著年齡的增加，腎臟血漿流量(renal pla

3、sma flow, RPF)開始減少RPF從40歲以后約每10年下降10%至90歲時(shí)，RPF僅只有青年人的一半,,,腎小球的老年改變,隨著年齡的增加，完整和正常的腎小球數(shù)目進(jìn)行性減少 正常成人每側(cè)腎臟的腎小球數(shù):33萬-110萬個(gè) 25%的人群低于每腎50萬個(gè) 25%的人群則高于74萬個(gè)腎小球數(shù)與出生時(shí)體重明顯相關(guān): 出生時(shí)體重每增加1kg可多出257,426個(gè)腎小球腎小球數(shù)與病人

4、對(duì)高血壓和腎臟疾病的易感性明顯相關(guān)出生時(shí)低體重的老年人腎臟的老化改變可能更明顯,腎小球的老年改變,腎小球體積與腎小球數(shù)目呈現(xiàn)明顯的負(fù)相關(guān)關(guān)系我院尸檢資料表明老年人硬化腎小球數(shù)與代償肥大的腎小球數(shù)相平行，且硬化腎小球的百分?jǐn)?shù)越大,代償肥大的腎小球也越多出現(xiàn)腎小球系膜硬化，系膜區(qū)面積增寬人體40歲左右時(shí)，系膜區(qū)面積僅占腎小球面積的8%，到70歲時(shí)，此比例上升至12%,腎小球的老年改變,隨年齡增加，硬化性腎小球數(shù)(腎皮質(zhì)外帶)逐漸

5、增多 正常成人30歲后 25%腎小球硬化的比例(%)=[(年齡/2)-10]%腎內(nèi)血管狹窄和動(dòng)脈粥樣硬化程度與腎小球硬化呈正相關(guān)關(guān)系出現(xiàn)腎小球毛細(xì)血管基底膜局灶或彌漫的分層、增厚等,腎小球功能的老年改變,40歲以后，腎小球?yàn)V過率（GFR）每10年減少8-10ml/min Baltimore縱向調(diào)查： 20年內(nèi)，1/3的人群GFR并無隨齡變化，1/3的人則隨齡出現(xiàn)GFR加速惡化，其主要與平均動(dòng)脈

6、壓的升高明顯相關(guān)GFR隨齡減退在臨床上無任何表現(xiàn)，除非其他急性或慢性腎臟疾病進(jìn)一步損害GFR。老年人肌肉組織明顯減少，內(nèi)源性肌酐產(chǎn)生減少，腎小管分泌肌酐代償增多，故隨齡增加的GFR降低，血清肌酐值不會(huì)明顯升高。老年患者中估計(jì)GRF采用一些基于年齡、體重等因素校正血清肌酐的推算公式比單純采用24小時(shí)肌酐清除率的測(cè)定更為可靠 如Cockcroft-Gault公式以及MDRD公式等，但是否適用于中國(guó)人群尚待證實(shí),腎小管間

7、質(zhì)結(jié)構(gòu)的老年改變,腎小管的數(shù)量和體積隨著年齡的增加逐漸減少 40歲以后，功能性腎小管組織也按照1%/年的速度遞減，近曲腎小管的體積也明顯縮小腎小管尤其是遠(yuǎn)曲小管的長(zhǎng)度變短，出現(xiàn)管腔擴(kuò)張、憩室和囊腫腎小管萎縮，腎小管上皮細(xì)胞出現(xiàn)凋亡和空泡樣變性腎間質(zhì)體積明顯增加和間質(zhì)纖維化逐漸明顯，并偶見炎細(xì)胞浸潤(rùn),腎小管間質(zhì)功能的老年改變,鈉的吸收和排泄障礙 易造成機(jī)體的鈉平衡失調(diào)水及滲透壓平衡功能損害，尿液濃縮稀釋功能障礙

8、 容易造成血容量不足和脫水狀況腎小管排酸、重吸收和重新合成碳酸氫根的功能損害 可能引起代謝性酸中毒腎小管對(duì)各種物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)的儲(chǔ)備功能降低 引起鈣、磷代謝失衡，影響某些藥物的代謝等腎小管間質(zhì)產(chǎn)生激素類功能損傷 腎素－血管緊張素、前列腺素、激肽類物質(zhì)、1，25二羥維生素D3及紅細(xì)胞生成素等合成，影響抗利尿激素和利鈉因子的反應(yīng)性。,腎血管結(jié)構(gòu)的老年改變,腎小球出入球小動(dòng)脈的透明樣變性：血管壁失去結(jié)構(gòu)、透明增

9、厚和管腔狹窄腎直小動(dòng)脈、弓型動(dòng)脈、小葉間動(dòng)脈硬化，即血管壁的膠原纖維和彈力纖維增多、內(nèi)膜向心性、分層樣增厚（“洋蔥皮樣改變”）葉間動(dòng)脈可以出現(xiàn)內(nèi)膜增殖性硬化、肌纖維母細(xì)胞增生、內(nèi)膜增厚、管腔和狹窄腎動(dòng)脈可以出現(xiàn)粥樣硬化改變，管壁上可以有脂質(zhì)沉積或出現(xiàn)泡沫細(xì)胞,全國(guó)老齡工作委員會(huì)[2006] 1999 中國(guó)已進(jìn)入老齡化社會(huì)（>7%） 2020 老年人口達(dá) 2.48億（17.2%) 超過 4.0億（30％以上

10、）高齡增加了慢性腎臟病發(fā)病率 65歲以上老年人CKD年發(fā)病率 英國(guó):350/百萬人口 美國(guó):1200/百萬人口 顯著高于普通人群發(fā)病率 BMJ  2006, 332:563-564 中國(guó)北京65歲以上老人　>40%,,NKF AJKD 2002: 39;supp 1: S1-S266,,慢性腎臟疾?。–hro

11、nic Kidney Disease, CKD）,腎臟損傷（血、尿成分異常、或影像學(xué)檢查異常、或病理學(xué)檢查異常）≥3個(gè)月，有或無腎小球?yàn)V過率（GFR）異常GFR＜60ml/min·1.73m2 ≥3個(gè)月，有或無腎臟損傷證據(jù),國(guó)內(nèi)CKD的發(fā)病率調(diào)查,北京13925 例發(fā)病率 13.0%知曉率 8.7%,廣州6311例發(fā)病率 12.1%知曉率 9.6%,Am J Kidney Dis, 2008, 51:

12、373-384Nephrol Dial Transplant,2009,24: 1205–1212Nephrol Dial Transplant,2009,24: 2117–2123,上海2596例發(fā)病率 11.8%知曉率 8.2%,Lancet,2008,371:2173-2182,臺(tái)灣地區(qū)成人CKD的發(fā)病率及分期,462,293例,,,,Lancet,2008,371:2173-2182,臺(tái)灣地區(qū)成人CKD發(fā)病的年齡分

13、布,老年常見的慢性腎臟病,原發(fā)性腎小球腎炎 糖尿病腎病 缺血性腎病 心腎交集性腎病 幾個(gè)值得注意的問題,老年患者最常見的病理診斷膜性腎病 28%系膜增殖性腎炎 24%新月體性腎炎 13%微小病變性腎病 10%局灶節(jié)段性腎小球硬化 9%膜增殖性腎小球腎炎 8%與年青人比較，老年患者的膜性腎病、新月體性腎炎的發(fā)生率要高出2-4倍，IgA腎病和微

14、小病變性腎病則明顯較低。,一、原發(fā)性 腎小球疾病,老年膜性腎病可能與腫瘤有關(guān)( 約10%左右)，需要認(rèn)真尋找和鑒別其根底疾病，但是多數(shù)情況下，老年人膜性腎病的預(yù)后與年青人沒有顯著的差別老年人微小病變性腎病對(duì)激素治療的反應(yīng)較慢，但是預(yù)后較好老年人局灶節(jié)段性腎小球硬化的預(yù)后與年青人也基本相似，但對(duì)治療的副作用會(huì)更敏感老年人新月體性腎炎的預(yù)后比年青人要惡劣老年患者的急性增殖性腎炎伴發(fā)容量負(fù)荷過重以及心功能衰竭的比例較年青

15、人要高得多,USRDS 2002,二、糖尿病腎病,CKD的病因,Diabetes Care, 2008,31:1337-1342,CKD發(fā)病的相關(guān)因素比較,,,老年CKD的病因,美國(guó)老年病房住院的患者 伴血肌酐或尿素氮的增高 4.5%-8.3% 其中腎實(shí)質(zhì)性疾病 30%-40% 一項(xiàng)對(duì)467例美國(guó)老年CKD病因的調(diào)查發(fā)現(xiàn)： 腎硬化

16、 46.5% 糖尿病腎病 26.8% 腎小管間質(zhì)疾病 9.6% 腎小球疾病 8.6% 梗阻性腎病 7.2%,CKD的病因,,,,中國(guó)人 白人* 黑人 * 西班牙裔*調(diào)查總數(shù) 13626

17、 9006 3447 4626男：女 1.17:1 0.94:1 0.81:1 1.00:1超重（%） 42.32 64.19 72.60 70.41糖尿?。?） 11.58 23.00 27.02 24.87高血壓（%） 31.

18、89 36.74 42.48 23.80吸煙（%） 32.82 24.90 25.73 21.90白蛋白尿(%) 9.27 12.10 16.33 14.16CRI（%） 1.38 9.46 5.18 3.11C

19、KD（%） 10.25 19.03 19.00 15.99,Nephrol Dial Transplant, 2009, 24: 1220–1226,CKD發(fā)病相關(guān)因素的種族差異,*National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES)1999-2006,,糖尿病患者人數(shù)最多的三個(gè)國(guó)家,,,Diabetes Care 199

20、8; 21(9): 1414-1431,糖尿病人數(shù) （百萬）,高熱量\高脂肪食物的攝取)老年人群的增多低體力活動(dòng)的生活習(xí)慣 (看電視, 上網(wǎng)),糖尿病增多的原因,,糖尿病基底膜增厚、蛋白尿? 腎衰竭 (leading cause of mortality in DM)病理:彌漫性全球性基底膜增厚結(jié)節(jié)性硬化 (K-W)動(dòng)脈硬化血漿蛋白滴改變臨床: 蛋白尿 (in 50% diabetics)

21、 終末期腎病(30%),糖尿病性腎小球硬化癥,Diabetes Care, 2006,29:1560-1566,糖尿病相關(guān)的腎臟疾病,腎內(nèi)阻力指數(shù),糖尿病腎病Diabetic KidneyDisease,DKD,2007年NKF在K/DOQI將糖尿病導(dǎo)致的CKD命名為DKD 糖尿病腎臟疾?。╠iabetic kidney disease, DKD） 糖尿病腎小球?。╠iabetic glomerulopathy, DG）

22、 使用DKD作為糖尿病所致腎臟疾病的推論性診斷術(shù)語糖尿病患者的CKD可能是DKD，也可能不是DKD多數(shù)情況下仔細(xì)篩查糖尿病患者可以發(fā)現(xiàn)糖尿病腎小球病變的高?；颊?，無需行腎活檢,Am J Kid Dis, 2007, 49(2 suppl 2): S1-S182,DKD的臨床危險(xiǎn)因素,代謝綜合征,中心性肥胖 WC 歐洲 男≥94cm, 女≥80cm

23、 華人 男≥90cm, 女≥80cm血脂紊亂 TG ( mmol/L) ＞1.70 （150mg/dl）；或已行治療 HDL-C ( mmol/L) ＜0.9（40mg/dl）男 ＜ 1.1（50mg/dl）女；或已行治療高血壓 ( mmHg ) ≥130/85; 或曾有

24、高血壓并已治療 高血糖 FPG (mmol/L) ≥6.5 （100mg/dl）或曾診2型糖尿病,代謝綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn),國(guó)際糖尿病聯(lián)合會(huì)（IDFS）標(biāo)準(zhǔn) 2005年,,診斷： 頭條必備，再加后4條中2條,,,三、缺血性腎病,缺血性腎病,腎動(dòng)脈狹窄或阻塞所致腎血流動(dòng)力學(xué)顯著改變，引起GFR明顯下降和腎功能不全的慢性腎臟疾病病因：腎動(dòng)脈或腎內(nèi)動(dòng)脈各級(jí)分支（包括小動(dòng)脈）狹窄（如高血壓腎小動(dòng)

25、脈硬化和原因不明的腎小動(dòng)脈硬化）或阻塞（如膽固醇結(jié)晶栓塞）老年人群中，動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)腎病是缺血性腎病的主要原因，約占60%-90%,缺血性腎臟病的病因,腎動(dòng)脈狹窄（RAS）——狹義(11%~20%)高血壓引起小動(dòng)脈腎硬化惡性高血壓動(dòng)脈血栓栓塞和膽固醇結(jié)晶栓塞腎臟血管炎及微血管病變移植后腎動(dòng)脈狹窄,,廣義(29%~38%),腎動(dòng)脈狹窄的患病率,目前尚無確切的腎動(dòng)脈狹窄(RAS)流行病學(xué)資料 >65歲無癥狀人群中:

26、 6.8% 冠脈造影“順路”檢查發(fā)現(xiàn)：28% 外周血管疾病造影檢出：50% 腎移植術(shù)后：10% 腎血管性高血壓占全部高血壓患者的1%-5% 晚期腎功能不全者15% -20%由腎動(dòng)脈狹窄所致,RAS引起ESRD的年增長(zhǎng)率最高,5.4%,8.3%,12.3%,百分比（％）,Fatica RA. Am J Kidney Dis 2001,注：數(shù)據(jù)來自USRDS對(duì)1991-1997年間446,457名ESRD患者的調(diào)查,腎動(dòng)脈狹窄的病

27、因,腎動(dòng)脈粥樣硬化(Atherosclerosis, 70％~90％)肌纖維發(fā)育不良(Fibromuscular dysplasia,18％)多發(fā)性大動(dòng)脈炎(Takayasu arteritis,10％)少見為腎動(dòng)脈瘤、腎動(dòng)脈栓塞、腎動(dòng)脈損傷、腹部腫瘤壓迫,等。,肌纖維發(fā)育不良,粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄,,,粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄,正常情況,單側(cè)RAS,雙側(cè)RAS,ARAS,ARAS常見的臨床診斷線索,高血壓：50歲后發(fā)生的

28、高血壓，特別是無家族史者先前血壓控制良好者出現(xiàn)中重度高血壓3種以上降壓藥足量正規(guī)治療難以控制的高血壓使用利尿劑后血壓反而升高腹部血管雜音雙側(cè)腎臟大小不一致（兩腎長(zhǎng)徑相差?1.5cm）腎功能損害：不能解釋的腎功能惡化，可有或無高血壓應(yīng)用ACEIs后出現(xiàn)急性腎衰竭,,,Circulation,2006,113:e463-e654,,,腎血管彩色多普勒超聲螺旋CT血管造影（CTA)磁共振血管造影（MRA）腎動(dòng)脈造影,卡托

29、普利腎動(dòng)態(tài)顯像 腎血管彩色多普勒超聲,形態(tài),功能,腎動(dòng)脈狹窄的檢查方法,腎動(dòng)脈狹窄診斷成立的篩查方法,多普勒超聲(證據(jù):I-B)CTA(腎功能正常,證據(jù):I-B )MRA (證據(jù):I-B)血管造影術(shù)（臨床高度懷疑,非侵入性檢查不能確診的情況下,證據(jù):I-B),Circulation,2006,113:e463-e654,ACEI腎臟閃爍成像術(shù)(證據(jù):III-C)選擇性的腎血管腎素檢測(cè)(證據(jù):III-B)血漿腎素活性(證據(jù):

30、III-B)開博通實(shí)驗(yàn)(服藥后測(cè)腎素活性,證據(jù):III-B),推 薦,不推薦,控制血壓 糾正脂質(zhì)代謝紊亂 抗凝、抗血小板聚集 控制血糖，等,ARAS的治療原則,解除腎動(dòng)脈狹窄 重建腎血管 恢復(fù)腎血流量,手術(shù)和介入治療,藥物治療,Circulation. 2007;115:271-276,藥物治療的目標(biāo)危險(xiǎn)因素 治療藥物 治療目標(biāo)高血壓

31、 ACEI/ARB BP<140/90mmHg （注意血鉀和肌酐） BP<130/80mmHg(伴糖尿病或蛋白尿） 鈣離子拮抗劑 β受體阻滯劑血脂 他汀類

32、 LDL<100mg/dl糖尿病 HgbA1C<7mg/dl抗血小板藥物 阿司匹林 氯吡格雷CKD 除以上各因素外，控制貧血和甲旁亢,,,,,,,,降壓藥物治療,血管緊

33、張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑治療單側(cè)RAS相關(guān)的高血壓有效（證據(jù):I-A）血管緊張素受體拮抗劑治療單側(cè)RAS相關(guān)的高血壓有效（證據(jù):I-B）鈣離子拮抗劑治療單側(cè)RAS相關(guān)的高血壓有效（證據(jù):I-A）β受體阻滯劑治療RAS相關(guān)的高血壓有效（證據(jù):I-A）,Circulation,2006,113:e463-e654,Nephrol Dial Transplant.2005;20:1604–1609,(n=62),(n=133),ACEI對(duì)腎動(dòng)脈

34、狹窄患者死亡率的影響,Hypertension. 2007;50:998-1003,,,ACEI/ARB對(duì)腎動(dòng)脈狹窄患者死亡率的影響,血管重建的時(shí)機(jī),腎功能進(jìn)步惡化(證據(jù):IIa-C) ACEI誘發(fā)ARF (證據(jù):IIa-C) 反復(fù)發(fā)作肺水腫、左心衰(證據(jù):I-B) 難以控制的高血壓(證據(jù):IIa-B) 雙側(cè)病變或孤立腎(證據(jù):IIa-B),Circulation 2005;112;1362-1374,介入治療后腎功能的改善,介

35、入治療對(duì)腎功能的不良影響,作 者/出處 病例數(shù) 血肌酐變化情況 Dorros et al. 76 改善28% 不變28% 惡化45% Am J Cardiol,1995Lederman et al. 363 1.49

36、77;0.79 to 1.60±0.97(mg/dl)Am Heart J,2001Leertouwer et al. 118 104±9.4 to 166±23.1(?mol/l) Kidney Int, 2002,,,,造影劑腎??？膽固醇結(jié)晶栓塞？治療無效？,我們的經(jīng)驗(yàn),研究對(duì)象2003年1月至2006年3月我院住院病例年齡≥65歲選擇性腎動(dòng)脈

37、造影確診為ARAS腎動(dòng)脈面積狹窄≥70%支架組：接受PTRAS治療藥物組：多種原因放棄PTRAS，僅藥物治療,中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志，2008,支架組 35例患者，共48條腎動(dòng)脈狹窄，共放置支架36枚，手術(shù)成功率100%，術(shù)后水化治療25例（水化率71.4%）藥物組 8例患者，僅行腎動(dòng)脈造影，后口服常規(guī)藥物治療于術(shù)后3d、3、6、12、24、36月時(shí)門診隨訪收集患者的血、尿標(biāo)本化驗(yàn)所有患者每6個(gè)月行彩色多普勒超聲檢查腎

38、動(dòng)脈情況,我們的經(jīng)驗(yàn),,,結(jié)果,我們的經(jīng)驗(yàn),PTRAS術(shù)對(duì)患者血壓的影響,*為與術(shù)前比較，*為P＜0.05,**為P＜0.01,我們的經(jīng)驗(yàn),PTRAS術(shù)對(duì)患者腎功能的影響,藥物組:腎動(dòng)脈造影術(shù)后12月時(shí)，8例患者的腎功能全部為保持不變（100％）。,我們的經(jīng)驗(yàn),PTRAS對(duì)患者腎功能的影響,Logistic：PTRAS術(shù)后12個(gè)月時(shí)發(fā)生腎功能惡化與患者術(shù)前為3期以上CKD有關(guān)（P=0.005;OR=46.5）與術(shù)后是否采用水化治療有

39、關(guān)(P=0.019;OR=0.24)與患者年齡、術(shù)前SCr、術(shù)前血壓、合并糖尿病、冠心病及是否為雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、狹窄是否完全解除等無明顯相關(guān)。,我們的經(jīng)驗(yàn),術(shù)后并發(fā)癥及其影響因素,隨訪期間彩色多普勒超聲提示支架內(nèi)再狹窄,后經(jīng)腎動(dòng)脈造影證實(shí)者共7例(再狹窄率20%),發(fā)生再狹窄的時(shí)間為1-17月,支架內(nèi)再狹窄程度50%-100%Logistic分析顯示，老年P(guān)TRAS術(shù)后發(fā)生再狹窄與患者術(shù)前合并糖尿病有關(guān)(P=0.027;OR=47.

40、82),而與其他因素?zé)o明顯相關(guān),我們的經(jīng)驗(yàn),腎動(dòng)脈成形術(shù)可引起一系列并發(fā)癥和發(fā)生再狹窄，并且不是所有患者術(shù)后都可達(dá)到血壓降低和腎功能改善,醫(yī)生和患者都需權(quán)衡可能的受益和風(fēng)險(xiǎn)來決定是否進(jìn)行血管重建術(shù)多數(shù)老年腎動(dòng)脈狹窄伴有高血壓和腎功能減退的患者采用藥物治療，也不增加死亡或進(jìn)展為終末期腎病的危險(xiǎn),J Vasc Interv Radio1．2002,13:1069,請(qǐng)關(guān)注： 中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年分會(huì)腎臟病學(xué)組主持撰寫的:《粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄

41、診治的中國(guó)專家共識(shí)（2010）》,四、心腎交集性疾病,心腎疾病互為因果，關(guān)系密切,協(xié)調(diào)、互補(bǔ),病因共享，早期損害獨(dú)立共存，相互代償,互為因果，損害疊加、效應(yīng)放大,心腎功能衰竭嚴(yán)重心腎綜合征,循環(huán)動(dòng)力學(xué)，血管生物學(xué)，神經(jīng)內(nèi)分泌,高血壓、糖尿病、高血脂 動(dòng)脈粥樣硬化、增齡,RAS活化、SNA活化，內(nèi)皮系統(tǒng)、氧化/抗氧化系統(tǒng)紊亂,頑固性水鈉潴留、利尿劑抵抗、全身水腫、細(xì)胞水腫、低血壓、EPO抵抗、貧血,,,心腔擴(kuò)大，功能減退-衰竭,體

42、積縮小，功能減退-衰竭,,J Am Coll Cardiol,2009,53:2129–2140,In the U.S. Between 2003 and 2005,ESRD的死亡原因,CVD,華山醫(yī)院心內(nèi)科住院初次行選擇性冠脈造影的患者657例,復(fù)旦學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2009,36(1)46-52,,糖尿病、腎功能障礙與冠心病,,China Heart Survey (CHS) : 52 centers,7 cities all h

43、ospitalized patients with CHD from 1June 2005 to 31 August 2005,3 513cases,中國(guó)冠心病患者多伴有CKD,Heart Vessels,2007, 22:223–228,Nephrol Dial Transplant,2009,24: 2421–2428,BMI 和GFR 對(duì)CVD病死率的影響,蛋白尿（+）,蛋白尿（-）,老年（>60歲）種族糖尿病心血管

44、疾?。ㄈ绺哐獕海┢渌庖咝约膊。ㄈ鏢LE）感染（全身或泌尿系感染）腎臟（梗阻、腎實(shí)質(zhì)減少）CKD家族史使用某些藥物（NSAIDs）出生時(shí)低體重某些化學(xué)藥物和環(huán)境低收入低教育水平,年齡性別糖尿病心血管病家族史 高血壓血脂紊亂吸煙活動(dòng)量少左心室肥大,危險(xiǎn)因素,Southern Med J, 2008,101:1001,CVD,蛋白尿貧血鈣磷代謝紊亂炎癥氧化應(yīng)激營(yíng)養(yǎng)不良高同型半胱氨酸,CKD,Cir

45、culation,2003,108:2154,慢性,急性,心-腎,腎-心,Blood Purif, 2009;27:114–126,心腎綜合征,Blood Purif, 2009;27:114–126J Am Coll Cardiol, 2008, 52:1527-39,,心腎綜合征I型又稱急性心-腎綜合征，是指心臟功能的急驟惡化，如心源性休克或急性心衰(AHF)等為起始原因引起的急性腎損傷(AKI),,,心腎綜合征V型是指因?yàn)槠渌?/p>

46、統(tǒng)病變同時(shí)引起的AKI和AHF，如敗血癥休克引起的心腎衰竭等。,,,心腎綜合征IV型（慢性腎-心綜合征）: 慢性原發(fā)性腎臟疾病導(dǎo)致心功能減退、左心室 肥厚、左心室舒張功能減退和/或不良心血管事件增加,心腎綜合征II型（慢性CRS）：慢性心臟功能不全使慢性腎臟病進(jìn)行性惡化(25%)。年齡、高血壓、糖尿病和急性冠脈綜合征是II型CRS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,心腎綜合征 III型，又稱急性腎-心綜合征，是指原發(fā)于腎臟病變（如AKI、缺血病變、腎小球

47、腎炎等）引起急性腎衰竭而導(dǎo)致的急性心功能損傷（如AHF、心律失常和心肌缺血等病變）,CKD的危險(xiǎn)因素的控制目標(biāo),,五、老年慢性腎臟病 治療中值得注意 的幾個(gè)問題,CKD血壓達(dá)標(biāo)的問題,2009中國(guó)高血壓控制現(xiàn)狀調(diào)查,22個(gè)城市，100家醫(yī)院，5000余例患者總達(dá)標(biāo)率31.1%，其中： 心內(nèi)科 41.1% 腎病科

48、 26.4% 內(nèi)分泌科 20.5% 全科 57.0%,,會(huì)議記錄資料,ONTARGET研究,2年隨訪時(shí)，白蛋白/肌酐比值與基線相比呈明顯上升趨勢(shì)，雷米普利 (10mg/d)與替米沙坦(80mg/d)聯(lián)合使用組上升的幅度最小，替米沙坦單用組次之，雷米普利單用組最大，就蛋白尿而言，聯(lián)合治療或替米沙坦單用似乎更好。但3組患者主要心血管

49、事件（包括心血管死亡、心肌梗死、腦卒中與心力衰竭）的發(fā)生率卻非常接近(16.3% 對(duì)16.7% 對(duì)16.5%)，無顯著差異。,ONTARGET試驗(yàn)的腎臟結(jié)論不宜盲目推廣至整個(gè)CKD患者群可能有不少腎動(dòng)脈粥樣硬化伴腎動(dòng)脈狹窄患者存在，聯(lián)合治療組尿白蛋白排泄減少更顯著，但到達(dá)腎臟終點(diǎn)患者數(shù)（急性腎損傷和透析的比例）卻增加了聯(lián)合治療組比雷米普利更多地降低了系統(tǒng)血壓，故能更有效地減少腎小球內(nèi)壓、灌注及濾過，使尿白蛋白排泄減少，但是過低的血壓

50、又加重了腎損傷，所以最后到達(dá)腎臟主要終點(diǎn)的患者反而增加在應(yīng)用較大劑量ARB和(或)ACEI治療CKD時(shí)要注意不宜過度降低血壓，低血壓可以誘發(fā)急性心腦血管，并可以造成急性腎損傷乃至急性腎衰竭,中華腎臟病雜志.2009(25):331-334,2009 Focused Update Incorporated Into the ACC/AHA 2005 Guidelines for the Diagnosis and Management

51、of Heart Failure in AdultsJ Am Coll Cardiol, 2009,53:e1-e90,,,,對(duì)無蛋白尿、心衰的CVD患者替米沙坦對(duì)腎臟終點(diǎn)的影響并不明顯,Ann Intern Med, 2009,151:1-10,5927cases,630 centers in 40 countries,Randomized trial.,控制高血壓的個(gè)體化治療CKD患者不同亞群和不同個(gè)體其治療方案均可能不同

52、 不同年齡，不同種族 不同GFR水平，不同并發(fā)癥 不同的療效反應(yīng)與不良反應(yīng)等血壓的靶目標(biāo)也有所不同 CKD患者1-4期靶目標(biāo)為130/80mmHg CKD5期患者靶目標(biāo)為140/90mmHg 老年患者、急性腦血管病變靶目標(biāo)放寬至160/90mmHg,控制蛋白尿的個(gè)體化治療蛋白尿的程度與CKD患者腎功能損害進(jìn)展快慢及長(zhǎng)期存活率密切相關(guān)蛋白尿的原因各種各樣，蛋白尿的性質(zhì)、程度也各不相同，因此

53、治療方案一定也有明顯不同。對(duì)高血壓、糖尿病患者蛋白尿的治療，與原發(fā)或繼發(fā)性腎小球腎炎患者蛋白尿有很大不同（治療目標(biāo)和用藥）,臨床上應(yīng)該注意CKD的實(shí)際意義70歲以上老年人，幾乎一半都是“CKD患者“，這些”CKD患者“85%無蛋白尿 應(yīng)用ACEI/ARBs目的之一是減輕蛋白尿 這對(duì)大多數(shù)老年“CKD患者”實(shí)際上無的放矢ACEI/ARBs延緩老年人CKD進(jìn)展尚缺乏證據(jù),RAS抑制劑的個(gè)體化治療ACEI/ARB降壓

54、作用外，還有獨(dú)特的減低高濾過、減輕蛋白尿等作用，對(duì)大多數(shù)CKD患者都很適用。但對(duì)“腎小球低濾過”患者，則可能造成腎功能受損 明顯血容量不足或利尿劑應(yīng)用過多 腎動(dòng)脈狹窄 明顯左心衰竭 同時(shí)應(yīng)用NSAID等收縮腎內(nèi)血管的藥物,,,限制蛋白飲食的問題,,正常健康成人蛋白質(zhì)需要量,中等活動(dòng)，消耗足夠熱量，需蛋白質(zhì)0.6g/kg/d（最高值為0.75g/kg/d，M+2SD），此值為“安全水平”（WHO用氮平衡測(cè)

55、定）超過此量的蛋白質(zhì)只產(chǎn)生代謝廢物必須由腎臟排泄,LPD對(duì)CKD的益處,改善腎臟血流動(dòng)力學(xué)促進(jìn)蛋白質(zhì)合成代謝減少蛋白尿改善局部RAS防止產(chǎn)生過量ROS增加RASB的降蛋白尿作用,減少代謝性酸中毒糾正胰島素抵抗和脂質(zhì)代謝異常改善消化道癥狀糾正甲狀旁腺功能亢進(jìn)防止鹽攝入過多的有害效應(yīng),CKD過程中自發(fā)的飲食攝入情況,,N Engl J Med 1999; 341(15): 1097–1105,營(yíng)養(yǎng)不良的危害,低BMI與高

56、BMI均增加全因死亡率,CKD病人營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率,透析前病人 40-80% 血液透析病人 10-70% 腹膜透析病人 18-51%,增加住院率，延長(zhǎng)住院時(shí)間 臨床預(yù)后差，心衰、心梗等并發(fā)癥嚴(yán)重而多發(fā) 腎功能惡化進(jìn)展加速，生存期縮短。血清白蛋白每 降低1g，死亡率升高6% 伴隨營(yíng)養(yǎng)不良的患者進(jìn)入透析后，死亡率比營(yíng)養(yǎng)狀

57、 況良好的患者會(huì)明顯增高,營(yíng)養(yǎng)不良的危害,,,,8g/個(gè)(m),,各種熟肉 26-28g/100g,,酸奶4g/100g,,奶酪20g/100g,各種畜、禽肉18-20g/100g,,各種魚蝦類10-12g/100g,,,牛奶3g/100g,豆腐6-9g/100g,,,,米、面粉等2g/100g,黃豆 26-28g/100g,,其他豆類 6-8g/100g,,各種食物的蛋白含量,LPD +復(fù)方?-酮酸—延緩CKD的進(jìn)展,補(bǔ)充人

58、體所必需的氨基酸，糾正必需和非必需氨基酸比例失調(diào)。改善氨基酸的代謝，增加尿素的再利用，增加血漿中蛋白質(zhì)含量，降低血中尿素氮。,,CKD營(yíng)養(yǎng)治療方案,《慢性腎臟病蛋白營(yíng)養(yǎng)治療專家共識(shí)》,*在低蛋白飲食中，約50%-60%蛋白應(yīng)為高生物價(jià)蛋白,老年患者透析的問題,,老年患者透析治療還是保守治療For or Against Dialysis?,回答此問題并不簡(jiǎn)單社會(huì)和家庭支持生活質(zhì)量預(yù)后問題治療負(fù)擔(dān)患者本人的意愿,老年透析患者累計(jì)

59、存活率Lombardy研究中心,Malberti F et al. Geriatric Nephrol Urol 1997; 7 : 1-10,A: 伴缺血性心臟病B: 不伴缺血性心臟病,75歲以上患者透析治療對(duì)生存率的影響,Nephrol Dial Transplant (2007) 22: 1955–1962,,Nakamura S, et al.Circ J 2007; 71: 511-516,腎科早期診治對(duì)伴CVD的C

60、KD的老年透析患者長(zhǎng)期存活的影響,336例伴CVD的CKD患者,隨訪20年ER (n=194) :腎科醫(yī)生診治至首次透析時(shí)間>6月LR (n=172) :腎科醫(yī)生診治至首次透析時(shí)間<6月,,,Diet Or Dialysis in Elderly,DODE研究是一項(xiàng)多中心前瞻性隨機(jī)研究,Maiorca R., et al. J Nephrol 2000 ; 13 ( 4 ) : 267 - 70,極低蛋白飲食合并酮

61、酸療法Versus腎臟替代療法 (血液透析或腹膜透析),患者年齡≥70 歲, RRF ≥5≤7 ml/min [mean of (CrCl+UreaCl)/2],飲食療法組 透析組 p患者數(shù)5656年齡 (M±SD) 79.3±6.476.8±4.30.0448年齡跨度70-9671-86RRF (ml/min/1.7

62、3sqm)6.0±0.76.1±0.7性別，（女）38 (68%)26 (46%)0.0219隨訪，月27.425.5 (中位數(shù)),DODE：一般資料,,,0.3 g /kg b.w.植物蛋白35 kcal/kg (60% 來自碳水化合物)輔以100 mg/kg b.w.的酮酸混合物 每周兩餐補(bǔ)充高生物價(jià)蛋白補(bǔ)充B族維生素,飲食療法,研究初期的營(yíng)養(yǎng)狀況,研究組

63、 飲食組 透析組 p總蛋白 (g/dl) 6.9±0.86.7±0.8NS白蛋白 (g/dl) 3.9±0.43.8±0.6NS膽固醇 (mg/dl) 183±41 175±41 NS,,飲食治療組中40名患者繼而接受透析治療 飲食治療平均9.8個(gè)月，時(shí)間跨度為6.0 – 20.0個(gè)月 RRF為

64、 3.4±0.6 ml/min/1.73m2 其中2例是基于患者的選擇 38例由于容量控制欠佳或高血鉀癥,開始飲食治療時(shí) 開始透析治療時(shí) P總蛋白 (g/dL)6.7±0.7 6.6±0.7NS白蛋白 (g/dL)3.9±0.43.9±0.5NS膽固醇 (mg/dL)183±41 172±360.04,,

65、營(yíng)養(yǎng)參數(shù)的變化,飲食→透析透析組 (56)(56)# 死亡數(shù)28 (10/18)31%5055心腦血管事件 54 % 54 % 惡病質(zhì)－癡呆7% 23 % GI梗死或出血14 % 6 % 其他17 % 8 %,患者的預(yù)后情況,費(fèi)用問題,飲食治療組: 每35天門診隨訪透 析 組: 住院35天，接受15項(xiàng)治療,,飲食治療組 PD組 HD組

66、 費(fèi)用病人/年* € 4900 € 18000 € 25000*上述僅為治療費(fèi)用（單位：歐元），住院費(fèi)用尚未計(jì)算在內(nèi)。,,結(jié)腸透析,采用自動(dòng)設(shè)備使透析液到達(dá)結(jié)腸，擴(kuò)大了結(jié)腸黏膜的可透析面積，使腸壁毛細(xì)血管內(nèi)液體與藥物進(jìn)行充分交換, 有利于提高療效。兼具灌腸給藥和灌洗腸道毒素的雙重作用,可達(dá)到綜合治療

67、的目的可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)藥液溫度、灌注量、排出量、灌排差量及腸腔壓力波動(dòng)，增加了操作過程的安全性和舒適度,結(jié)腸透析,結(jié)腸透析根據(jù)分為高位及低位低位結(jié)腸灌注肛管插入約10cm，主要依靠機(jī)械的動(dòng)力和壓力將透析液灌至結(jié)腸高位結(jié)腸灌注采用氣囊式專用管路(內(nèi)置探頭、傳感器)直達(dá)橫結(jié)腸，能實(shí)現(xiàn)全結(jié)腸的灌注和透析，較為安全、合理,腸道透析的不同方式,灌腸 低位結(jié)腸透析 高位結(jié)腸透析,人人都會(huì)老，