老年醫(yī)學(xué)內(nèi)科疾病診治進(jìn)展

1、老年醫(yī)學(xué)內(nèi)科疾病,診治進(jìn)展,第一部分有關(guān)老年病學(xué),長沙東風(fēng)醫(yī)院 陳流湘,Ⅰ社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活水平及素質(zhì)提高,,老年人口增加 步入老年社會,,中國,長沙*,,老年人“夕陽”，老年醫(yī)學(xué)“朝陽”,* 最新數(shù)據(jù)：長沙市 ＞60歲 16% 104萬 ＞100歲 179人全國 ＞60歲

2、 13.26%,Ⅱ老年病公認(rèn)分類方法：（1）急性疾病 衰老 機(jī)體生理功能下降 急性疾?。?）慢性疾病 多因素引起，機(jī)理不清楚 無特效療法,,,（3）特有病癥 例：鈣化性心瓣膜病 缺血性腸病 癡呆 骨質(zhì)疏松 跌倒,Ⅲ老年期疾病特點一、隱匿性：老年人痛閾增高，對疼痛反應(yīng)遲鈍，老年人心肌梗死30%為無痛型。

3、闌尾穿孔、膽囊炎急性發(fā)作都可以無明顯疼痛。有的老人發(fā)生感染時可以不發(fā)勢或低溫（或僅出現(xiàn)竇性心動過速，白血球總數(shù)不高，一般都表現(xiàn)精神萎、食欲不好等。）,二、多種疾病共存 50%以上老年患者有兩種或兩種以上疾病共存。 例如：有人認(rèn)為高血壓應(yīng)視為一個綜合征。它不僅是血液動力學(xué)異常的疾病，也是伴有多種物質(zhì)代謝障礙的綜合征。,臨床上常見高血壓+糖尿病+胰島素抵抗+高血脂癥,,X 綜合征,三、癥狀不典型

4、 發(fā)生在青年人的疾病，在老年人可以有完全不同的臨床表現(xiàn)和病程。 例如：甲狀腺功能亢進(jìn)青年人：往往是代謝增高。表現(xiàn)為易激動、緊張、心率加快、收縮壓升高、體重減輕等。老年人：同樣甲狀腺素升高的水平,可以完全相反的表現(xiàn)：表情淡漠、無突眼而有瞼下垂，甲狀腺腫大可不明顯。 老年肺炎： 開始癥狀：精神萎靡、食欲不好，并無發(fā)熱、咳嗽、咯膿痰。 對老年人訴說的疲乏癥狀最易忽視！,四

5、、容易反復(fù)發(fā)作及趨向惡化五、容易引起并發(fā)癥①容易出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀②容易出現(xiàn)水、電解質(zhì)失衡③容易并發(fā)并發(fā)血栓、栓塞④容易并發(fā)關(guān)節(jié)攣縮及褥瘡⑤容易誘發(fā)多器官衰竭,六、老年期常見病 前十位：高血壓、冠心病、白內(nèi)障、慢性支氣管炎、前列腺病、關(guān)節(jié)炎、腦卒中、結(jié)核病、頸椎病、潰瘍病。,七、老年人用藥特點老年人藥物不良反應(yīng)較年輕人增加1.5倍，故用藥需慎重。⑴首先以主要疾病為重點，嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)癥和禁忌證

6、。⑵必須熟悉所用藥物在老年人的藥代動力學(xué)及藥效動力學(xué)特點。⑶用藥個體化，宜小劑量開始。,第二部分餐后低血壓,長沙東風(fēng)醫(yī)院 陳流湘,一、餐后低血壓（PPH）流行病學(xué)：1、患病率：家庭護(hù)理老人24--36%，住院老人36—70%，PPH是一種老年常見病。2、危險因素 ①高齡 ②疾病 ③藥物 ④飲食,二、發(fā)病機(jī)制1、內(nèi)臟血流量增加 產(chǎn)生PPH的始動機(jī)制 內(nèi)

7、臟血流量增加并不是直接原因，而是代償不全。2、壓力反射遲鈍 產(chǎn)生PPH的病理基礎(chǔ) 壓力感受器敏感性下降 交感神經(jīng)代償不全 對餐后血壓下降不能有效代償 老年特有疾病的理由,,,,PPH和OH：相同點：壓力反射遲鈍是共同的發(fā)病基礎(chǔ)， 在同一患者可并存。 不同點：PPH是進(jìn)食 OH直立

8、 內(nèi)臟血流量 下肢血流量 回心血量、心輸血量↓ 壓力反射遲鈍、不能進(jìn)行有效調(diào)節(jié) 低血壓,,,,,,,四、臨床特征1、三餐PPH檢出率 早餐65% 中餐19% 晚餐16%2、PPH發(fā)生于 一餐73% 二餐21.6% 三

9、餐5.4%,2、餐后血壓↓的時間與幅度 餐后15-40min血壓開始下降 20-80min SBP ↓ 20-40mmHg，DBP ↓ 10-25mmHg 30-100min 低谷水平， SBP ↓ 80mmHg DBP ↓ 45mmHg DM：餐后血壓↓快，持續(xù)時間長 PD：餐后血壓↓ ↓ ↓，幾乎每餐發(fā)生,3、癥狀多數(shù)無癥狀，未引起臨床重視少數(shù)（6

10、.8%）有心腦缺血癥狀：餐后心絞痛、頭昏、乏力、跌倒、暈厥、黑朦、吐詞不清、TIA等 血壓恢復(fù) 癥狀消失PPH是否產(chǎn)生與老年人健康狀況有關(guān)（與腦血管自身調(diào)節(jié)閾值不同有關(guān)）,,五、診斷1、有無PPH 老年人餐后 心腦缺血癥狀測定餐前血壓和餐后2H內(nèi)血壓（每年15-30min測定一次，以最低血壓值作為餐后血壓）符合兩條標(biāo)準(zhǔn)之一者即可診斷：①餐后2H內(nèi)收縮壓比餐前下降20mmHg以上②餐后下

11、降未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，但出現(xiàn)餐后心腦缺血癥狀,2、有無可逆危險因素 ①飲食 調(diào)整 高碳水化合物、大餐、熱飲、胃排空快 ②疾病 強(qiáng)化治療 高血壓、糖尿病、OH、PD、自主N損害、癱瘓、多系統(tǒng)萎縮、血液透析、失水等 ③藥物 停藥 擴(kuò)血管藥物、利尿劑,六、治療 無癥狀者 基礎(chǔ)治療 有癥狀者 基礎(chǔ)治療+藥物治療（探索階段）1、

12、基礎(chǔ)治療⑴飲食療法①低碳水化合物飲食，少食多餐②在基礎(chǔ)疾病允許的前提下，適當(dāng)增加鈉鹽和水分的攝入③避免進(jìn)食時飲酒和血液透析進(jìn)食⑵體位與運動PPH：餐后適當(dāng)散步可通過增加心率及心輸出量來維持正常血壓，避免過量運動PPH+OH 餐后就平臥半小時,⑶基礎(chǔ)治療①有效控制高血壓能改善PPH②兩餐之間服用降壓藥③冠心病患者如無絕對指征不宜用硝酸鹽類或心衰用利尿劑 可能加重PPH④PD患者餐后血壓下降明顯，與抗帕金森病

13、藥物本身具有降壓作用有關(guān)，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測、權(quán)衡利弊,2、藥物治療⑴抑制葡萄糖吸收 阿卡波糖⑵減少內(nèi)臟血流量 咖啡因、奧曲肽、垂體后葉素⑶增加外周血管阻力 吲哚美辛、米多君、左旋多巴等,個人體會 1、住院病人老年患者占大多數(shù)，詢問病史、體格檢查要仔細(xì)，考慮診斷治療方案要全面，用藥要慎重。 2、餐后低血壓是個很好的論文題材與研究方向。方法簡單操作性強(qiáng)，所需人力、財力小，