美抒玉在失眠焦慮抑郁中的臨床應(yīng)用

1、抑郁與焦慮的共病癥狀-睡眠障礙,,,,焦慮癥過(guò)度擔(dān)憂神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 (如頭暈、震顫) 大汗口干坐立不安呼吸急促,抑郁癥抑郁心境自殺觀念無(wú)價(jià)值感/罪惡感,睡眠障礙食欲改變心血管系統(tǒng)/消化系統(tǒng)癥狀注意力障礙易激惹精力減退,1. Dunner DL. Depression and Anxiety, 2001;13:57-71. 2. Zajecka JM and Ross

2、 JS. J Clin Psychiatry 1995; 56 (S2): 10–13.,未獲得痊愈的抑郁癥患者常見的殘留癥狀,《Stahl精神藥理學(xué)精要：神經(jīng)精神基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用》2011年第三版Page728,,如果抗抑郁藥治療后，患者獲得臨床痊愈，那么患者的再發(fā)率就很低,美抒玉® （曲唑酮）改善睡眠,美國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的失眠治療1997-2002147945病人就醫(yī)紀(jì)錄分析：3億診次為失眠。最常用的藥物 扎來(lái)普隆/唑

3、吡坦 28.5%曲唑酮 32.0%,Clinical therapeutics 2006-Jul; vol 28 (issue 7) : pp 1044-53,SSRIs-刺激腦干睡眠中心的5-HT2A受體可能會(huì)引起快速肌肉運(yùn)動(dòng)的抑制，即發(fā)生在夜間的肌陣攣;也可引起慢波睡眠紊亂，并導(dǎo)致夜間覺醒。刺激脊神經(jīng)的5-HT2A和2C受體，可能會(huì)抑制性高潮和射精的脊髓反射，引起性功能障礙。刺激中腦皮質(zhì)的5-HT2A受體可能降低DA的活性，引

4、起淡漠和性欲降低。,《Stahl精神藥理學(xué)精要：神經(jīng)精神基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用》2011年第三版Page728,曲唑酮的作用機(jī)理 ——5-HT2a/2c拮抗劑,奧地利多中心、開放、上市后臨床研究，共入組549例抑郁焦慮患者曲唑酮50mg/d(起始)?100mg/d (4-6天)?150mg/d(7-14天),美抒玉可全面改善各種失眠癥狀,Saletu-Zyhlarz GM, et al. Neuropsychobiology 2003; 48

5、:194–208.,美抒玉顯著延長(zhǎng)總睡眠時(shí)間提高睡眠效率,Mouret J, et al. Psychopharmacology 1988; 95:S37-S43.,美抒玉可增加3、4期深度睡眠,第三夜起3、4期深睡眠開始增加，并保持到治療結(jié)束,Mouret J, et al. Psychopharmacology 1988; 95:S37-S43.,,Mendelson WB, J Clin Psychiatry 2005; 66(

6、4):469–476.,,縮寫：NEW=覺醒數(shù)量，NR=未報(bào)告，REM=快動(dòng)眼睡眠，SE=睡眠效率，SL=睡眠潛伏期 TST=總睡眠時(shí)間，WASO=入睡后覺醒時(shí)間符號(hào)： ?=改善，↑=睡眠階段時(shí)間增加，↓=睡眠階段時(shí)間減少，?=顯著減少,曲唑酮改善睡眠結(jié)構(gòu)的研究一覽,比較曲唑酮（美抒玉® ）與艾司唑侖治療抑郁伴睡眠障礙患者的研究：1. 睡眠質(zhì)量相關(guān)指標(biāo),單項(xiàng)抑郁發(fā)作或雙相情感障礙抑郁發(fā)作伴失眠者 (N=35),陶明毅、江開

7、達(dá)等. 現(xiàn)代康復(fù) 2001; 5(3):28-39.,2.曲唑酮（美抒玉® ）對(duì)睡眠不深的改善顯著優(yōu)于艾司唑侖,陶明毅、江開達(dá)等. 現(xiàn)代康復(fù) 2001; 5(3):28-39.,美抒玉治療PTSD的失眠和夢(mèng)魘,結(jié)果72%的患者噩夢(mèng)明顯減少92%的患者入睡得到改善78%的患者睡眠時(shí)間延長(zhǎng),Pharmacopsychiatry 2001; 34:128-131,74名符合PTSD診斷的退伍軍人 8周住院治療,曲唑酮?jiǎng)┝糠秶?/p>

8、50-200mg 60人完成試驗(yàn)，以問(wèn)卷評(píng)估療效,美抒玉® 無(wú)成癮性,N=10,Rush CR,Psychoopharmacology 1999;144:220-233,Willing to take again,Elated,曲唑酮：改善物質(zhì)依賴戒斷的失眠癥狀,研究方法：入組Brugmann大學(xué)醫(yī)院戒酒病房住院的450例近期戒酒并伴有失眠的酒精依賴患者，用PSG評(píng)價(jià)曲唑酮對(duì)患者睡眠效率的作用。研究結(jié)果：患者治療28天后睡

9、眠效率提高，覺醒次數(shù)顯著減少，呼吸暫停-呼吸不足指數(shù)（AHI）顯著降低。,Olivier Le Bon,MD,James R.Muphy,PhD,etc. Double-blind, placebo-controlled study of the efficacy of trazodone in alcohol post-withdrawal syndrome: polysomnographic and clinical evaluat

10、ions. .J Clin Psychopharmacol 2003;23:377-383,覺醒次數(shù),,*,#,*,#,*,#,與第2晚相比p<0.05,與第2晚相比 p<0.05,睡眠效率,曲唑酮100 mg/d是改善睡眠的最佳劑量,Mashiko H, et al. Psychiatry and Clinical Neurosciences 1999; 53:193-194.,[G1] 曲唑酮 50mg qd, 1-

11、6周[G2] 曲唑酮 50mg qd，1-2周; 75mg qd，3-6周[G3] 曲唑酮 50mg qd，1-2周; 100mg qd，3-6周,BDZ類藥物不能改善正常的睡眠結(jié)構(gòu),睡眠結(jié)構(gòu)分析淺睡期（2期睡眠）增加3，4期深睡減少,(6.72±2.32)%,(12.04±1.22)%,,,(58.29±9.67)%,,,(71.18±6.58)%,,,356.90±22.09

12、,425.86±26.57,宿長(zhǎng)軍，劉 煜等，第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)（J Fourth Mil Med Univ）2005；26（5）,新一代非苯二氮卓類安眠藥的用藥顧慮,半衰期過(guò)短，對(duì)早醒患者療效不佳治療原發(fā)性失眠效果好，對(duì)抑郁、焦慮患者的失眠無(wú)效藥物依賴性：有/無(wú)？見于不同的報(bào)道伴有呼吸系統(tǒng)疾病患者慎用,,主要催眠藥產(chǎn)品改善睡眠的特性比較,,美抒玉® vs 新型促睡眠藥,美抒玉可提高深睡眠比例，真正改善睡眠美抒

13、玉治療焦慮抑郁，根本上治療慢性失眠美抒玉起效慢，導(dǎo)眠作用弱，改善深睡眠要1-2周治療后,美抒玉® vs BZDs,美抒玉對(duì)睡眠的幫助在于增加深睡眠 美抒玉可以改善慢性失眠的抑郁焦慮 美抒玉沒(méi)有BZs常見的副反應(yīng)：影響認(rèn)知功能、肌松作用、成癮性等 美抒玉不會(huì)形成藥物依賴，可以治療安眠藥依賴,美抒玉能有效改善焦慮,美抒玉第一周即能有效控制焦慮，療效優(yōu)于阿普唑侖，隨用藥時(shí)間延長(zhǎng)，療效更明顯,中國(guó)新藥與臨床雜志 2000；1

14、9（5）：391-393,美抒玉能有效改善抑郁,,西酞普蘭聯(lián)合曲唑酮治療抑郁癥的效果,方法：將120例符合CCMD-3診斷標(biāo)準(zhǔn)的抑郁癥病人隨機(jī)分為兩組，分別用 西酞普蘭聯(lián)合曲唑酮（A組）和西酞普蘭聯(lián)合安慰劑（B組）治療， 療程8周。結(jié)果：兩組治療后HAMD、HAMA總分比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.506～5.491， P<0.05），不良反應(yīng)兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.191～3.288， P<

15、0.05），但無(wú)嚴(yán)重副作用，不影響治療。 結(jié)論：西酞普蘭聯(lián)合曲唑酮治療抑郁癥較單用西酞普蘭療效更好。,MedJ Qilu。February 2008.Vol.23.No.1,西酞普蘭聯(lián)合曲唑酮治療抑郁癥的效果,,兩組治療前后HAMD評(píng)分比較,A組病例聯(lián)合應(yīng)用曲唑酮（每片50mg），起始量50mg/d，2周內(nèi)根據(jù)病情和副作用加至100～150mg/d，分2次服用； B組病例聯(lián)合使用安慰劑，用法同A組曲唑酮，全

16、部病人療程均為8周。,兩組治療前后HAMA評(píng)分比較,西酞普蘭聯(lián)合曲唑酮治療抑郁癥的效果,,兩組臨床療效比較（例）,n=60,綜上所述，西酞普蘭聯(lián)合曲唑酮治療抑郁癥療效優(yōu)于單用西酞普蘭，作用快，且無(wú)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，值得臨床推廣應(yīng)用。,各國(guó)的指南共識(shí)推薦了曲唑酮在改善焦慮抑郁失眠中的應(yīng)用,中國(guó)《抑郁障礙防治指南》2007中國(guó)《焦慮障礙防治指南》2010美國(guó)《成人慢性失眠評(píng)估與管理臨床指南》2008英國(guó)《精神藥理學(xué)會(huì)失眠、異態(tài)睡眠、晝夜

17、節(jié)律紊亂循證治療共識(shí)》2010中國(guó)《失眠定義、診斷及藥物治療專家共識(shí)》2011巴西《睡眠聯(lián)合會(huì)慢性失眠指南》2010 ……,5羥色胺再攝取抑制劑在治療早期常會(huì)破壞睡眠，這種應(yīng)引起重視的效應(yīng)可以被同時(shí)服用鎮(zhèn)靜催眠類抗抑郁藥所抵消，其常用的有曲唑酮,“對(duì)于使用抗抑郁藥治療的抑郁患者，曲唑酮不但可以改善其失眠問(wèn)題，而且還是其他抗抑郁藥發(fā)揮抗抑郁作用的增強(qiáng)劑?！?——《Stahl精神藥理學(xué)精要：處方指

18、南》于欣、司天梅主譯 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社“曲唑酮適用于伴有焦慮、激越、睡眠障礙和性功能障礙的抑郁患者?！薄?《精神病學(xué)》第六版，郝偉主編 人民衛(wèi)生出版社 2010年第一版,各國(guó)的指南共識(shí)推薦了曲唑酮在改善焦慮抑郁失眠中的應(yīng)用,“失眠是SSRI治療抑郁障礙最常見的一個(gè)殘留癥狀，抑郁發(fā)作的患者常需要藥物有鎮(zhèn)靜作用。具有鎮(zhèn)靜作用的藥物不僅能緩解患者的失眠癥狀，并且治療抑郁

19、患者的失眠癥狀，也可以提高因?yàn)槠渌Y狀改善，如精力減退和抑郁心境，而提高患者的緩解率。低劑量曲唑酮改善抑郁障礙患者的睡眠癥狀因而也是曲唑酮可以增加其他抗抑郁藥療效的重要機(jī)制”,《Stahl精神藥理學(xué)精要：神經(jīng)精神基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用》2011年第三版,各國(guó)的指南共識(shí)推薦了曲唑酮在改善焦慮抑郁失眠中的應(yīng)用,因此，對(duì)于伴有失眠的抑郁焦慮患者理想的方案是,未接受過(guò)中樞藥物治療（初診）,接受過(guò)中樞藥物治療（復(fù)診）,第1周SSRI/SNRI（晨服）+

20、美抒玉25mg（晚餐后服用）,第2周SSRI/SNRI（晨服）+美抒玉50mg（晚餐后服用）,根據(jù)治療需要，美抒玉劑量可加至100mg/天,第1周SSRI/SNRI（晨服）+美抒玉50mg（晚餐后服用）,,,,,,曲唑酮的藥代動(dòng)力學(xué),常見不良反應(yīng)及禁忌,不良反應(yīng)嗜睡、疲乏、頭昏視物模糊、口干、便秘禁忌癥對(duì)鹽酸曲唑酮過(guò)敏者禁用肝功能嚴(yán)重受損者禁用嚴(yán)重的心臟病或心律失常者禁用意識(shí)障礙者禁用,全面改善失眠癥狀，延長(zhǎng)總

21、睡眠時(shí)間增加3、4期深度睡眠，提高睡眠質(zhì)量與抗抑郁藥聯(lián)合使用，增強(qiáng)抗抑郁療效有效改善抑郁、焦慮無(wú)成癮性,曲唑酮與SSRIs－最佳的配伍,1995~1998年，在美國(guó) 的SSRI類處方和并配伍曲唑酮曲唑酮在治療抗抑郁藥導(dǎo)致的失眠中療效肯定,慢性失眠是發(fā)展為焦慮障礙的標(biāo)志性特征,,,,研究背景,評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),HUNT-1：挪威健康普查1984-6年 N=85,100HUNT-2：挪威健康普查1995-7年 N=92,936兩次調(diào)查

22、均參加者為46,559名綜合HUNT-1和HUNT-2分析的隊(duì)列研究 N=25,130,慢性失眠定義為：在最近一個(gè)月中幾乎大部分夜間均出現(xiàn)失眠焦慮評(píng)定：HADS-A評(píng)分≥8分抑郁評(píng)定：HADS-D評(píng)分≥8分,-/-:兩次調(diào)查中均無(wú)慢性失眠HUNT-1/-：僅在第一次調(diào)查中有慢性失眠患者組-/HUNT-2：僅在第二次調(diào)查中有慢性失眠患者組HUNT-1/HUNT-2：兩次調(diào)查中均有慢性失眠患者組,結(jié)果,HUNT-2調(diào)查中患者的焦

23、慮與僅HUNT-1中出現(xiàn)失眠，僅HUNT-2中出現(xiàn)失眠及兩次調(diào)查中均出現(xiàn)失眠相關(guān),顯示失眠可作為預(yù)測(cè)患者出現(xiàn)焦慮風(fēng)險(xiǎn)的特征性標(biāo)記,Neckelmann D, Mykletun A, Dahl AA. Chronic insomnia as a risk factor for developing anxiety and depression.Sleep 2007 Jul 1; 30(7): 873-80,曲唑酮（美抒玉®

24、）有效戒斷地西泮成癮，改善藥物濫用的焦慮癥狀,1. Liebowitz NR. J Clin Psychopharmacol 1989; 9(6):449-451.2. 顧之光等. 中國(guó)新藥與臨床雜志 2005; 24(5):405-407.,曲唑酮（美抒玉）與地西泮相比的一大優(yōu)點(diǎn)是沒(méi)有依賴性，并且可以治療藥物依賴戒斷后的焦慮、抑郁癥狀，幫助苯二氮卓類依賴的病人停藥。2,1,治療最佳方案－－SSRIs/SNRIs+SARIs,增加抗

25、抑郁焦慮共病的療效避免SSRIs/SNRIs用藥初期的加重焦慮失眠等不良反應(yīng),曲唑酮（美抒玉® ）戒斷BDZ依賴患者病例記錄,10例BDZ依賴患者給予曲唑酮治療2-4周，同時(shí)快速減少BDZ用量，結(jié)果顯示：BDZ戒斷癥狀很少或輕微，美抒玉平均劑量為185mg，隨訪一年中，所有患者保持戒斷BDZ且沒(méi)有濫用曲唑酮的跡象. J. Clin. Psychiarty 1993; 54: 189-191,曲唑酮

26、：對(duì)軀體疼痛所致失眠有效,研究方法：調(diào)查11例與軀體形式疼痛障礙相關(guān)的非器質(zhì)性失眠患者在100mg曲唑酮治療后，運(yùn)用PSG進(jìn)行主客觀睡眠和覺醒質(zhì)量評(píng)價(jià)研究結(jié)果：使用100mg曲唑酮后，顯著延長(zhǎng)患者慢波（S3＋4）睡眠，減少覺醒次數(shù)，呼吸活動(dòng)指數(shù)恢復(fù)正常曲唑酮能通過(guò)改善呼吸血壓等生命體征，有助于打破疼痛和失眠的惡性循環(huán)。,Bernd Saletu,Wolfgang Prause,etc. Neuropsychobiology 2005

27、;51:148-163.,SWS：p<0.05,覺醒次數(shù)：p<0.05,美抒玉® —— 1996年美國(guó)治療失眠處方用藥第一位,Years1987 1991 1996 （治療指數(shù)調(diào)查）Trazodone 222 610 1328Zolpidem

28、 --- --- 1218Temazepam 1201 1233 904 National Disease and therapeutic Index survey (number of drug mentioned):