抑郁失眠的用藥(終板)

1、淺談失眠和抑郁,華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院藥理學(xué)系,什么是失眠？指睡眠時間明顯減少，睡眠質(zhì)量低下，是一種睡眠障礙。 從類型看，失眠一般分為三類： 入睡困難 淺睡多夢 早醒,為引起人們對睡眠重要性和睡眠質(zhì)量的關(guān)注，國際精神衛(wèi)生和神經(jīng)科學(xué)基金會于2001年發(fā)起了一項全球睡眠和健康計劃，并將每年的3月21日定為“世界睡眠日” (World Sleep Day) 。2003年，中國睡眠研究會將世界睡眠日正式引入中國。,

2、充足的睡眠、均衡的飲食和適當?shù)倪\動，是國際社會公認的三項健康標準。動物試驗表明，小白鼠如果超過6天不睡眠，就會出現(xiàn)運動失調(diào)的癥狀，直至腦電波電壓降低、消失而死亡。相比起小白鼠，人類對睡眠的依賴性更強，一個人只喝水不進食可以存活7天，而不睡眠只能存活4天。,睡眠能消除疲勞，恢復(fù)體力； 　　保護大腦，恢復(fù)精力；　　增強免疫力，康復(fù)機體；　　延緩衰老，促進長壽；　　保護人的心理健康。,醫(yī)學(xué)研究表明，偶爾失眠

3、會造成第二天疲倦和動作不協(xié)調(diào)，長期失眠則會帶來注意力不能集中、記憶出現(xiàn)障礙和工作力不從心等后果。失眠與軀體疾病關(guān)系密切。睡眠不足會使人體免疫力下降，抗病和康復(fù)的能力低下，容易感冒，并加重其他疾病或誘發(fā)原有疾病的發(fā)作，如心血管、腦血管、高血壓等疾病。,失眠的危害,此外，實踐還證明，手術(shù)后的病人如睡眠不好，傷口愈合的時間會明顯延長。兒童如患有嚴重睡眠不足，可影響其身體發(fā)育。因為在睡眠時，特別是在深睡期，兒童腦內(nèi)分泌的生長激素最多，這

4、是促進孩子骨骼生長的主要物質(zhì)。,失眠原因？ ①生理因素性失眠。指由于生活上或客觀環(huán)境變化造成的失眠，如值夜班、坐車船，周圍太過嘈雜，剛到陌生地方等。 ②藥物因素性失眠。如服用興奮藥咖啡因、氨茶堿，睡前飲濃茶、喝咖啡等。,失眠原因？,③軀體因素性失眠。如軀體疼痛、癢、咳嗽、夜尿多等。 ④精神因素性失眠。如焦慮、 抑郁情緒的患者易失眠。神經(jīng)衰弱、 抑郁癥、焦慮癥，甚至精神分裂癥、

5、 躁狂癥患者大多數(shù)也伴有失眠癥狀。,如何治療？,首先要分清失眠的原因, 對因治療（非藥物治療）１．若是生理因素性失眠，大多屬于暫時性，對此不必驚慌失措，可改善睡眠環(huán)境等因素。 ２．如為藥物因素性失眠，注意睡前不要服用興奮藥，或在下午４時前服用（如氨茶堿、利他林），睡前忌飲茶及咖啡，便能安睡。 ３．若是軀體因素性失眠，首先治療軀體性疾病，如止痛、止癢、止咳等。,如何治療？,４．若為精神因素性失眠，則要對癥處理。如焦慮癥用抗焦慮藥

6、，抑郁癥用抗抑郁藥。對精神分裂癥患者，一定要用抗精神病藥，如冬眠靈、氯氮平、奮乃靜、氟哌啶醇等，這類藥應(yīng)在心理醫(yī)生或精神科醫(yī)生指導(dǎo)下使用。,專業(yè)治療不能少 比較嚴重的時候也會用到藥物治療，但藥物治療有一定的成癮性問題，連續(xù)服用兩周以上就會有成癮的傾向，一旦停掉以后會有戒斷癥狀，可能反而加重失眠，所以一定要在醫(yī)生的指導(dǎo)下服用。,理想的鎮(zhèn)靜催眠藥物應(yīng)該具備下列條件：①快速誘導(dǎo)睡眠，維持時間適當；②對精神運動（指注意力集中和反應(yīng)能力）無

7、影響，無記憶損害，無失眠反彈，無耐受性（無需逐漸增加劑量），無軀體依賴，無精神依賴；③無呼吸抑制作用；④可提高失眠者的生活質(zhì)量，可大量長期使用（＞６個月）；,鎮(zhèn)靜催眠藥的發(fā)展,唑吡坦、巴比妥類 苯二氮卓類 佐匹克隆、 扎來普隆,早期 20世紀60年代 20世紀90年代,苯二氮卓類

8、鎮(zhèn)靜催眠藥,苯二氮卓類藥物是七十年代末開發(fā)上市的也是迄今為止世界上使用最廣泛的安眠藥。在現(xiàn)有安眠藥中，苯二氮卓類藥物對肝臟損傷最小，即使過量服用也不會引起致命后果，如安定、舒樂安定和三唑安定(三唑侖)均為苯二氮卓類安眠藥的代表性藥物。,苯二氮卓類鎮(zhèn)靜催眠藥,苯二氮卓在上市30多年時間里解除了無數(shù)患者的失眠煩惱，但也暴露出不少缺點：之一即為服藥者在白天易打盹，從而影響工作。此外，長期服用的病人一旦停藥會出現(xiàn)瞻妄、癲癇樣發(fā)作、震顫、出汗

9、以及食欲變差等癥狀。另一不容忽視的副作用是，服藥后短期內(nèi)即可產(chǎn)生藥物耐受性，必須在加大劑量后方能發(fā)揮安眠作用。,苯二氮卓類鎮(zhèn)靜催眠藥,目前一致公認的是，苯二氮卓類安眠藥物可用于短暫和短期失眠癥狀。苯二氮卓類一般來說連續(xù)應(yīng)用2周，催眠效果就明顯下降，長期應(yīng)用會產(chǎn)生耐受和依賴，停藥后失眠反而加重。有些慢性失眠者（精神生理性失眠及神經(jīng)衰弱的失眠）如必須長期服苯二氮卓類，最好可采用間斷服藥法，如假日服藥：每周五、六晚服藥一、二次，其他時間

10、不服藥。,苯二氮卓類鎮(zhèn)靜催眠藥,苯二氮卓類不用則已，一用則要足量。Hollister 推薦的一種判斷合適催眠劑量的方法：就寢前2小時服一次藥，出現(xiàn)其中之一的情況就認為劑量合適：①就寢前略感睡意；②睡得比平常舒服、踏實些；③次日醒得比平常晚些或在平常起時被叫醒有未睡足感或不清醒的感覺。恰當?shù)膭┝恳话阒辽偈够颊呙客砟芩?小時。,鎮(zhèn)靜催眠藥的新發(fā)展 ——非苯二氮卓類鎮(zhèn)靜催眠藥,,,,苯

11、二氮卓類,非苯二氮卓類,,鎮(zhèn)靜安眠作用,鎮(zhèn)靜安眠，抗癲癇，中樞肌松作用，增強中樞抑制藥作用,半衰期短,半衰期長、中、短,,,（ＣＮＳ）ω－１受體,ω－１ 和 ω－２受體,天然催眠物質(zhì),隨著綠色產(chǎn)品熱的興起，天然安眠藥物開始在國際市場上走俏。目前常用的天然催眠物質(zhì)有以下。1.碳水化合物類復(fù)方安眠藥：據(jù)科學(xué)研究，某些碳水化合物有良好的助眠作用，如右旋糖（葡萄糖）、半乳糖等均具有這類作用。,天然催眠物質(zhì),2.復(fù)方維生素B12助眠劑 3.復(fù)

12、方氨基酸助眠劑4.人參成分天然抗失眠藥物7.營養(yǎng)性天然助眠制劑,失眠和抑郁兩者之間是有密切關(guān)系的。長期失眠的患者患抑郁的可能會比較大，而抑郁癥的患者，患失眠的可能性也很大。,一、 抑郁癥的病理機制,抑郁癥和神經(jīng)解剖改變,神經(jīng)解剖改變和抑郁癥相關(guān)的證據(jù)最近越來越多1-7:抑郁癥海馬體積縮小慢性或復(fù)發(fā)性抑郁的改變更明顯這種改變可能出現(xiàn)發(fā)病前，并且可能是疾病慢性化的 原因,4. Mervaala E, et al

13、. Psychol Med. 2000;30:117-125.5. Steffens DC, et al. Biol Psychiatry. 2000;48:301-309. 6. Frodl T, et al. Am J Psychiatry. 2002;159:1112-1118.7. Sheline YI, et al. Am J Psychiatry. 2003;160:1516-1518.,1. Sheline YI,

14、et al. Proc Natl Acad Sci USA. 1996;93: 3908-3913.2. Sheline YI, et al. J Neurosci. 1999;19:5034-5043.3. Bremner JD, et al. Am J Psychiatry. 2000;157:115-118.,海馬體積和未治療的抑郁之間的關(guān)系*,38 Female Outpatients With Recurrent

15、Depression in Remission,*Significant inverse relationship between total hippocampal volume and the length of time depression went untreated.Sheline YI, et al. Am J Psychiatry. 2003;160:1516-1518.,Total hippocampal volum

16、e ( mm3),Days of untreated depression,R2=0.28 P=0.0006*,0,1,000,2,000,3,000,4,000,3,000,3,500,4,000,4,500,5,000,5,500,6,000,R2=0.28P=0.0006*,,,Sheline YI, et al. Proc Natl Acad Sci USA. 1996;93:3908-3913.Sheline YI, e

17、t al. J Neurosci. 1999;19:5034-5043.Bremner JD, et al. Am J Psychiatry. 2000;157:115-117.Mervaala E, et al. Psychol Med. 2000;30:117-125.Steffens DC, et al. Biol Psychiatry. 2000;48:301-309.Sheline YI, et al. Am J Ps

18、ychiatry. 2003;160:1516-1518.,抑郁癥和長期大腦改變理論：早期治療的意義,重性抑郁癥可導(dǎo)致:大腦進行性和累積性改變，有腦功能與結(jié)構(gòu)的異常容易慢性化或復(fù)發(fā)1-5有建議定義抑郁為一種神經(jīng)退行性疾病預(yù)防抑郁癥的慢性和復(fù)發(fā)性病程：可能需要早期、積極和完全的治療，緩解癥狀6,幾種單胺神經(jīng)遞質(zhì)在抑郁癥中扮演的角色,NE,5-HT,DA,摘自J. Clin. Psychiatry 2000; 60(9): 623

19、-631,正常情況,,,,,,,,,,,MAOI→,MAOI→,抑郁狀態(tài),,,,,,,二、抑郁癥的幾種臨床類型,正常抑郁反應(yīng)繼發(fā)的病理性抑郁反應(yīng)軀體疾病的抑郁癥狀抑郁癥,失去或無能獲取時，如居喪,1、正常抑郁、焦慮反應(yīng),2.繼發(fā)性病理性抑郁、焦慮反應(yīng),手術(shù)：術(shù)前焦慮術(shù)后抑郁：常產(chǎn)生于軀體或心理上的喪失感。 如有報告：頭頸腫瘤術(shù)后：40% 心臟搭橋術(shù)：25%

20、 以軀體癥狀表現(xiàn)為主。ICU： 中期抑郁： 一般發(fā)生于進入ICU后4-5天，約占30%左右。惡性腫瘤：70%以上心臟?。?病中、出院后艾滋?。?15%-35%,3. 軀體疾病本身所致的抑郁、焦慮,柯興氏征（60-80%有抑郁）激素治療心、肝、肺、腎腦病顳葉腫瘤等更年期抑郁（女性多見，40-50歲，焦慮明顯）產(chǎn)后抑郁（3-4天，3-4周，3個月以內(nèi)，常伴幻覺、妄想）,4.抑郁癥,重性

21、抑郁（單、雙相）神經(jīng)癥性抑郁 （心境惡劣障礙）,重 性 抑 郁 癥 的 DSM-IV 診 斷 標 準,沮喪興趣缺乏貨無愉快感食欲改變睡眠障礙精神運動性激越或遲滯,American Psychiatric Association. DSM-IV-TR, 2000,疲勞，精力減退 負罪感 注意力集中下降 自殺念頭,B. 排除雙相障礙C. 癥狀引起臨床上明顯的痛苦或損傷社會功能和其他重要功能D. 排除物質(zhì)

22、誘導(dǎo)或軀體疾病所致抑郁（如甲狀腺機能減退 ）E. 不能用2個月內(nèi)的‘喪親’很好地解釋,A.至少5項以下癥狀表現(xiàn)在2周內(nèi)，至少有一項是(1)或(2) :,治療原則,抑郁反應(yīng)：處理病因為主，對癥處理抑郁，癥狀 消失停服抑郁癥狀：處理病因為主，對癥處理抑郁，癥狀 消失停服。抑郁癥：三階段系統(tǒng)治療。藥物治療+心理治療 （應(yīng)注意焦慮等附加癥狀的處理）,維持治療方案,時間,劑量,三個月,六個月,一年,2－3年

23、,更久～,治療量,減量,,,,,,首次發(fā)作,二次復(fù)發(fā),多次復(fù)發(fā),維持治療的方案,,,,,,,,,,,,,難治性抑郁癥,藥理學(xué)機制不同的兩種藥物分別足量足療程 (至少六周)的規(guī)范治療(Ann Clin Psychiatry. 2003 Mar),,醫(yī)生：診斷、治療,患者：依從性、軀體狀況,疾?。簢乐爻潭取⒐膊?、生物性,原因,難治性抑郁的治療,難治性抑郁癥,調(diào)整治療方案,加大劑量延長療程,難治性抑郁的治療,,,,,電休克治療 心理治療睡

24、眠剝奪光療迷走神經(jīng)刺激 經(jīng)顱磁刺激,,血清素綜合癥,替換藥物,聯(lián)合用藥,聯(lián)合治療,兩種合用加心境穩(wěn)定劑加非典型抗精神病藥,,抗抑郁藥的臨床選擇,1、抗抑郁藥存在療效和不良反應(yīng)的個體差異， 這種差異在治療前很難預(yù)測。2、抗抑郁藥的應(yīng)答率在48-78%。3、抑郁藥強烈的作用機制不等于肯定的抗抑郁 療效。4、15-30%的抑郁患者對任何單一的抗抑郁藥治 療均無應(yīng)答。5、5-TH相關(guān)基因的多態(tài)