社區(qū)急癥的全科醫(yī)學處理2017

1、,社區(qū)急癥的全科醫(yī)學處理,成都軍區(qū)總醫(yī)院,內(nèi)科,外科,婦科,兒科,…,…,…,…,…,,,,急癥,,急救“時間窗”,社區(qū)醫(yī)生是第一目擊者的核心對“時間窗”疾病的救治識別和救治是社區(qū)和急診醫(yī)生的基本功猝死--4min嚴重創(chuàng)傷--10min,急診醫(yī)療體系和社區(qū)醫(yī)療模式的融合,社區(qū)醫(yī)療是院前急救網(wǎng)絡(luò)的延伸 社區(qū)第一時間急救 120

2、 醫(yī)院急診社區(qū)急救必然成為急救體系的一部分,,,學習目標,掌握常見的社區(qū)急癥及現(xiàn)場急救的方法熟悉現(xiàn)場急救的原則了解社區(qū)急癥的健康教育,第一節(jié) 常見的社區(qū)急癥,創(chuàng)傷,意外傷害,急性疾病,其他,(一)創(chuàng)傷 (trauma) 因暴力、高空墜落、切割、擠壓、災(zāi)難或交通事故等都可引起身體一處或多處部位的創(chuàng)傷 ——傷后潛在壽命損失年數(shù)(years of po

3、tential life lost, YPLL,即平均壽命與死亡時年齡之差)遠超過其他疾病。據(jù)統(tǒng)計,YPLL值：創(chuàng)傷10.20,腫瘤6.02,呼吸系統(tǒng)疾病5.19,心血管疾病2.33。創(chuàng)傷與腦卒中、心臟病、腫瘤一樣，已成為一個不容忽視的全球性公共衛(wèi)生問題,1.單純的軟組織損傷、四肢骨折、關(guān)節(jié)脫位，可僅表現(xiàn)為局部輕至劇烈的疼痛、皮膚或粘膜破壞、因出血及皮下瘀血而迅速出現(xiàn)的血腫等 傷員一般神志清楚，能正確提供受傷時間及致

4、傷方式,2. 兩個或兩個以上解剖部位同時發(fā)生的創(chuàng)傷,且至少一個部位威脅生命,稱為多發(fā)性創(chuàng)傷?？捎酗B腦創(chuàng)傷、胸腹部及其內(nèi)臟損傷。頭面部創(chuàng)傷常有意識及瞳孔的變化，往往伴有昏迷。胸部創(chuàng)傷常有肋骨骨折和血氣胸，如果發(fā)生心臟及大血管的破損，傷者可當場死亡。腹部創(chuàng)傷常伴有肝、脾、腎等實質(zhì)性臟器的損傷或破裂，可因大量內(nèi)出血而休克,(二)意外傷害 由于運動、熱量、化學、電或放射線的能量交換，在機體組織無法耐受的水平上，所造成

5、的組織損傷或由于窒息而引起的缺氧稱為傷害。傷害的高發(fā)年齡為15～59歲，其中男性占2/3，發(fā)生率和死亡率均高于女性 ——WHO指出：2020年人類前三位死亡原因?qū)⑹切难芗膊?、傷害和神?jīng)精神疾病,,1．溺水（drowning） 在我國，溺水是意外傷害致死的第3位死因,是0～14歲年齡組的第1位死因,水隨呼吸進入呼吸道或肺內(nèi)，阻礙氣體交換，造成窒息和缺氧，一般4~6分鐘就很快引起呼吸心跳停止而死亡。,溺水

6、的岸上救護,2. 燒傷（fire burn） 在發(fā)展中國家中，燒傷是常見的損傷。燒傷按致傷原因可分為四類：熱傷、電燒傷、化學和放射燒傷。,皮膚燙傷的應(yīng)急救護立即用大量冷水沖洗，持續(xù)半小時以上直至疼痛緩解。冷卻能減少疼痛、水腫及損傷的深度，加速愈合及能減少深度燒傷的切除及移植的需要。不要把冰直接放在傷口上，會導(dǎo)致組織缺血。,不要在創(chuàng)面上涂紅汞、紫藥水等有顏色的藥物，以免影響對燒傷深度的觀察不要將牙膏等油性物質(zhì)

7、涂于燒傷創(chuàng)面，以免污染創(chuàng)面不要撕去水皰的皰皮用消毒的紗布或干凈的毛巾、被單包裹，保護創(chuàng)面，然后轉(zhuǎn)診,3．電擊傷（electrical injury） 指一定強度的電流通過人體時引起的組織損傷和或內(nèi)部器官功能障礙，重者發(fā)生心跳和呼吸驟停，俗稱觸電。超過1000V（伏）的高壓電還可引起灼傷,4．急性中毒（acute poisoning） 某些化學物如強酸、強堿、硫化氫、有機磷殺蟲劑、安眠藥等大量

8、毒物短時間內(nèi)經(jīng)皮膚、粘膜、呼吸道、消化道或注射等途徑進入人體導(dǎo)致機體受損的全身性疾病，分職業(yè)性中毒和生活中毒。 急性中毒的病情兇險，患者可有嘔吐、嗜睡、昏迷、紫紺、呼吸困難等，必須及早治療,一氧化碳中毒(carbonmonoxide poisoning) 工業(yè)生產(chǎn)性中毒與日常生活性中毒的主要原因。 煤氣、汽車尾氣、火爐廢氣、甲烷在空氣中達到一定濃度可導(dǎo)致人體發(fā)生CO中毒 ；

9、 室內(nèi)門窗緊閉，在無煙囪的情況下使用煤氣或火爐取暖，以及在通風不良的浴室內(nèi)使用燃氣加熱器沐浴都可發(fā)生CO中毒,CO中毒主要引起組織缺氧 CO與氧爭奪血紅蛋白，形成穩(wěn)定的碳氧血紅蛋白（一氧化碳與血紅蛋白的親和力比氧與血紅蛋白的親和力強200~300倍，而碳氧血紅蛋白的解離比氧合血紅蛋白的解離慢3600倍），嚴重影響了血循環(huán)中氧的輸送，使機體組織急性缺氧。如不能及時糾正缺氧，臨床上會有嚴重的腦功能障礙，迅速出

10、現(xiàn)腦水腫、腦疝，繼而呼吸停止,一氧化碳中毒程度,5．異物吸入 各類異物意外進入氣管和支氣管往往與在工作中或進食時的不良習慣有關(guān)，加之一個突發(fā)因素即可發(fā)病. 吞咽功能較差的人：老年人\患腦血管疾病者 兒童生長發(fā)育尚不健全（牙齒未出齊，咀嚼功能不完善，咽喉反射保護功能不健全等），加上突發(fā)因素如哭、笑、跌跤、吵鬧等，異物容易落人呼吸道,呼吸道部分阻塞—呼吸困難、嗆咳不止呼吸

11、道全部阻塞—不能呼吸、昏迷倒地表現(xiàn)特征： 顏面青紫 不能發(fā)聲 “v”形手勢 肢體抽搐 呼吸停止,,氣道異物阻塞判斷及處理,急救者見到病人抓自己的脖子（“V”型呼救手勢）急救者應(yīng)馬上詢問是否噎著了，能否說話？ 輕度阻塞：很強的咳嗽，不要干預(yù)其咳嗽和呼吸。,氣道異物阻塞

12、判斷及處理,患者用雙手指抓頸部，不能講話及不能咳嗽或呼吸。咳嗽越來越輕、呼吸困難越來越明顯、呼吸有響聲、或病人無反應(yīng)。必須立即救治！,尚清醒時氣道梗塞急救,◇站背后，雙臂環(huán)繞患者腰間，可囑其彎腰頭部前傾。◇一手握空心拳,拳眼置于其腹臍上兩橫指;◇另一手握住此拳，雙手快速向內(nèi)、向上沖擊5次,每次動作要明顯分開?！笾貜?fù)上述操作,直至異物排出。,兒童“海式法”解除氣道阻塞,嬰兒 “海式法”解除氣道阻塞,◇支撐其頭頸并翻成頭低腳高俯臥位，

13、在其背部兩肩胛骨之間拍擊4次?！笤偻凶☆i部將小兒翻轉(zhuǎn)成仰面頭低腳高位，用食、中指沖擊性按壓其胸骨下端 4-6次。◇反復(fù)進行拍背及壓胸直至異物咯出，或用手指將異物從口內(nèi)掏出,海氏手法Heimlich maneuver,意識不清時,◇一般騎跨在傷病員髖部兩側(cè)◇用重疊雙掌根放在臍上兩橫指處◇兩手合力快速向內(nèi)、向上有節(jié)奏沖擊腹部，邊續(xù)5次，重復(fù)操作若干次◇檢查口腔，有異物沖出即取出。,,6. 自殺 （suicide）

14、 自殺是全人口的第十三位死因，15～44歲人群的第四位死因和第六位危害健康和致殘的原因。在我國自殺是全人口第五位死因，估計全國平均年自殺死亡率為23.2/10萬，每年自殺死亡人數(shù)為28.7萬，200萬人自殺未遂 ——2003年9月10日是世界衛(wèi)生組織和國際自殺預(yù)防協(xié)會共同確定的全球第一個“預(yù)防自殺日”,自殺的危險因素 中國和西方國家相似：抑郁、有自殺未遂史、人格缺陷、負性生活事件導(dǎo)致的急、慢性應(yīng)激反應(yīng)等等。

15、抑郁等精神疾病是自殺最重要的危險因素，自殺者中有一半患有精神疾病，其中大多數(shù)為精神分裂癥和抑郁癥,7. 跌傷 每20個跌傷者中就有1人需要急診搶救，是意外傷害住院的主要原因。其中，65歲以上老年人占據(jù)了跌傷所致死亡的60％。 ——老年人跌倒后容易發(fā)生骨折，迫使老人臥床，從而引起肺炎、褥瘡、血管栓塞及泌尿系統(tǒng)感染等嚴重并發(fā)癥，重者可危及生命,跌傷的危險因素 環(huán)境因素：地板不平或滑、光線不足等 抵御傷害的能力下

16、降：骨質(zhì)疏松、虛弱等 慢性病的影響：心、腦血管病、糖尿病、貧血、頸椎病、中耳病變等使身體的平衡性差 藥物的影響：降壓藥、口服降糖藥、使用胰島素、抗抑郁藥等均可引起跌倒，長期服用鎮(zhèn)靜催眠藥也會增加老年人跌傷的危險,1.心臟驟停世界上很多地區(qū)第一位死因多種原因可致，其中由心臟原因?qū)е碌拟罏?心源性猝死心源性猝死占猝死的75%病后1小時內(nèi)死亡者多為心源性猝死冠心病導(dǎo)致猝死占心源 性猝死90%以上,(三)

17、急性未分化疾病,2.高熱（high fever）：（以口溫為例）超過39℃以上稱為高熱，41℃以上稱為超高熱 急性感染：由細菌、病毒、支原體、真菌等引起（多見） 非感染性：風濕熱、風濕病、紅斑狼瘡、中暑和熱射病等,3.急性腹痛 （acute bellyache） 常見病因為：急性胃腸炎、急性胰腺炎、膽囊炎、急性闌尾炎、腎、輸尿管結(jié)石和宮外孕等,4.上消化道出血 出血部位在十二指腸tr

18、eitz韌帶以上，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變引起的出血亦屬上消化道出血。 出血量在500ml以上者，稱為大量出血。,病因 以消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂和急性胃粘膜病變最為常見誘因 劇烈嘔吐、情緒不安、酗酒、飲食失調(diào)、疲勞過度、受寒、感染及使用腎上腺皮質(zhì)激素、水楊酸類藥物或非類固醇類抗炎藥等,5.暈厥(syncope) 各種原因造成大腦暫時性供血障礙而出現(xiàn)的一

19、過性意識喪失，伴有肢體肌張力消失，以致不能維持正常直立體位。此時各種反射仍然存在，意識喪失持續(xù)數(shù)秒鐘或幾分鐘而能夠自行恢復(fù) 眩暈(vertigo)：意識始終清楚 昏迷(coma)：歷時較長的意識喪失,暈厥的分類 ①神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥，如血管迷走神經(jīng)性暈厥、頸動脈竇性暈厥、情境性暈厥 ②直立性低血壓暈厥 ③心律失常性暈厥 ④器質(zhì)性心臟病或心肺疾患所致暈厥 ⑤腦血管性暈厥

20、 普通人群中最常見的暈厥是神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥，其次是原發(fā)性心律失常。老年人發(fā)生情境性暈厥及直立性低血壓暈厥多于年輕人,一些有助于診斷的臨床特征①典型血管迷走神經(jīng)性暈厥：有促發(fā)事件，如恐懼、劇烈疼痛、悲痛、長時間站立、或處于擁擠、悶熱環(huán)境中，導(dǎo)致典型的前驅(qū)癥狀：惡心、胸悶、頭暈、面色蒼白、出冷汗等②頸動脈竇性暈厥：發(fā)生于頭頸轉(zhuǎn)動時，引起頸動脈竇壓迫所致③情境性暈厥：在排尿、排便、咳嗽或吞咽期間或緊跟其后發(fā)生的暈厥,④直立

21、性低血壓暈厥：體位變換為直立位時；與有降壓作用的藥物的使用或劑量改變有密切關(guān)系；長時間站立，尤其在擁擠、悶熱環(huán)境下；存在植物神經(jīng)病變或震顫麻痹⑤心律失常性暈厥：＜40次/min的竇性心動過緩或反復(fù)出現(xiàn)的竇房阻滯或＞3s的竇性停搏；高度房室傳導(dǎo)阻滯；交替性的左右束支阻滯；快速陣發(fā)性室上性心動過速或室性心動過速；起搏器故障⑥心臟性暈厥：有明確的器質(zhì)性心臟病史；發(fā)生于勞力時或仰臥時；之前有心悸或伴有胸痛；心電圖有心肌缺血的證據(jù)；有心臟猝死

22、的家族史,6.中暑 在高溫季節(jié)、高溫環(huán)境（一般指室溫超過35℃）、烈日暴曬下工作或活動后易引起體溫調(diào)節(jié)功能紊亂、水電解質(zhì)失衡及神經(jīng)功能損害。 —先兆中暑 —輕癥中暑 —重癥中暑（熱射病、熱痙攣、熱衰竭）,中暑的發(fā)病因素 年老體弱、疲勞、肥胖、飲酒、饑餓、失水、失鹽及發(fā)熱、甲狀腺機能亢進、糖尿病、廣泛皮膚損害和應(yīng)用阿托品或其他抗膽堿能神經(jīng)藥物而影響汗腺分泌等,(四)其他

23、 1．藥物過敏反應(yīng) 2．低血糖癥 3．毒性咬傷和蜇傷,藥物過敏反應(yīng) 過敏性休克：應(yīng)用青霉素等藥物或注射血清等異體蛋白后即刻至半小時內(nèi)發(fā)生，患者可呈面色蒼白、呼吸困難、血壓下降、意識不清等，嚴重者可致死亡 還有一些表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹瀉或急性蕁麻疹等，經(jīng)及時處理后可獲救,低血糖癥 血糖降至正常值以下(N<2.8mmol/L,DM<3.9mmol/L)，出現(xiàn)心悸、

24、出冷汗、饑餓等低血糖癥狀。 常見原因：糖尿病人應(yīng)用過量的降糖藥物；功能性低血糖；胰島β細胞瘤等引起的內(nèi)分泌疾病,毒性咬傷和蜇傷 輕者傷口周圍疼痛、腫脹和變色，重者可導(dǎo)致內(nèi)出血和心臟、呼吸系統(tǒng)以及腎功能衰竭，造成死亡,1. 發(fā)生災(zāi)害時，全科醫(yī)師應(yīng)協(xié)同專業(yè)救護人員進行現(xiàn)場急救 2. 對輕度外傷者 3. 對嚴重創(chuàng)傷者,二、社區(qū)急癥的處理原則,4．對意外受傷者 5．對有自殺傾向的抑郁癥者 6．

25、對一般的急病類或慢性病急性發(fā)作者,三、社區(qū)診所處理急癥的基本裝備及醫(yī)務(wù)人員的訓練 (一)社區(qū)診所處理急癥的基本配置 1．人員：具備急救能力的全科醫(yī)師 2．設(shè)備 急救用的氧氣瓶、簡易面罩式呼吸器、心電圖機、血壓計、急救包、急救藥品、止血帶、 消毒敷料等,(二)全科醫(yī)師在急癥方面的基本訓練 1.社區(qū)診所必須配備有執(zhí)業(yè)資格的全科醫(yī)師 2.全科醫(yī)師定期接受急救方面的訓練，掌握常見的急救方法 3

26、.經(jīng)常進行心、肺、腦復(fù)蘇的模擬訓練、骨折及創(chuàng)傷的包扎、運送等基本操作的練習 4.經(jīng)常閱讀急救醫(yī)學和社區(qū)急救的醫(yī)學書籍、雜志等，提高急救水平,第二節(jié) 現(xiàn)場急救（first aid）,一、院前急救 現(xiàn)場急救原則 (一)時間就是生命,途中運送,現(xiàn)場急救,,(二)判斷傷情,體溫,心率,呼吸,血壓,瞳孔,尿量,意識,皮膚黏膜,,,,,,,,,,,first aid,為了不遺漏重要傷情，檢

27、查時可以“CRASH PLAN”作為指導(dǎo)，數(shù)分鐘內(nèi)根據(jù)傷情，對呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、腦、脊髓以及四肢骨骼各系統(tǒng)進行必要的檢查，然后按各部位傷情的輕、重、緩、急，安排先后搶救順序 C=cardiac(心臟) R=respiratory(呼吸) A=abdomen(腹部) S=spinal(脊髓) H=head(頭顱),P=pelvis(骨盆) L=limb(四肢) A=a

28、rteries(動脈) N=nerves(神經(jīng)),(二)判斷傷情,①綠色為生命體征正常，輕度損傷，能步行②黃色為中度損傷③紅色為重度損傷， SP＜60mmHg，HR＞120次/min，有呼吸困難及意識不清④黑色為遇難死亡傷員,患者病情按輕重緩急分為五類,,,,,,,,,,,,,,,,,,,5～10分鐘內(nèi)接受病情評估和急救措施,30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理,30分鐘至1小時予急診處理,可根據(jù)當時急診搶救情況適當延時給予診治

29、,,,,刻不容緩地立即搶救，心肺復(fù)蘇,生命垂?；颊?有生命危險急癥者,暫無生命危險急癥者,普通急診患者,非急診患者,(三)脫離現(xiàn)場 去除威脅生命安全的因素 火災(zāi)的受傷者 電擊傷者 CO中毒者,(四)緊急處理,1．簡要、重點詢問病史 2．迅速判斷有無威脅生命的征象 —呼吸道是否暢通—有無循環(huán)功能不足及大出血—有無休克 不要因局部傷情而

30、忽視對身體其他部位的檢查,3．防止窒息，保持氣道通暢 清除口咽異物，昏迷病人可用口咽通氣管，必要時可氣管插管,4．外出血：立即予以包扎、止血。 有低血容量性休克表現(xiàn)時，應(yīng)迅速建立靜脈通路，快速輸入生理鹽水或乳酸林格氏液1000~2000ml。5．骨折的處理四肢長骨骨折開放性骨折,(一)心肺復(fù)蘇(cardiopulmonary resuscitation，CPR) 指對心臟、呼吸驟停所采取的救治措施

31、 心臟驟停（sudden cardiac arrest，SCA）的常見原因 ：電擊、溺水、藥物過量、氣道異物、顱腦損傷、腦血管意外、各種心臟病如冠心病、心肌病及急性心肌炎等 ——在對心臟節(jié)律的分析中發(fā)現(xiàn)，40％的院外SCA由室顫所致,二、常用急救方法,幾個數(shù)據(jù)—院外室顫所致SCA患者如在3～5min得到CPR和除顫，生存率可提高到49％～75％—CPR每延遲1min，室顫所致SCA患者的生存率將下降7％～10

32、％,CPR的內(nèi)容基本生命支持（basic life support，BLS）： 包括識別突發(fā)SCA、各類心臟事件、卒中、氣道異物梗阻等，及早心肺復(fù)蘇和利用體外自動除顫儀除顫高級生命支持（advanced cardiovascular life support，ACLS） ——國外報道，院內(nèi)的大多數(shù)ACLS技術(shù)都不能改善SCA患者的預(yù)后或僅僅證實可改善短期生存率，其對生存率的任何改善要小于在社區(qū)成功推廣非專業(yè)急救者心肺

33、復(fù)蘇和自動體外除顫項目所取得的成果,及早認識（ Early recognition ）及早CPR（Early CPR）及早除顫（Early defibrillation）及早進一步生命支持（Early advanced care）,CPR的生存鏈,何時開始CPR？首先判斷患者是否為SCA（無意識、無運動、無呼吸，不包括偶而的嘆息）無反應(yīng)，立即按壓 ——此時，若再反復(fù)聽診心音或觸摸頸動脈搏動是否消失，將喪失最佳搶救時機,

34、何時可以終止院前CPR有效的自主循環(huán)和通氣恢復(fù)患者轉(zhuǎn)到更高水平的醫(yī)療救助人員手中，后者可以決定復(fù)蘇對該患者無效已出現(xiàn)可靠的不可逆性死亡征象(30min)施救者由于體力不支，或環(huán)境可能造成施救者自身傷害，或由于持久復(fù)蘇影響其他人的生命救治,院外BLS常用的復(fù)蘇方法A(airway)保持呼吸道通暢B(breathing)人工呼吸C(circulation)建立有效循環(huán)D(defibrillation)除顫,,CABD,1、大

35、多數(shù)存在室顫或室速發(fā)作，胸外按壓！2、開放氣道常延誤最佳按壓時機（專業(yè)人員與非專業(yè)人員）3、易接受性。,《2010美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》,1. 建立有效循環(huán)(C)胸外按壓位置：胸骨的下二分之一（手掌放在胸部正中雙乳頭之間的胸骨上，另一手平行重疊壓在其手背上）（嬰兒雙指按壓）按壓頻率：100次/min按壓幅度：成人4～5cm；嬰兒、兒童的按壓深度為胸部的1/3~1/2，每次按壓后胸廓完全回彈按壓-通氣比為30：

36、2，在嬰幼兒和兒童，兩名救助者采用的比值為15：2,注意5個循環(huán)的CPR大約需要2min，建議有兩名或更多的救助者時，每2min更換按壓者，每次更換盡量在5s內(nèi)完成非專業(yè)人員不愿或不能進行人工呼吸時，鼓勵其進行只有胸外按壓的CPR 胸外按壓用力不能過猛， 以防發(fā)生肋骨骨折,2．保持呼吸道通暢(A) 仰臥位，胸背部放置硬木板或平臥在地上清理氣道異物或分泌物，取出假牙用仰頭抬頦法開放氣道。觀察患者胸部無起伏，立

37、即進行口對口或口對鼻人工呼吸2次，每次超過1s，產(chǎn)生可視的胸廓起伏 需注意，全科醫(yī)師如果不能在10s內(nèi)確認患者呼吸是否正常，則先進行兩次人工呼吸。非專業(yè)救助人士如果不愿意或不會進行人工呼吸，則即刻開始胸外按壓，不必耽擱,3. 人工呼吸(B) 人工呼吸與胸外按壓對于呼吸驟停、淹溺所致心跳驟停伴缺氧者同等重要 室顫所致SCA患者的最初幾分鐘內(nèi)，人工呼吸可能沒有胸外按壓重要

38、（此時血氧含量仍在較高水平，待血氧耗竭后，人工呼吸與胸外按壓均重要）,開放氣道捏鼻開口包唇吹氣離口松鼻,4. 除顫(D)使用AED，單相波首次360J，第一次除顫失敗，則第二、三次的除顫均360J相對低能量（150～200J）的雙相波除顫安全且終止室顫的效率相當或高于用與之相當或更高能量的單相波。除顫前后均予CPR，可成倍提高患者的存活率 ——早期除顫對于救活SCA患者至關(guān)重要，如在3～5min內(nèi)得到CPR和除顫，其

39、生存率最高且神經(jīng)功能將免于受損,CPR有效指標,口唇脈搏瞳孔自主呼吸神志,急性冠脈綜合征的急救,包括不穩(wěn)定心絞痛和急性心梗冠狀動脈的內(nèi)膜及內(nèi)膜下有脂質(zhì)沉著，形成不穩(wěn)定的斑塊物質(zhì)，使內(nèi)膜增厚及管腔狹窄；繼而痙孿、破裂、出血和血栓形成,ACS的急救,ACS通常是心源性猝死最直接的原因常見癥狀：胸部不適，可能包括上半身其他區(qū)域的不適、氣短、出汗、惡心和頭暈。不典型癥狀常在老年人、婦女和糖尿病患者中出現(xiàn)急救車到來前，穩(wěn)定患者情緒，

40、吸氧，12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，應(yīng)用阿司匹林和硝酸甘油 如果患者沒有服用過阿司匹林，也沒有阿司匹林過 敏史或近期急性消化道出血征象，則予160～325mg阿司匹林嚼服，并準備必要的CPR和除顫,,(二)休克的現(xiàn)場急救 在搶救過程中要強化“黃金1h”和“白金10min” 時間窗觀念，黃金1h是指開始搶救的1h，而白金10min又是1h內(nèi)的前10min,1. 平臥位，伴有心力

41、衰竭不能平臥者可采用半臥位2. 保持呼吸道通暢，吸氧3. 保持安靜，避免過多搬動，注意保暖4. 補充血容量，常用的有：生理鹽水或復(fù)方氯化鈉；人工膠體；全血、血漿及白蛋白5. 糾正酸堿紊亂，平衡電解質(zhì)6. 經(jīng)上述處理血壓仍不回升，則應(yīng)用血管活性藥物,(三)外傷出血的初步處理 控制嚴重出血的方法 1.加壓包扎法：適用于小動、靜脈出血，將厚的無菌敷料壓在傷口上，再用繃帶或三角巾以適當壓力包扎 2.指壓法：適

42、用于中等動脈出血，手指用力按壓出血部位近心端的動脈,①止血帶的壓力應(yīng)適宜，以出血停止遠端不能摸到動脈搏動、傷口出血剛停止為好 ②使用止血帶一般不宜超過3h，每30min放松1次，每次1~3min ③在患者胸前應(yīng)有明顯標記，注明上止血帶的時間和部位,3.止血帶止血法：適用于四肢較大的動脈止血,(四)清創(chuàng) 社區(qū)條件許可，開放性軟組織損傷或開放性骨折應(yīng)盡早清創(chuàng)，以免傷口再污染。 清創(chuàng)應(yīng)包括整個肢體

43、的清洗，用大量等滲鹽水沖洗傷口、皮膚滅菌、清除異物,簡單步驟用消毒紗布蓋好傷口，以乙醚或汽油清洗周圍皮膚的污垢戴上無菌手套，用消毒肥皂水刷洗傷口周圍，并用生理鹽水沖洗，可重復(fù)2~3次刷洗時不要讓肥皂水流人傷口內(nèi)，每次重復(fù)刷洗應(yīng)更換手套刷洗完畢以消毒紗布、無菌布單蓋好傷口，及時轉(zhuǎn)運,注意如現(xiàn)場無法進行清創(chuàng)，可用無菌敷料或干凈的布單包扎外露的骨端，不可復(fù)位及縫合傷口開放性軟組織的損傷，可用消毒紗布或干凈敷料加壓包扎，不可用未經(jīng)消

44、毒的水沖洗或敷藥物挫裂傷和刺傷除徹底的清創(chuàng)，經(jīng)皮試后給予 TAT1500U肌內(nèi)注射,(五)洗胃 1. 超過6h仍有洗胃的必要 2. 每次灌注的洗胃液或溫清水300ml左右，吸出的量應(yīng)基本相等 3. 灌入洗胃液總量約5~10L 4. 吞服腐蝕性毒物禁止洗胃 5. 神志不清或昏迷的中毒患 者應(yīng)先氣管插管再洗胃,洗胃,(六)異物的處理1.結(jié)膜異物：用NS沖洗上、下眼瞼，或用蘸NS的濕棉簽拭去異物

45、；滴抗生素眼藥水 2.鼻腔異物堵住健側(cè)鼻孔用力呼氣，可將較小的異物噴出用鉗子夾取紙卷、沙條等質(zhì)地柔軟的異物沒有把握取出的異物，立即轉(zhuǎn)診,(七)重危過敏反應(yīng)的急救平臥位，注意保暖 吸氧0.1%腎上腺素0.3ml，iH；重癥者0.5ml加入10ml NS中，緩慢iv地塞米松5~10mg，iv氫化可的松200mg加入5%~10%GS 100ml，ivgtt,三、其他現(xiàn)場處理 全科醫(yī)師需學習有關(guān)法律方面的知識 發(fā)

46、現(xiàn)事故發(fā)生，全科醫(yī)師應(yīng)立即報告地區(qū)的應(yīng)急救援系統(tǒng) ，包括消防(119)、公安(110)、交警(112)和醫(yī)療救護(120),臨床懷疑有中毒的可能性 ，全科醫(yī)師應(yīng)在現(xiàn)場收集中毒者的嘔吐物、洗胃液、可能盛放毒物的容器、剩余毒物、可疑食物、染毒的空氣等，送交藥物檢測中心作進一步的毒物分析，有助于明確中毒的途徑、毒物的種類及中毒的性質(zhì),第三節(jié) 轉(zhuǎn)診和運送,轉(zhuǎn)診指征 1.在地震、火災(zāi)、車禍等事故中，按傷情分批轉(zhuǎn)運 2.因溺水、重

47、度電擊傷及因其他原因引起心臟驟停者，在現(xiàn)場經(jīng)心肺復(fù)蘇，生命體征平穩(wěn)后，及時轉(zhuǎn)診 3.休克、意識障礙、呼吸困難、心腦血管病、大出血和重度燒、燙傷者,4.多發(fā)性創(chuàng)傷及骨折者 5.各種中毒者，經(jīng)處理后癥狀好轉(zhuǎn)，仍需轉(zhuǎn)院明確毒物的性質(zhì)；中、重度一氧化碳中毒者，應(yīng)送往專科醫(yī)院進行高壓氧治療 6.被毒蛇、毒蟲、動物咬傷者，現(xiàn)場傷口處理后，應(yīng)緊急轉(zhuǎn)送至綜合性醫(yī)院進一步治療 7.對眼、氣管、支氣管異物，全科醫(yī)師處理困難者需立即

48、轉(zhuǎn)?？漆t(yī)院治療,8.原因不明的暈厥、癲癇、咯血、嘔血等經(jīng)全科醫(yī)師治療后，癥狀緩解或消失，仍應(yīng)轉(zhuǎn)診 9.高熱疑為重癥感染、烈性傳染病者，予降溫的同時，積極組織轉(zhuǎn)院 10.腹痛原因不明、癥狀未緩解者；隨訪過程中腹痛程度發(fā)生變化，病情有反復(fù)者,重危病人的運送方法1 . 途中快速、平穩(wěn)、安全，避免顛簸。一般傷者的頭部應(yīng)與車輛行駛的方向相反以保持腦部血供2． 傷病員的體位和擔架應(yīng)很好固定，以免緊急剎車時加重病情3． 傷病員

49、在車內(nèi)的體位要根據(jù)病情放置，如平臥位、坐位等,4. 腹腔內(nèi)臟脫出的傷員，應(yīng)保持仰臥位，屈曲下肢，腹部保溫 5. 骨盆損傷的傷員，應(yīng)仰臥于硬板擔架上，雙膝略彎曲，其下加墊 6. 疑有脊柱骨折的傷員，應(yīng)由4人同側(cè)托住傷員的頭、肩背、腰臀部及下肢，平放于硬板上,7. 疑有頸椎骨折及脫位，搬運病人時，由一人扶持、固定頭頸部，保持頸椎和胸椎線一致，切勿過屈、過伸或旋轉(zhuǎn)。傷者應(yīng)躺在硬板擔架上，頸部兩側(cè)各放置一沙袋，使頸椎在運送過程中位于

50、較固定的狀態(tài) 8. 昏迷、嘔吐病人應(yīng)取頭低位且偏向一側(cè)，防止窒息 9. 鼻腔異物者，保持低頭姿勢，以免異物掉入氣管中,注意 ★重危病人，全科醫(yī)師最好護送患者到醫(yī)院 ★轉(zhuǎn)運前，應(yīng)向家屬說明轉(zhuǎn)診目的及途中可能發(fā)生的情況；與轉(zhuǎn)診醫(yī)院急診室電話聯(lián)系，使患者到達后能得到及時的診治,后續(xù)的全面照顧穩(wěn)定的急癥患者經(jīng)現(xiàn)場處理后，可定期訪視重癥者，經(jīng)及時的現(xiàn)場急救和?？漆t(yī)師的積極治療后由全科醫(yī)師給予后續(xù)的照顧—藥物治療

51、—康復(fù)治療—心理疏導(dǎo)—家庭、社會的支持,一、社區(qū)常見急癥的預(yù)防 急癥的三級預(yù)防包括預(yù)防發(fā)生、院前急救和醫(yī)院治療、社區(qū)康復(fù),第四節(jié) 社區(qū)急癥的防范和健康教育,二、全科醫(yī)師在防范社區(qū)急癥中的作用 全科醫(yī)師既是院前急救的處理者和社區(qū)康復(fù)的施行者，又是傷害預(yù)防的宣傳教育者和安全促進者。充分發(fā)揮全科醫(yī)師的作用，是預(yù)防某些傷害和急癥的有效途徑,,專題講座、公益廣告、印刷和