心腦血管疾病的全科醫(yī)學(xué)處理

1、心腦血管疾病的全科醫(yī)學(xué)處理,復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科王建萍,一.心腦血管疾病的發(fā)病概況,心腦血管疾病是人類健康的主要威脅1994年世界銀行與WHO報(bào)告,1990年全球死亡5000萬人前十位的死亡原因,冠心病： 630萬腦血管疾?。?40萬下呼吸道感染：430萬腹瀉：290萬圍產(chǎn)期疾?。?40萬慢性阻塞性肺?。?20萬結(jié)核：200萬麻疹：100萬交通事故：99萬氣管、支氣管肺癌：94萬,預(yù)計(jì)2020年全球死亡數(shù)

2、,冠心?。?30萬 1100萬（上升74.6%）腦卒中：440萬 770萬（上升75%）,,,,致殘 100萬,二.心腦血管疾病的流行病學(xué)特征,,冠心病 腦卒中的發(fā)病世界各國差別 ： 西方發(fā)病較高：芬蘭 匈牙利 保加利亞 美 國 發(fā)病較低：瑞典 荷蘭 瑞士 加拿大 東方 發(fā)病較高:日本 中國 發(fā)病較低:泰國 印尼,,(一)、地區(qū)分布,中國發(fā)病的流行趨勢(shì),北方高于南方

3、城市高于 農(nóng)村漢族高于少數(shù)民族,(二)、季節(jié)分布,冬季>夏季冠心病 12～2月 頻發(fā) 1月 高峰腦卒中 一年四季均可發(fā)病,(三)、人群分布,三.心腦血管疾病的常見危險(xiǎn)因素,不可干預(yù)的：年齡 性別 遺傳 種族可干預(yù)的：高血壓 高血脂 糖尿病 不良的生活方式 吸煙 酗酒

4、 肥胖等,（一）高血壓 Hypertension,高血壓無論是穩(wěn)定的或不穩(wěn)定的，收縮期的或舒張期的，輕度的或重度的，在任何年齡、性別，都是冠心病和腦卒中最主要的危險(xiǎn)因素之一并可作為一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素,,研究資料表明： SBP每↑10mmHg_冠心病危險(xiǎn)性↑28% DBP每↑5mmHg__冠心病危險(xiǎn)性↑24％ SBP每↑10mmHg_腦卒中危險(xiǎn)性↑54％ ● 流行病學(xué)研究證明：當(dāng)血壓偏高水平或正常高值時(shí)，冠心病、腦卒中的發(fā)

5、病率、及相對(duì)危險(xiǎn)度已顯著增高,1999年WHO/ISH高血壓指南標(biāo)準(zhǔn),成人高血壓：SBP≥140mmHg， DBP≥90mmHg,分類 SBP DBP正常血壓 <120 <80 正常高值 120~139

6、 80~89高血壓 ≥140 ≥901級(jí)高血壓 140~159 90~992級(jí)高血壓 160~179 100~1093級(jí)高血壓 ≥180 ≥110 收縮期高血壓 ≥140

7、 <90,2004年中國高血壓防治指南標(biāo)準(zhǔn),國內(nèi)外心血管防治資料證明,高血壓與冠心病、腦卒中的發(fā)病呈正相關(guān)高血壓是引起腦卒中的最主要原因我國腦卒中發(fā)病率、死亡率都高于國際水平,（二）吸煙 Smoking,心率↑，心肌需氧量↑ 外周血管收縮 高血壓 冠狀動(dòng)脈收縮 心絞痛、心梗

8、 吸煙 腦血流量↓ 腦動(dòng)脈硬化，舒縮功能↓ 腦卒中 血小板聚集↑ 血脂代謝紊亂總膽固醇↑ 、甘油三脂↑ 、HDL ↓ 、LDL ↑,,,,,,,,研究表明,吸煙量、年限、吸入深度、開始吸煙年齡均與冠心病的危險(xiǎn)比值呈劑量反應(yīng)關(guān)系吸煙斗和雪茄者冠心病發(fā)病率和死亡率小于吸紙煙者

9、吸煙與高血壓、高膽固醇同時(shí)存在則起協(xié)同作用吸過濾嘴、低焦油或低尼古丁紙煙也不安全,吸煙與不吸煙者冠心病、腦卒中發(fā)病率和死亡率比較,（三）血脂異常 Dyslipidemia,總膽固醇（TC） ↑ 高密度脂蛋白（HDL-C） ↓甘油三脂（TG） ↑載脂蛋白A（APO-A）↓低密度脂蛋白（LDL-C） ↑極低密度脂蛋白（VLDL-C） ↑載脂蛋白B（APO-B） ↑APO-A↓，APO-B ↑是心腦血管疾病獨(dú)立的致病因素

10、,血脂與動(dòng)脈粥樣硬化關(guān)系密切,LDL,,,脂蛋白脂酶,分解 氧化,OX-LDL,,損傷,內(nèi)膜,單核細(xì)胞移至內(nèi)膜下,,,單核巨噬細(xì)胞,,吞噬,OX-LDL,,結(jié)締組織,,,平滑肌細(xì)胞,,,泡沫細(xì)胞,,,,,脂質(zhì)條紋,粥樣斑塊,血脂與動(dòng)脈粥樣硬化關(guān)系密切,粥樣斑塊破裂,,動(dòng)脈內(nèi)膜出血，潰瘍,,促凝物質(zhì),血栓形成,,血管管腔狹窄閉塞,,冠心病心肌梗死腦卒中（腦梗死）,研究表明,低密度脂蛋白（LDL-C）上升與冠心病日后發(fā)病呈正相關(guān)高密

11、度脂蛋白（HDL-C）升高與冠心病呈負(fù)相關(guān)膽固醇水平在5.2~5.72mmol/L(200~220mg/dl)時(shí)冠心病相對(duì)穩(wěn)定,當(dāng)超過此值時(shí)冠心病發(fā)病危險(xiǎn)隨膽固醇濃度升高而增加載脂蛋白A（APO-A）下降、載脂蛋白B（APO-B） 升高是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,（四）糖尿病 Diabetes mellitus,大血管病變：冠心病、心梗、腦中風(fēng)、腎衰、足壞疽全身血管病變 微血管病變：

12、腎病變（蛋白尿）、視力↓（失明） 神經(jīng)感覺障礙,,,,糖尿病,,,細(xì)胞直接毒性作用,各種蛋白質(zhì)的糖化作用,,糖化-LDL,,促進(jìn),泡沫細(xì)胞,,,糖化-HDL,,抑制,轉(zhuǎn)運(yùn)膽固醇,,,糖化纖維蛋白,,促進(jìn),血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙,,,,,動(dòng) 脈 粥 樣 硬 化,研究表明,糖尿病患者無論性別、年齡,其心血管病發(fā)病率均高于非糖尿病者高血糖癥、糖耐量異常,甚至偶然測出高血糖都與心血管病危險(xiǎn)增加有關(guān)

13、糖尿病病人中冠心病、腦卒中的危險(xiǎn)性比血糖正常的人大2倍,（五）肥胖 Obesity,脂肪含量：男>體重的25% 肥胖 女>體重的30%1. 體重指數(shù)（Body Mass Index，BMI） BMI=體重（kg）/身高（m）2 肥胖程度 BMI 超重 ≥23

14、 肥胖 ≥25 2. 腰腹圍/臀圍比（wast/hip ratio WHR） WHR 男≥0.95 女≥0.85 肥胖中國肥胖標(biāo)準(zhǔn)：3. 腰圍 (WC ） 男≥85cm 女≥80cm 肥胖,,,肥胖者,,,攝入熱量過多,體力活動(dòng)減少,,體重↑膽固醇↑胰島素抵抗,血糖↑血壓↑,,動(dòng)脈粥樣

15、硬化,,當(dāng)冠狀動(dòng)脈斑塊形成后不易形成側(cè)支循環(huán),,冠心病、心肌梗死,前瞻性研究資料表明,向心性肥胖(腹部肥胖)較周圍性肥胖有較大的危險(xiǎn)性脂肪分布指數(shù)(WHR)與高血壓、總膽固醇等冠心病危險(xiǎn)因素呈正相關(guān),（六）心臟病 Heart Disease,指原有基礎(chǔ)性心臟病者，發(fā)生心血管疾病的危險(xiǎn)增加風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣病變、Af 腦栓塞細(xì)菌性心內(nèi)膜炎缺血性心臟病、冠心病 心絞痛、心肌梗死,,,（七）其他因素 O

16、ther Factors,遺傳 有家族史占40～60％體力活動(dòng)不足不良生活方式 高鹽飲食 高脂飲食 吸煙 酗酒,四.心腦血管疾病的三級(jí)預(yù)防,,（一）一級(jí)預(yù)防 Primary Prevention,發(fā)病前預(yù)防，以無病防病健康促進(jìn)為主要手段1. 合理飲食（1）控制體重：限制熱量攝入，低脂低膽固醇飲食 低脂——脂肪＜總熱量30％ 低膽固醇——膽固醇＜300mg/日舉例：朝

17、鮮戰(zhàn)爭時(shí)期中、朝、美陣亡士兵心血管對(duì)照 美國18歲車禍青年冠狀動(dòng)脈情況（2）減少膳食脂肪，增加蛋白質(zhì)攝入量（3）限鈉補(bǔ)鉀：WHO建議：每人每天食鹽5克,,我國居民攝鹽量 北方15～18克 南方 7～12克建議：1）減少烹調(diào)用鹽，減少腌制食品 2）增加含鉀食物（ 新鮮蔬菜、水果）,,2、適量運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度： 1. 170－年齡=適宜運(yùn)動(dòng)所達(dá)到的心率 2

18、. 最大目標(biāo)心率（220－年齡）× 60~75%3. 戒煙限酒4. 積極治療與本病有關(guān)疾病 例 高血壓、高脂血癥、糖尿病及各種心臟病,,,,,,5、 心理社會(huì)因素焦慮，驚恐，易怒等不良情緒→神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂 血液粘滯度↑小動(dòng)脈痙攣，血壓↑突然的心理應(yīng)激，情緒劇變 → 血壓↑，腦卒中 心電生理紊亂

19、，嚴(yán)重心律失常，猝死 原有缺血性心臟病 → 心梗,（二）二級(jí)預(yù)防（Secondary Prevention ）,臨床前期，發(fā)病期預(yù)防指對(duì)已患心腦血管疾病的病人，強(qiáng)調(diào)三早早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療,二級(jí)預(yù)防的原則,繼續(xù)落實(shí)、加強(qiáng)一級(jí)預(yù)防措施,增強(qiáng)健康意識(shí),培養(yǎng)健康行為(包括合理飲食、戒煙戒酒、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、心理平衡等)采用簡便、有效、安全、價(jià)廉的藥物,堅(jiān)持長期、合理的降壓、調(diào)脂、降糖

20、、抗血小板凝聚治療消除心血管并發(fā)癥的其它易患因素,如高血脂、糖尿病、高尿酸血癥,二級(jí)預(yù)防的目標(biāo),血壓控制在理想范圍,減輕患者自覺癥狀保護(hù)靶器官免受損害兼顧其它危險(xiǎn)因素的治療不發(fā)生或推遲并發(fā)癥發(fā)生的時(shí)間,提高生活質(zhì)量,延長壽命,二級(jí)預(yù)防的防治措施,篩檢疾病和防治： 定期檢測血壓、血脂、血糖,,高血壓 目前我國現(xiàn)狀： 三高：患病率高、致殘率高、死亡率高 三低：知曉率低、治療率低、

21、控制率低 27% 12% 3%血壓篩檢對(duì)象（1）3~20歲，兒童和青少年：1次/年 （2）>25歲，每次就診均測血壓 （3）血壓120~139/80~89mmHg：1次/月 （4）有高血壓家族史或其他危險(xiǎn)因素：2~4次/年

22、 （5）高血壓者：經(jīng)常測,防治措施,非藥物治療藥物治療：,按危險(xiǎn)分層，量化地估計(jì)預(yù)后,影響預(yù)后的因素,高血壓患者降壓治療原則,由危險(xiǎn)分層決定降壓治療低危：以改善生活方式為主，6個(gè)月后無效再給藥物治療中危：積極改善生活方式，觀察數(shù)周后給藥物治療高危、極高危：立即給藥物治療，高危2級(jí)高血壓以上可啟動(dòng)2種抗高血壓藥物治療,降壓藥物治療,利尿劑ß受體阻滯劑鈣離子拮抗劑ACEI

23、ATⅡ受體拮抗劑 (ARB)?受體阻滯劑其它（復(fù)合制劑）,降壓藥物的聯(lián)合用藥,利尿劑+ ß受體阻滯劑/ ACEI鈣離子拮抗劑+ß受體阻滯劑鈣離子拮抗劑+ ACEI / ATⅡ受體拮抗劑?受體阻滯劑+ ß受體阻滯劑不適宜的聯(lián)合用藥 ACEI+ ß受體阻滯劑ß受體阻滯劑+非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑,降壓治療原則,小劑量開始逐漸加量適當(dāng)聯(lián)合用藥如首選藥物反應(yīng)差或不能耐受應(yīng)

24、改換其它種類提倡使用長效制劑，改善依從性，減少血壓波動(dòng)，更好減少CVD危險(xiǎn)和靶器官損害對(duì)糖尿病與/或腎功能不全者應(yīng)及早應(yīng)用降壓藥物達(dá)標(biāo)治療高血壓是一終身性疾病，一旦確診應(yīng)堅(jiān)持終身治療,不同人群降壓治療的目標(biāo)血壓,老年高血壓病人：血壓降至140/90mmHg糖尿病、腎病合并高血壓病人：血壓降至＜130/80mmHg中青年高血壓病人：血壓降至＜130/85或120/80mmHg,,腦卒中：1、既往有腦血管史者血壓＜140/90m

25、mHg2、急性腦梗死，一周內(nèi)血壓維持160～180/90~105mmHg 急性腦出血，血壓維持在150～160/90~100mmHg(一旦病情穩(wěn)定血壓控制在＜140/90mmHg),,血脂篩檢對(duì)象：（1）20歲以上成年人：1次/5年 （2）＞40歲男性，絕經(jīng)后女性，用冠 心病早發(fā)早死家族史

26、，有黃色瘤或黃 色疣者：至少1年1次 （3）有高血壓，糖尿病，肥胖，或有 冠心病，腦血管病者：至少2~4次/年 （1次/3月）,高血脂的治療,非藥物治療藥物治療

27、 膽酸螯合劑（消膽胺，降膽寧） 貝特類（安妥明，吉非貝齊，非諾貝特） 他汀類（辛伐他汀，普伐他汀，阿伐他汀） 煙酸及衍生物,降脂目標(biāo),2004年NCEP-ATPⅢ膽固醇控制指南建議中危者---有兩個(gè)或兩個(gè)以上危險(xiǎn)因素（10年內(nèi)發(fā)生冠心 病風(fēng)險(xiǎn)＞10-20%） 目標(biāo)：LDL＜130mg/dl(3.38mmol/L)高危者---確診冠心病或腦血管病，糖尿病或兩個(gè)

28、以上心 血管危險(xiǎn)因素（10年內(nèi)發(fā)生冠心病風(fēng)險(xiǎn)＞20%） 目標(biāo)：LDL＜100mg/dl(2.6mmol/L)極高危者---確診冠心病，合并多種危險(xiǎn)因素（高血壓，糖 尿病，代謝綜合癥或嚴(yán)重的未控制的危險(xiǎn)因素） （10年內(nèi)發(fā)生冠心病風(fēng)險(xiǎn)＞30%） 目標(biāo)：LDL＜70mg/dl(1.82mmol/L)

29、,ATP III 在不同的風(fēng)險(xiǎn)分組中開始生活方式干預(yù)和藥物治療的LDL膽固醇水平,,3. 血糖篩檢對(duì)象：有糖尿病家族史，肥胖，高血壓，動(dòng)脈硬化和血脂異常者妊娠期糖耐量異?；蚍磸?fù)小產(chǎn)，早產(chǎn)，死胎，巨大兒生育史,防治措施,1997年ADA/WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿?。?空腹靜脈血漿葡萄糖（FVPG）≥7.0mmol/L或OGTT時(shí)2小時(shí)VPG ≥11.1mmol/L或糖尿病癥狀加隨意VPG ≥11.1mmol/L糖耐量減退

30、（IGT） FVPG ＜ 7.0mmol/L 和7.8mmol/L ＜ 2hPG ＜11.1mmol/L空腹血糖損害（IFG） 6.1mmol/L＜FVPG ＜ 7.0mmol/L,2hPG ＜ 7.8mmol/L,糖尿病的治療,磺酰脲類（格列苯脲，格列齊特，格列吡嗪，格列喹酮）雙胍類（二甲雙胍）?-糖苷酶抑制劑（拜唐蘋）非SU類胰島素促分泌劑（諾和龍）胰島素增敏劑（文迪雅）胰島素,糖尿病的控制目標(biāo),警惕

31、先兆癥狀 高血壓者突然出現(xiàn)：偏身麻木、無力，黑朦、眩暈進(jìn)一步確診檢查方法： 冠心?。篍KG、平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、心超、ECT 心肌梗死：ECG動(dòng)態(tài)改變，血清酶譜變化，冠狀造影 腦卒中：腦CT、MRI防治措施 降壓、調(diào)脂，長期小劑量抗血小板聚集，藥物治療,（三）三級(jí)預(yù)防 Tertiary Prevention,臨床預(yù)防，發(fā)病后期預(yù)防 指借助各種臨床治療方法，使患者早日

32、康復(fù)，減少疾病所造成的不良后果、致殘等，提高生活質(zhì)量,三級(jí)預(yù)防的內(nèi)容,采取有效措施搶救高?；颊?特別是急性心肌梗死、腦卒中、高血壓腦病等,治療要正確、及時(shí),提高搶救成功率,降低病殘率重視并發(fā)癥患者的康復(fù)治療,提倡早期綜合治療,盡早恢復(fù)其生理功能繼續(xù)消除并發(fā)癥的易患因素,防治并發(fā)癥的復(fù)發(fā)或加重,五.心腦血管疾病診療過程中全科醫(yī)師的職責(zé),,（一）病人教育,,健康生活教育,養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，勞逸結(jié)合，避免情緒波動(dòng)，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，消除不良心理

33、、行為和習(xí)慣,防治教育,1. 一般常規(guī)教育，推薦科普讀物，提高監(jiān)測和防治水平，使患者主動(dòng)介入自己的健康管理中2. 訓(xùn)練高血壓患者和家屬學(xué)會(huì)測血壓，以便及時(shí)了解服藥療效3. 重視先兆癥狀，有效控制腦缺血、心絞痛的發(fā)病4. 及時(shí)有效控制有關(guān)的疾?。ǜ哐獕骸⑻悄虿?、高血脂等）防止心腦血管病的相互影響,心理教育,引導(dǎo)他們正確認(rèn)識(shí)，樹立信心，解除顧慮，勸告他們重視疾病，面對(duì)現(xiàn)實(shí)，鼓勵(lì)、提高對(duì)醫(yī)囑的順從性腦卒中—遺留不同程度肢體癱瘓，功能障

34、礙，語言障礙，常有悲觀、抑郁心肌梗死—恐懼、緊張、焦慮失眠，易誘發(fā)心律失常，心衰，活動(dòng)不當(dāng)、過早，致心臟破裂,（二）一二三級(jí)預(yù)防措施的落實(shí),三早措施的落實(shí)1. 及早作出診斷2. 適時(shí)轉(zhuǎn)診3. 嚴(yán)重病人現(xiàn)場搶救，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)診,未分化疾病癥狀,胸痛頭痛呼吸困難暈厥,全面分析病情仔細(xì)詢問病史體檢常規(guī)檢查手段,及早作出初步診斷,病情嚴(yán)重或不能確診應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診,,,,,心源性,典型的心絞痛癥狀結(jié)合年齡、危險(xiǎn)因素、癥狀嚴(yán)重、持

35、續(xù)時(shí)間長、疑心肌梗死,ECGECG運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),ECG改變心肌酶譜改變,轉(zhuǎn)心內(nèi)科冠脈造影,及時(shí)轉(zhuǎn)心臟?？芇TCA或CABG,心律失常心跳驟停,現(xiàn)場急救穩(wěn)定后及時(shí)轉(zhuǎn)診,肺、胸膜,發(fā)熱、咳嗽等呼吸道癥狀,胸片胸部CT,轉(zhuǎn)肺科,皮膚、神經(jīng)、肋骨,肋軟骨炎帶狀皰疹,胸 痛,,,,,,,,,,,,,,,,后續(xù)治療和長期隨訪,1. 了解記錄在?？浦委煹那闆r、療效。（包括診斷意見及

36、處理建議），幫助病人熟悉所服用藥物的作用、副作用及注意事項(xiàng)2. 協(xié)助病人及家屬制訂康復(fù)目標(biāo)（1）康復(fù)目標(biāo)個(gè)體化 根據(jù)不同年齡、職業(yè)、身份及不同病情階段，制定康復(fù)目標(biāo)（2）根據(jù)疾病不同階段，循序漸進(jìn)，促使體力、體能恢復(fù)3.嚴(yán)重病人需嚴(yán)密觀察病情變化，預(yù)防心肌梗死再發(fā)或再次腦梗、腦出血，及時(shí)再次轉(zhuǎn)?？?（三）康復(fù)治療,腦卒中： 腦梗發(fā)病后10天左右開始床邊訓(xùn)練，腦出血2周左右酌情床邊訓(xùn)練 做好早期康復(fù)：關(guān)節(jié)活動(dòng)

37、維持，體位變換，良性肢體位置保持 后期康復(fù)：日常生活訓(xùn)練，功能訓(xùn)練（排尿，語言等）,,心肌梗死病情穩(wěn)定出院前謹(jǐn)慎安排一次活動(dòng)平板試驗(yàn)，核素心肌顯像，判斷心功能情況制訂運(yùn)動(dòng)處方，增加心臟儲(chǔ)備功能,心血管疾病的康復(fù)目標(biāo),最大程度地預(yù)防并減輕由于殘疾而造成的功能障礙最大程度地恢復(fù)患者的生活自理能力,提高生活質(zhì)量,使之最大程度地回歸到比較正常的生活方式,特別是回到社會(huì)生活中去,（四）周期性健康檢查,目的：早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，從而

38、減少可避免的死亡原因，延長因病死亡的時(shí)間，改善生活質(zhì)量1. 冠心?。–HD）預(yù)防復(fù)發(fā)、相關(guān)的危險(xiǎn)因素體檢項(xiàng)目：高血壓、高血脂、吸煙、缺乏鍛煉、肥胖、心理、社會(huì)壓力2. 腦血管?。–VD）主要因素：高血壓、糖尿病、各種心臟病體檢項(xiàng)目：高血壓、糖尿病、各種心臟病,,3. 高血壓：高血壓是CHD、CVD的確認(rèn)的危險(xiǎn)因素任何周期性體檢均包括高血壓，并對(duì)高血壓著定期隨訪，積極治療4. 高膽固醇血癥低密度脂蛋白（LDL）、總膽固