燙傷病人的個案護理

1、燙傷病人的個案護理,指導(dǎo)老師：何素嬌制作人：劉杰宏,個案研究學習的目的,流行病學資料,據(jù)統(tǒng)計,我國每年因意外傷害的死亡人數(shù)中,燒傷僅次于交通事故傷排第2位,在交通事故傷害中也有大量傷員合并燒傷。,一般指熱力，包括熱液（水、湯、油等）、蒸氣、高溫氣體、火焰、熾熱金屬液體或固體（如鋼水、鋼錠）等所引起的組織損害，主要指皮膚和/或黏膜，嚴重者也可傷及皮下或/和黏膜下組織，如肌肉、骨、關(guān)節(jié)甚至內(nèi)臟。燙傷是由熱液、蒸氣等所引起的組織損傷，是熱力

2、燒傷的一種。,燒傷簡介,燒傷面積九分法,一度燒傷：損傷限于表皮淺層。癥狀是患處皮膚發(fā)紅， 疼痛不劇烈。可自然愈合，無疤痕。二度燒傷分為： 淺二度燒傷：損傷為表皮和真皮上1/3，癥狀是患處紅腫起水泡，可有劇烈疼痛和灼熱感?？勺匀挥?，無疤痕或輕微疤痕。 深二度燒傷：損傷為表皮和真皮深部，癥狀是患處發(fā)紅，起白色大水泡，因為神經(jīng)末梢部分受損，疼痛較淺二度要輕?？勺匀挥?，會留下疤痕。 三度燒傷：深達皮下，全部

3、皮膚損傷。患處呈皮革狀黑色焦痂或蒼白，可有流液現(xiàn)象。由于大部分神經(jīng)末梢損壞，此類燒傷者經(jīng)常無患處疼痛感。。,燒傷分級,燒傷分級,輕度燒傷：總面積在10%以下的Ⅱ度燒傷。中度燒傷：總面積在11%～30%或Ⅲ度燒傷面積 在10%以下的燒傷。 重度燒傷：總面積在31%～50%之間或Ⅲ度燒傷面積在11%～20%之間，或總面積不超過31%，但有下列情況之一者：全身情況嚴重或有休克者，有復(fù)合傷或合并傷(如嚴重創(chuàng)傷、化學中毒等)，有中、重度

4、吸入性損傷者。 特重燒傷：總面積在51%以上或Ⅲ度燒傷面積在21%以上者。,燒傷分度,選擇該病歷的原因,1、燒傷是胸心外科常見的疾病之一 ，是我們必須掌握的內(nèi)容2、該患者病情嚴重復(fù)雜，值得學員 們學習,2016-11-09， 門診收治了一例因高溫機油燙傷全身多處的中年男性患者，該患者于入院前1小時因工作時機器油管燃燒爆炸，被高溫機油燒傷頭面部、雙上肢、背部，入院時頭面部、雙上肢、背部皮膚充血、水腫，可見棕褐色痂皮壞死、

5、脫離，表皮脫落處基底蒼白，血管網(wǎng)細小，創(chuàng)面濕潤，創(chuàng)面周圍有紅腫，分泌物量少，創(chuàng)面基底部質(zhì)地柔軟，痛覺遲鈍，拔毛試驗陽性,面積約22%。予以多次清創(chuàng)植皮手術(shù)，現(xiàn)患者狀況平穩(wěn)。,案例分享,患者徐玉剛，男，44歲，體重kg主訴： 因“高溫機油燒傷全身多處疼痛1小時” 入院?，F(xiàn)病史：患者于入院前1小時因工作時機器油管 燃燒爆炸，被高溫機油燒傷頭面部、雙上肢、 背部，當即覺疼痛劇烈，局部出現(xiàn)黑色焦痂， 觸痛明顯

6、，急來我院就診。,病例介紹,病情評估2016-11-09：患者首次清創(chuàng)植皮術(shù)后，頭面部、雙上肢、背部皮膚充血、水腫，可見棕褐色痂皮壞死、脫離，表皮脫落處基底蒼白，血管網(wǎng)細小，創(chuàng)面濕潤，創(chuàng)面周圍有紅腫，分泌物量少，創(chuàng)面基底部質(zhì)地柔軟，痛覺遲鈍，拔毛試驗陽性,面積約22%。主要護理措施嚴密觀察生命體征，尤其是體溫心率血壓及尿量情況，每小時尿量少于20ml時提示血容量不足，應(yīng)及時報告醫(yī)生對癥處理；予積極補液抗休克，根據(jù)患者的尿量及血壓情

7、況調(diào)節(jié)輸液速度；上肢及背部用紗布包扎，頭面部采用暴露療法，保持敷料的干潔；指導(dǎo)保持創(chuàng)面清潔及使用燒傷膏 ；嚴格落實消毒隔離措施，指導(dǎo)家屬穿隔離衣；,病情評估2016-11-17：清創(chuàng)可見頭面部可見痂皮覆蓋，部分脫落，無明顯水腫、滲出。背部、腰部、雙上肢燒傷處壞死皮膚脫離，表皮脫落處部分可見皮膚生長，部分生長欠佳，基底紅白相間，無明顯滲出，重新計算燒傷面積約32%。主要護理措施 病情觀察：嚴密監(jiān)測患者生命體征，尤其是體溫、脈搏、血壓

8、、尿量等；注意傾聽患者主訴，予頭孢硫脒抗感染；患者多次訴疼痛，囑家屬安慰患者，指導(dǎo)其通過看電視等方法轉(zhuǎn)移注意力減輕疼痛，必要時予止痛藥對癥處理；患者多次有低熱，予托恩對癥處理，指導(dǎo)患者多飲水；指導(dǎo)患者營養(yǎng)豐富的高蛋白飲食，保證能量的供給，鼓勵患者多下床活動健側(cè)肢體關(guān)節(jié)。,病情評估2016-11-25：清創(chuàng)可見腰背部、左上肢創(chuàng)面壞死皮膚脫離，部分可見皮膚生長，部分生長欠佳，基底紅白相間，表面少許滲出。主要護理措施患者清創(chuàng)后仍訴疼痛，

9、予止痛藥對癥處理，囑家屬安慰患者，指導(dǎo)其通過看電視，聽音樂等方法轉(zhuǎn)移注意力減輕疼痛；繼續(xù)加強患者營養(yǎng)，鼓勵患者多活動，特別是患側(cè)肢體未受傷關(guān)節(jié)，予康復(fù)理療、照紅外光等促進皮膚的愈合；囑患者勿自行撕扯痂皮，以免造成第二次損傷。,病情評估2016-12-16 患者創(chuàng)面大部分可見壞死皮膚脫離，新生皮膚生長，少處仍有痂皮附著，病情穩(wěn)定，患者要求出院。主要護理措施囑患者回家后仍需繼續(xù)加強營養(yǎng)，合理作息，保證充分的休息；注意保暖，避免感冒；按

10、醫(yī)囑服用藥物，按時復(fù)診。,護理問題,皮膚完整性受損 與全身多處燒傷有關(guān)疼痛 與全身皮膚多處損傷有關(guān)有感染的風險 與全身多處損傷、機體抵抗力下降有關(guān)焦慮 與疼痛及擔心預(yù)后有關(guān),護理目標,Ⅰ 去除壞死組織，控制滲液Ⅱ 控制感染Ⅲ 促進肉芽組織生長，痂皮脫落，皮膚生長Ⅳ 患者及其家屬情緒穩(wěn)定，配合治療,傷口護理難點分析,護理常規(guī),護理常規(guī)—急性體液滲出期（休克期）,嚴重燒傷后最早的反應(yīng)是體液滲出，大量的體液滲出會導(dǎo)

11、致低血容量性休克，傷后的48小時是休克的危險期，而液體療法是防治燒傷休克的最重要措施。,護理常規(guī)—休克期,靜脈補液 1ml/kg.h，晶膠體（2：1），雙通道，持續(xù)維持；補液速度對心率的影響較大，尿量是對補液速度最直觀的反應(yīng)，應(yīng)注意避免補液過量，心率超過120需聽診注意雙肺底。保持呼吸道通暢 有效的氧療觀察神志 煩操多因腦組織缺血缺氧胃腸道的保護 早進食，少量多次，促進蠕動,護理常規(guī)—感染期,感染期從水腫回收期開

12、始，直到創(chuàng)面愈合。感染是燒傷病人致死的主要原因之一，所以要絕對引起重視；早期的切痂、皮膚移植，可以有效的減少感染的發(fā)生。,護理常規(guī)—感染期,體溫觀察與降溫 每日多次測量體溫并記錄，找出發(fā)熱規(guī)律，注意補充水分，有效的運用降溫措施與降溫藥物。有效應(yīng)用抗生素營養(yǎng)支持 保證足夠的營養(yǎng)供給創(chuàng)面護理環(huán)境護理,護理常規(guī)—康復(fù)期,炎癥反應(yīng)的同時，組織修復(fù)開始淺二度燒傷能自行修復(fù)，深二度靠殘存的皮膚融合修復(fù)，三度燒傷靠皮膚移植修復(fù)修復(fù)期的

13、重點是對創(chuàng)面進行修復(fù)，保證足夠的營養(yǎng)供給，做適當?shù)墓δ苠憻?，減少畸形、痙攣的發(fā)生。,1、適應(yīng)癥 用于敏感菌所引起呼吸系統(tǒng)、肝膽系統(tǒng)、五官、尿路感染及心內(nèi)膜炎、敗血癥。2、禁忌證 對頭孢菌素類抗生素過敏者禁用。有青霉素過敏性休克史者。3、注意事項 1）.對一種頭孢菌素或頭霉素(cephamycin)過敏者及對青霉素類、青霉素衍生物或青霉胺過敏者慎用。2）.對青霉素過敏病人應(yīng)用本品時應(yīng)根據(jù)病人情況充分權(quán)衡利弊后決定。有青霉素過敏性

14、休克或即刻反應(yīng)者，不宜再選用頭孢菌素類。3）.有胃腸道疾病史者，特別是潰瘍性結(jié)腸炎、局限性腸炎或抗生素相關(guān)性結(jié)腸炎(頭孢菌素類少產(chǎn)生偽膜性結(jié)腸炎)者應(yīng)慎用。4）.腎功能減退病人應(yīng)用本品須適當減量。5）.對診斷的干擾：應(yīng)用本品的病人抗球蛋白(Coombs)試驗可出現(xiàn)陽性：孕婦產(chǎn)前應(yīng)用本品，此陽性反應(yīng)也可出現(xiàn)于新生兒。6）.長期用藥應(yīng)監(jiān)測肝、腎功能和血象。,藥物——頭孢硫脒,1、適應(yīng)癥 通利血脈、養(yǎng)陰生肌。內(nèi)服：用于瘀血阻滯，胃痛出血，胃、

15、十二指潰瘍；以及陰虛肺癆，肺結(jié)核的輔助治療。外用：用于金瘡、外傷、潰瘍、瘺管、燒傷、燙傷、褥瘡之創(chuàng)面。2、藥理作用 促進肉芽組織生長：能顯著促進肉芽組織生長，促進血管新生，加速壞死組織脫落，迅速修復(fù)各類潰瘍及創(chuàng)傷創(chuàng)面?？寡?、消除炎性水腫：可抑制組織氨所致小鼠皮內(nèi)色素滲出和抑制二甲苯所致小鼠耳廓腫脹。提高機體免疫功能：能提高巨噬細胞的吞噬能力；提高淋巴細胞及血清溶菌酶的活性，使體內(nèi)SOD值回升，調(diào)節(jié)機體的生理平衡。本品對幽門結(jié)扎型胃潰

16、瘍及無水乙醇型胃潰瘍有明顯的保護作用，能明顯減少胃液分泌量，總酸排出量及胃蛋白酶排出量，對消化性潰瘍有療效，能有效預(yù)防慢性結(jié)腸炎。,藥物——康復(fù)新,1、適應(yīng)癥 清熱解毒，止痛，生肌。用于各種燒、燙、灼傷。2、藥理作用 本品外用對豚鼠局部皮膚燙傷組織的治療作用試驗，具有促進創(chuàng)面愈合的作用。對20%醋酸灼傷大鼠肛門致潰瘍的治療試驗，有促進潰瘍愈合作用。對小鼠耳廓炎癥和大鼠瓊脂足腫，有抗炎作用，對小鼠熱輻射致痛和家兔KCl電極刺痛均有止