陳香美抑制ras對延緩

1、抑制RAS對延緩慢性腎臟病進(jìn)展的作用,★ 慢性腎臟?。–KD）的概念及分期★ 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)★ 抑制血管緊張素Ⅱ的腎臟保護(hù)作用★ 用ACEI 類藥物治療CKD時(shí)注意事項(xiàng),慢性腎臟病概念,腎臟損害（結(jié)構(gòu)或功能異常）超過3個(gè)月，有或無腎小球?yàn)V過率下降腎小球?yàn)V過率＜60ml/min ?1.73m2超過3個(gè)月，有或無腎臟損害證據(jù),階段 疾病狀態(tài) GFR

2、1期 腎損害 GFR正常/增加 ≥90 2期 腎損害 GFR輕度下降 60?893期 GFR中度下降 30?594期 GFR重度下降 15?295期 腎衰竭 ＜15 注

3、 GFR 腎小球?yàn)V過率(ml/min ? 1.73m2 ）,慢性腎臟病分期,★ 慢性腎臟病（CKD）的概念及分期★ 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)★ 抑制血管緊張素Ⅱ的腎臟保護(hù)作用★ 用ACEI 類藥物治療CKD時(shí)注意事項(xiàng),腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng),腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng),? 循環(huán)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS) 通過內(nèi)分泌途徑發(fā)揮作用，在高血壓發(fā)病中具有重要意義? 器官局部腎

4、素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS) 通過旁分泌途徑發(fā)揮作用，在器官局部損傷上具有重要意義,腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng),腎臟具有完整的局部RAS系統(tǒng)，包括腎素、血管緊張素原、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）及血管緊張素Ⅱ受體（AT1R）,★ 慢性腎臟?。–KD）的概念及分期★ 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)★ 抑制血管緊張素Ⅱ的腎臟保護(hù)作用★ 用ACEI 類藥物治療CKD時(shí)注意事項(xiàng),應(yīng)用ACEI類藥治療CKD適應(yīng)證

5、： ? 降低系統(tǒng)高血壓 ? 減少尿蛋白排除 ? 延緩腎損害進(jìn)展抑制血管緊張素Ⅱ保護(hù)腎臟機(jī)制： ? 血壓依賴性保護(hù)機(jī)制 ? 非血壓依賴性保護(hù)機(jī)制,ACEI類藥物降血壓機(jī)制,血壓依賴性腎臟保護(hù)機(jī)制,CKD時(shí)腎小球入球小動(dòng)脈常處于擴(kuò)張狀態(tài)，系統(tǒng)高血壓易傳入腎小球內(nèi)，導(dǎo)致高壓、高灌注、高濾過，促進(jìn)腎小球硬化發(fā)生降低系統(tǒng)高血壓即可間接降低球內(nèi)“三高”，保護(hù)腎臟,ACEI能直接擴(kuò)張出、入球小動(dòng)脈擴(kuò)張出球小動(dòng)脈＞擴(kuò)張入球小動(dòng)

6、脈→降低球內(nèi)“三高”，從而保護(hù)腎臟,非血壓依賴性腎臟保護(hù)機(jī)制,,出球小A擴(kuò)張,出球小動(dòng)脈,,,改善腎小球?yàn)V過膜選擇通透性AⅡ能改變腎小球?yàn)V過膜孔徑屏障，增加大孔物質(zhì)通透性ACEI 阻斷了AⅡ生成，故能減少尿蛋白、尤其大分子蛋白濾過,非血壓依賴性腎臟保護(hù)機(jī)制,AⅡ刺激腎小球細(xì)胞增加細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）產(chǎn)生 AⅡ刺激纖溶酶原激活劑抑制物(PAI）生成→纖溶酶原激活劑tPA被抑制→纖溶酶及基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）產(chǎn)

7、生減少→ ECM降解減少 ACEI阻斷了AⅡ的上述致病作用，故能減少ECM蓄積,非血壓依賴性腎臟保護(hù)機(jī)制,降低腎小球內(nèi)“三高” 間接效應(yīng) 直接效應(yīng) 改善腎小球?yàn)V過膜選擇通透性 減少細(xì)胞外基質(zhì)蓄積,抑制AⅡ的腎臟保護(hù)作用機(jī)制,①減低腎小球內(nèi)“三高” ②改善腎小球?yàn)V過膜選 擇通透性 ③減少細(xì)胞外基質(zhì)蓄積,抑制AⅡ的腎臟保護(hù)作用機(jī)制,ACEI治療療效： ACEI試驗(yàn)（1993，Lewis等，

8、1型DN） AIPRI試驗(yàn)（1996，Maschio等） REIN試驗(yàn)（1997-99, 3篇論文）ACEI與CCB比較： AASK試驗(yàn)（2001,Wright等,高血壓腎?。?ESPIRAL試驗(yàn)（2001, Marin等） J-MIND試驗(yàn)（2001,Baba等,2型DN ）,ACEI治療CKD的循證醫(yī)學(xué)試驗(yàn),★ 慢性腎臟病（CKD）的概念及分期★ 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS

9、)★ 抑制血管緊張素Ⅱ的腎臟保護(hù)作用★ 用ACEI 類藥物治療CKD時(shí)注意事項(xiàng),擬討論： ? 降血壓治療的注意事項(xiàng) ? 保護(hù)腎臟治療的注意事項(xiàng) ? 防治ACEI藥物副作用,血壓一定必須降達(dá)靶目標(biāo)值： 尿蛋白≥1克/日時(shí),平均動(dòng)脈壓應(yīng)控制 達(dá)92mmHg（125/75mmHg）以下 尿蛋白＜1克/日時(shí)，平均動(dòng)脈壓應(yīng)控制 達(dá)97mmHg（130/80mmHg）以下 收縮壓（及脈壓）降低更重要,降血壓治

10、療的注意事項(xiàng),為有效降壓應(yīng)多種藥物聯(lián)合應(yīng)用：首選ACEI（或ARB )與利尿劑配伍應(yīng)用（尤其水鈉潴留 明顯時(shí)）再與CCB配伍應(yīng)用上述藥物禁忌或聯(lián)合應(yīng)用療效不佳 時(shí)，選擇應(yīng)用其它降壓藥,降血壓治療的注意事項(xiàng),Am J Kidney Dis 2000; 36:646-661,降壓藥物配伍流程圖,Am J Kidney Dis 2000; 36:646-661,為保護(hù)腎臟進(jìn)行治療時(shí)，ACEI類藥劑量應(yīng)較降血壓時(shí)大

11、為更有效保護(hù)腎臟，可以與血管緊張素受體拮抗劑（ARB）合用,保護(hù)腎臟治療時(shí)的注意事項(xiàng),一般注意事項(xiàng)：開始用藥劑量要小，無副作用后再逐漸加量，對老年人尤應(yīng)如此血清肌酐＞3mg/dl的CKD病人，原則上不應(yīng)用ACEI藥物治療腎功能不佳的CKD病人用ACEI時(shí)，要高度警惕高鉀血癥發(fā)生部分病人可出現(xiàn)嚴(yán)重咳嗽，必要時(shí)停藥,防治ACEI藥物副作用,出現(xiàn)血清肌酐(SCr)上升時(shí)注意事項(xiàng)： SCr升高幅度＜30％，常發(fā)生用藥頭 2月內(nèi)，

12、是正常藥物反應(yīng)勿停藥！ SCr升高幅度＞30～50％，常發(fā)生于 出現(xiàn)腎缺血時(shí)，是異常反應(yīng)必須處理,防治ACEI藥物副作用,腎缺血常見病因：過度利尿，腹瀉嘔吐→脫水腎病綜合征→有效血容量不足嚴(yán)重左心衰竭→心搏出量減少非甾類消炎藥→入球小動(dòng)脈收縮腎動(dòng)脈粥樣硬化→腎血流灌注減少,防治ACEI藥物副作用,腎缺血導(dǎo)致 SCr異常增高的處理：暫時(shí)停用ACEI，糾正腎缺血 腎缺血被糾正 腎缺血不能糾正 再用A