癌癥的早期識(shí)別

1、癌癥的早期識(shí)別,復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科顧 杰,2011上海“癌情”,癌癥是居心腦血管疾病后的第二位死因 累計(jì)約21萬(wàn)存活癌癥患者，即每100個(gè)上海人就有超過(guò)1人是癌癥患者（1.56%） 每年每1000個(gè)上海人就有超過(guò)3人被新診斷為癌癥 （355/10萬(wàn) ）每年每1000個(gè)上海人中有超過(guò)2人因癌癥死亡（221.18/10萬(wàn)）,2011上?！鞍┣椤?全國(guó)腫瘤防治宣傳周,2011年第17屆全國(guó)腫瘤防治宣傳周主題“科學(xué)抗

2、癌，關(guān)愛生命”,全國(guó)腫瘤防治宣傳周,1995 提倡科學(xué)、文明、健康的生活方式；人人參與抗 癌防癌活動(dòng)； 癌癥可防可治；癌癥不等于死亡 1996 同第一屆 1997 腫瘤不可怕、可防又可治，攜起手來(lái)，共同抗癌 1998 飲食與癌 1999 呼吁全社會(huì)都來(lái)關(guān)心癌癥患者，為癌癥患者獻(xiàn)愛心 2000 堅(jiān)持正確導(dǎo)向、提倡科學(xué)防癌 2001 倡導(dǎo)防癌治癌科學(xué)規(guī)范、反對(duì)封建迷信、假醫(yī)假藥2002

3、預(yù)防為主，科學(xué)治癌,,,,,全國(guó)腫瘤防治宣傳周,2003 早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療 2004 科學(xué)抗癌，關(guān)愛生命 2005 關(guān)愛婦女、遠(yuǎn)離乳癌 2006 合理飲食，預(yù)防癌癥 2007 拒絕煙草，遠(yuǎn)離癌癥 2008 提倡全民戒煙，讓兒童遠(yuǎn)離癌癥 2009 規(guī)范癌痛治療，改善生活質(zhì)量 2010 關(guān)愛生命，科學(xué)防癌，讓生活更美好,,,,,,常見腫瘤十大警告信號(hào),持續(xù)性消化不良乳腺、皮膚、舌或身體其他部位有可

4、觸及的或不消的腫塊疣（贅瘤）或黑痣明顯變化（如顏色加深迅速增大、搔癢、脫毛、滲液、潰爛、出血）吞咽食物時(shí)梗噎感、疼痛、胸骨后悶脹不適、食管內(nèi)異物感或上腹部疼痛耳鳴、聽力減退、鼻塞、鼻紐、抽吸咳出的鼻咽分泌物帶血、頭痛、頸部腫塊持續(xù)性撕?jiǎn)?、干咳、痰中帶血月?jīng)期不正常、月經(jīng)期外或絕經(jīng)后不規(guī)則的陰道出血,接觸性出血久治不愈的傷口、潰瘍?cè)虿幻鞯拇蟊銕а罢骋夯蚋篂a、便秘交替，原因不明的血尿原因不明的較長(zhǎng)時(shí)間體重減輕,,－－20

5、08年 全國(guó)腫瘤防治辦公室,腫瘤篩查,在健康狀況下或沒有任何癥狀的情況下進(jìn)行一系列有針對(duì)性的醫(yī)學(xué)檢查，以期發(fā)現(xiàn)已存在身體中的早期或可治愈期的腫瘤。,腫瘤篩查原則,疾?。簢?yán)重危害生命的常見癌癥 臨床前期長(zhǎng)、現(xiàn)患率高、自然史明確診治：能迅速確診并有效治療篩查方法：敏感度、特異度高 簡(jiǎn)單易行，方法安全衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)：成本低、效益高,腫瘤篩查誤區(qū),生存期延長(zhǎng)說(shuō)明篩查有效－－提前時(shí)間偏倚(lead time

6、 bias)篩查方法敏感度越高越好－－樣本病程長(zhǎng)度偏倚(length biased sampling disease distance)篩查者的預(yù)后總好于自然發(fā)病者－－選擇偏倚(selection bias),腫瘤篩查的利與弊,利早期治療進(jìn)行破壞性較小的手術(shù)改善預(yù)后檢查陰性者可放心,弊發(fā)現(xiàn)臨界性病變進(jìn)行過(guò)度治療假陰性者延誤診斷假陽(yáng)性者虛驚一場(chǎng)篩查本身的風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療資源浪費(fèi),肝 癌,,背景,20世紀(jì)90年代起我國(guó)腫

7、瘤死因排名第2我國(guó)年發(fā)病占世界53％，死亡25萬(wàn)人/年總體5年生存率<15%80％肝癌與HBV有關(guān)世界范圍內(nèi)篩查能否降低肝癌死亡率存爭(zhēng)議,篩查方法－－AFP,1971年起用于肝癌篩查敏感度40-65％、特異度76-96％30％肝癌患者AFP陰性，44％肝癌患者早期AFP不升高AFP升高也見于活動(dòng)性肝炎、生殖系統(tǒng)腫瘤、懷孕期間,篩查方法－－US,方便、無(wú)創(chuàng)、重復(fù)性強(qiáng)、經(jīng)濟(jì)可發(fā)現(xiàn)直徑1~2cm腫塊腫瘤回聲類型、醫(yī)生經(jīng)

8、驗(yàn)、儀器性能80年代：腫瘤中位直徑5.5cm 現(xiàn)在：AFP陰性腫瘤中位直徑4cm,篩查策略,對(duì)象：高危人群：35歲以上男性，有嗜酒史，有乙肝或丙肝感染血清學(xué)證據(jù)，或慢性肝炎患者，有HCC家族史Bruix：所有原因?qū)е碌母斡不颊吆吐訦BV感染者,篩查策略,間隔：每3~6月每6月一次篩查發(fā)現(xiàn)的腫瘤3/4為亞臨床HCC間隔時(shí)間過(guò)短造成受檢者心理負(fù)擔(dān)過(guò)重，成本增加,篩查策略,方法：AFP＋US更高的敏感性與特異性：

9、 高爾基體糖蛋白73(GP73) 磷脂酰肌醇蛋白聚糖3(GPC3) 目前國(guó)內(nèi)外指南尚未推薦使用,,篩查策略,隨訪對(duì)象：AFP>400ng/mL、US(-)：排除妊娠、活動(dòng)性肝病及胚胎源性腫瘤后CT或MRIAFP<400ng/mL、US(-)：密切隨訪AFP變化，US間隔縮短至1~2月，必要時(shí)CT或MRI檢查，直至排除或確診HCCAFP(-)、US(+)：詳細(xì)定位診斷后仍未能確診，每3

10、月隨訪；若高度懷疑HCC，行DSA,結(jié) 直 腸 癌,,背景,我國(guó)發(fā)病率明顯上升,70年到90年：發(fā)病率10/10萬(wàn)升至22/10萬(wàn)城市上升31.95%，農(nóng)村上升8.5%,— —李連弟，魯風(fēng)珠，張思維，等．中國(guó)惡性腫瘤死亡20年變化趨勢(shì)和近期預(yù)測(cè)分析．中華腫瘤雜志，1997；19：3-9,背景,美國(guó)發(fā)病率逐年下降,2000年與1975年對(duì)比結(jié)直腸癌發(fā)病率下降22%結(jié)直腸癌死亡率下降26%,BK Edwards, E Ward,

11、BA Kohler,et al. Annual report to the nation on the status of cancer, 1975-2006, featuring colorectal cancer trends and impact of interventions (risk factors, screening, and treatment) to reduce future rates.Cancer, Feb

12、2010; 116(3): 544-73.,— —,背景,歐洲23/37國(guó)建立指南，14國(guó)實(shí)施，9國(guó)制定美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)(American Cancer Society，ACS)聯(lián)邦預(yù)防醫(yī)學(xué)特別委員會(huì)(United States Preventive Services Task Force，USPSTF)美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)(American College of Gastroenterology，ACG)美國(guó)綜合國(guó)家癌癥網(wǎng)(Natioh

13、al Comprehensive Cancer Network，NCCN),高危人群,一級(jí)親屬有腺瘤家族史或年齡≥60歲時(shí)發(fā)生結(jié)腸癌或任何腺瘤的人群,篩查方法－－糞便檢查,愈創(chuàng)木脂法便潛血試驗(yàn)(gFOBT)免疫化學(xué)法便潛血試驗(yàn)(FIT)便癌細(xì)胞DNA檢測(cè)(sDNA)能有效檢出CRC，但預(yù)防價(jià)值有限,篩查方法－－結(jié)構(gòu)性檢查,可屈式乙狀結(jié)腸鏡(FSIG)結(jié)腸鏡雙重對(duì)比鋇灌腸(DCBE)CT結(jié)腸成像(CTC)有效檢出CRC和惡性

14、腺瘤性息肉,,,篩查策略,50歲以上人群2010年ACS指南：每年一次gFOBT及FIT檢查，sDNA不定期檢查，每5年一次FSIG，每10年一次結(jié)腸鏡檢查，每5年一次DCBE或CTC檢查2008年ACG指南不推薦應(yīng)用DCBE2008年USPSTF指南不推薦CTC、sDNA,篩查進(jìn)展,結(jié)腸膠囊內(nèi)鏡(CCE)GASTRO 2009：CCE與結(jié)腸鏡對(duì)>6mm息肉的檢出率無(wú)顯著性差異在腸道準(zhǔn)備好的患者中，CCE的敏感性、特異性

15、、陽(yáng)性及陰性預(yù)測(cè)值分別為69％、84％、56％和90％尚未在美銷售,我國(guó)情況,歐美接受篩查人數(shù)不到50％我國(guó)尚未制定篩查策略上海新醫(yī)改：社區(qū)居民大腸癌篩查,閔行經(jīng)驗(yàn),七寶社區(qū)40歲以上人群17908人15922人完成FOBT(88.9%)，陽(yáng)性2828人(17.76%)陽(yáng)性病人中2023人腸鏡檢查(71.53%)息肉567例，癌前病變327例，炎性息肉、增生性息肉等213例，大腸癌36例癌前期病例檢出率達(dá)到1830/10萬(wàn)

16、，大腸癌檢出率201/10萬(wàn)，早期12例，早期發(fā)現(xiàn)率達(dá)到33%，遠(yuǎn)高于上海市大腸癌早期診斷率11%,乳 腺 癌,,背景,全世界每年新增100萬(wàn)乳腺癌患者，其中40萬(wàn)死于乳腺癌我國(guó)大中城市乳腺癌為女性惡性腫瘤之首2001年起美國(guó)乳腺癌死亡率年均下降2％WHO建議各國(guó)積極進(jìn)行乳腺癌早期篩查,2008 中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌指南,人群 一般人群建議從40周歲開始 乳腺癌高危人群可提前參加乳腺普查 高危人群：有明顯乳

17、腺癌遺傳傾向者、BRCA1/2基因突變攜帶者及曾有組織學(xué)診斷的乳腺不典型增生和小葉原位癌者,,乳腺癌篩查必須包括乳腺X線檢查每側(cè)乳房應(yīng)常規(guī)拍攝兩個(gè)體位：頭足軸(CC)位和側(cè)斜(MLO)位應(yīng)由≥2位專業(yè)放射科醫(yī)師獨(dú)立閱片,乳腺X線檢查,2008 中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌指南,不建議對(duì)35歲以下、無(wú)明確乳腺癌高危因素，或臨床體檢未發(fā)現(xiàn)異常的婦女進(jìn)行乳腺x線檢查乳腺x線檢查的射線劑量低，不會(huì)危害婦健康，但也不要過(guò)度頻繁檢查,乳腺X線檢查,20

18、08 中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌指南,單獨(dú)作為篩查方法效果不佳，無(wú)證據(jù)顯示其可提高早診率及降低死亡率建議作為乳腺X線篩查的聯(lián)合檢查措施,乳腺臨床體檢(Clinical breast examination，CBE),2008 中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌指南,單獨(dú)作為篩查措施效果不佳，不能提高早診率和降低死亡率仍鼓勵(lì)基層醫(yī)務(wù)人員向適齡婦女傳授每月一次乳腺自我檢查的方法,乳腺自我檢查(Breast self-examination, BSE),20

19、08 中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌指南,BSE研究,上海266064名紡織女工中的研究，其中一半接受強(qiáng)化指導(dǎo)進(jìn)行BSE，共持續(xù)5年。未發(fā)現(xiàn)BSE對(duì)降低10年后的乳腺癌死亡率有任何益處由于假陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)而實(shí)施的活檢增加（培訓(xùn)組1.8％，對(duì)照組1.0％）,2008 ACS乳腺癌診治指南與規(guī)范,US 單獨(dú)作為篩查措施尚有待證實(shí) 建議作為乳腺X線篩查的聯(lián)合檢查措施MRI 篩查發(fā)現(xiàn)疑似病例的補(bǔ)充檢查措施

20、 與乳腺X線聯(lián)合用于高危人群篩查,2008 ACS乳腺癌診治指南與規(guī)范,宮 頸 癌,,背景,全球年宮頸癌新發(fā)病例50萬(wàn)，83%發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家，我國(guó)年新發(fā)病例13.15萬(wàn)，占28.8%全球每年約29萬(wàn)人死于宮頸癌，我國(guó)約3萬(wàn)人從癌前病變發(fā)展到宮頸癌需要10年宮頸癌完全可以預(yù)防,篩查方法－－Pap Smear,1941年P(guān)apanieolaou創(chuàng)建陰道脫落細(xì)胞學(xué)技術(shù)特異度為97-100％，靈敏度29-56％使北歐和加

21、拿大宮頸浸潤(rùn)癌下降80％，美國(guó)和歐洲其他國(guó)家下降50-60％假陰性率15-40％，標(biāo)本采集和處理主要原因,篩查方法－－TCT,薄層制片細(xì)胞學(xué)檢查(ThinPrep cytologic test,TCT)敏感度提高10-15％FDA推薦 1996年Thinprep液基薄層制片技術(shù)(TCT) 1998年AutoCytoprep全自動(dòng)閱片系統(tǒng),,,TBS 報(bào)告系統(tǒng),篩查方法－－HPV檢測(cè),第二代雜交捕獲試驗(yàn)(HC-II)20

22、03年美國(guó)FDA批準(zhǔn)HC-II作為30歲以上婦女宮頸癌的初篩方法,篩查方法,肉眼觀察法 1)醋酸染色肉眼觀察(visual inspection with acetic acid，VIA) 2)碘染色肉眼觀察(visual inspection with Lugol’s iodine，VILI)陰道鏡：臨床診斷性檢查方法,2004 中國(guó)癌癥研究基金會(huì),篩查起始時(shí)間 經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)：25-30歲 經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)：3

23、5-40歲 高危人群：適當(dāng)提前篩查終止時(shí)間：65歲,,,,篩查策略（2010 NCCN）,初次性生活后3年，最遲應(yīng)在21歲開始宮頸細(xì)胞學(xué)涂片：應(yīng)每年1次液基細(xì)胞學(xué)：每2年1次年齡≥30歲，如既往連續(xù)3次正規(guī)篩查未見異常，可每2-3年篩查1次細(xì)胞學(xué)+高危型HPV檢測(cè)：兩者均陰性，可至少3年后再次篩查接種HPV疫苗女性篩查方法同未接種者,肺 癌,,背景,全球發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤發(fā)病率和死亡率呈上升趨勢(shì)全球5年平均

24、生存率11％，我國(guó)8％,篩查方法,X線胸片＋痰細(xì)胞學(xué)低劑量螺旋CT及追蹤分子生物技術(shù)—血、痰生物標(biāo)志物呼出氣揮發(fā)性有機(jī)復(fù)合物監(jiān)測(cè)PET大大提高肺癌早期診斷、分期及良惡性結(jié)節(jié)鑒別的準(zhǔn)確性肺癌主要診斷手段支氣管鏡不適于篩查,爭(zhēng)議中前行,胸部X線可發(fā)現(xiàn)更多早期肺癌，提高手術(shù)切除率，但不能降低病死率,英國(guó)倫敦費(fèi)城肺癌研究計(jì)劃,捷克肺癌篩查研究,,,,每半年一次X線篩查無(wú)必要,爭(zhēng)議中前行,低劑量螺旋CT成為肺癌篩查和早診最常用方法C

25、T所發(fā)現(xiàn)的Ⅰ期肺癌是胸片的6倍尚無(wú)證據(jù)支持CT篩查的肺癌病死率顯著下降假陽(yáng)性及過(guò)度診斷的傷害,肺癌標(biāo)志物,癌胚抗原(CEA)細(xì)胞角質(zhì)片段抗原21-1(cyfra21-1)神經(jīng)特異性烯醇化酶(NSE)癌基因、抑癌基因、端粒酶調(diào)控失常、DNA甲基化、RNA過(guò)度表達(dá)是肺癌早期診斷領(lǐng)域的熱點(diǎn),現(xiàn)狀,目前篩查只能發(fā)現(xiàn)早期周圍型肺癌肺癌直徑僅1mm即隨腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移目前篩查未能顯著降低肺癌病死率美國(guó)CDC：目前的臨床資料不足以推薦或反