病免病原菌結(jié)核桿菌

1、分枝桿菌,結(jié)核桿菌,細(xì)菌簡(jiǎn)介,結(jié)核分枝桿菌，俗稱結(jié)核桿菌，是引起結(jié)核病的病原菌。 可侵犯全身各器官，但以肺結(jié)核為最多見。結(jié)核病至今仍為重要的傳染病。估計(jì)世界人口中1/3感染結(jié)核分枝桿菌。據(jù)WHO報(bào)道，每年約有800萬(wàn)新病例發(fā)生，至少有300萬(wàn)人死于該病。我國(guó)建國(guó)前死亡率達(dá)200-300人/10萬(wàn)，居各種疾病死亡原因之首，建國(guó)后人民生活水平提高，衛(wèi)生狀態(tài)改善，特別是開展了群防群治，兒童普遍接種卡介苗，結(jié)核病的發(fā)病率和

2、死亡率大為降低。,一、生物學(xué)性狀,形態(tài)染色：1、結(jié)核分枝桿菌為細(xì)長(zhǎng)略帶彎曲的桿菌；細(xì)胞壁脂質(zhì)含量較高，約占干重的60%； 有大量分枝菌酸包圍在肽聚糖層的外面，可影響染料的穿入，故分枝桿菌一般用抗酸染色法: 以5% 石炭酸復(fù)紅加溫染色后可以染上，但用3%鹽酸乙醇不易脫色――是由于石炭酸復(fù)紅與分枝菌酸牢固結(jié)合成復(fù)合物。若再加用美藍(lán)復(fù)染，則分枝桿菌呈紅色，而其他細(xì)菌和背景中的物質(zhì)被酒精脫色染為藍(lán)色。,2、莢膜：無(wú)鞭毛，

3、無(wú)芽孢，近年發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌在細(xì)胞壁外尚有一層莢膜。一般因制片時(shí)遭受破壞而不易看到。若在制備電鏡標(biāo)本固定前用明膠處理，可防止莢膜脫水收縮。在電鏡下可看到菌體外有一層較厚的透明區(qū)，即莢膜，莢膜對(duì)結(jié)核分枝桿菌有一定的保護(hù)作用。 　　3、形態(tài)變異：結(jié)核分枝桿菌在體內(nèi)外經(jīng)青霉素、溶菌酶可破壞肽聚糖，導(dǎo)致其變?yōu)榧?xì)菌L型，呈顆粒狀或絲狀；異煙肼影響分枝菌酸的合成，可變?yōu)榭顾崛旧幮浴?結(jié)核病人痰液抗酸染色,,L-J培養(yǎng)基上形態(tài),,培養(yǎng)特性：

4、 1.專性需氧。 2.最適溫度為37℃，低于30℃不生長(zhǎng)。 3.結(jié)核分枝桿菌細(xì)胞壁的脂質(zhì)含量較高，影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收，故生長(zhǎng)緩慢。在一般培養(yǎng)基中每分裂1代需時(shí)18～24h，營(yíng)養(yǎng)豐富時(shí)只需5h?！　∨囵B(yǎng)需要豐富的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)：內(nèi)含蛋黃、甘油、馬鈴薯、無(wú)機(jī)鹽等。固體培養(yǎng)基一般2～4周可見菌落生長(zhǎng)。菌落呈顆粒、結(jié)節(jié)或菜花狀，乳白色或米黃色，不透明。在液體培養(yǎng)基中可能由于接觸營(yíng)養(yǎng)面大，細(xì)菌生長(zhǎng)較為迅速。一般1～2周即

5、可生長(zhǎng)。臨床標(biāo)本檢查液體培養(yǎng)比固體培養(yǎng)的陽(yáng)性率高數(shù)倍。,抵抗力 ： 1.結(jié)核分枝桿菌細(xì)胞壁中含有脂質(zhì)，故對(duì)乙醇敏感（在70%乙醇中2min死亡）。 2.脂質(zhì)可防止菌體水分丟失，故對(duì)干燥的抵抗力特別強(qiáng)（粘附在塵埃上保持傳染性8～10d，在干燥痰內(nèi)可存活6～8個(gè)月）。 3.結(jié)核分枝桿菌對(duì)濕熱敏感（在液體中加熱62～63℃ 15min或煮沸即被殺死）。 4.結(jié)核分枝桿菌對(duì)紫外線敏感（直接日光照射

6、數(shù)小時(shí)可被殺死，可用于結(jié)核患者衣服、書籍等的消毒）?！　∽⒁猓禾狄嚎稍鰪?qiáng)結(jié)核分枝桿菌的抵抗力。因大多數(shù)消毒劑可使痰中的蛋白質(zhì)凝固，包在細(xì)菌周圍，細(xì)菌不易被殺死。5%石炭酸在無(wú)痰時(shí)30min可殺死結(jié)核桿菌，有痰時(shí)需要24h。,耐藥性：結(jié)核分枝桿菌對(duì)鏈霉素、異煙肼、利福平、乙胺丁醇、卡那霉素、對(duì)氨基水楊酸等敏感，但長(zhǎng)期用藥容易出現(xiàn)耐藥性，而吡嗪酰胺的耐藥性<5%?！　∷幬锩舾性囼?yàn)表明，對(duì)利福平和鏈霉素大多仍敏感，而對(duì)異煙肼耐藥（異

7、煙肼可影響細(xì)胞壁中分枝菌酸的合成，誘導(dǎo)結(jié)核桿菌成為L(zhǎng)型,此可能是耐異煙肼的一種原因）。故目前治療多主張異煙肼和利福平或吡嗪酰胺聯(lián)合用藥，以減少耐藥性的產(chǎn)生，增強(qiáng)療效。,變異性：結(jié)核分枝桿菌可發(fā)生形態(tài)、菌落、毒力、免疫原性和耐藥性等變異?？ń槊鏐CG就是Calmette和Guerin 兩人(1908)將牛結(jié)核分枝桿菌在含甘油、膽汁、馬鈴薯的培養(yǎng)基中經(jīng)13年230次傳代而獲得的減毒活菌苗株，現(xiàn)廣泛用于預(yù)防接種。,二、致病原因,結(jié)核分枝桿菌不

8、產(chǎn)生內(nèi)、外毒素。其致病性可能為： 1.細(xì)菌在組織細(xì)胞內(nèi)大量繁殖引起的炎癥； 2.菌體成分和代謝物質(zhì)的毒性 3.機(jī)體對(duì)菌體成分產(chǎn)生的免疫損傷有關(guān)。,四、所致疾病,結(jié)核分枝桿菌可通過呼吸道、消化道或皮膚損傷侵入易感機(jī)體，引起多種組織器官的結(jié)核病，其中以通過呼吸道引起肺結(jié)核為最多。 因腸道中有大量正常菌群寄居，結(jié)核分枝桿菌必須通過競(jìng)爭(zhēng)才能生存并和易感細(xì)胞粘附。肺泡中無(wú)正常菌群，結(jié)核分枝桿菌可通過飛沫微滴或含

9、菌塵埃的吸入，故肺結(jié)核較為多見。,三、致病物質(zhì),與莢膜、脂質(zhì)和蛋白質(zhì)有關(guān)。 1.莢膜：①有助于結(jié)核分枝桿菌在宿主細(xì)胞上的 粘附與入侵； ②莢膜中有多種酶可降解宿主組織中的 大分子物質(zhì)，為入侵的結(jié)核桿菌繁殖 提供營(yíng)養(yǎng)； ③莢膜能防止宿主的有害物質(zhì)進(jìn)入結(jié)核 分枝桿菌。 2．脂質(zhì)：包括糖脂、磷脂、脂肪酸等

10、，與細(xì)菌毒 力有關(guān)。3.蛋白質(zhì)：有抗原性，能使機(jī)體發(fā)生超敏反應(yīng)， 引起組織壞死和全身中毒癥狀。,五、感染類型,1.肺部感染　　感染菌的毒力、數(shù)量、機(jī)體的免疫狀態(tài)不同，肺結(jié)核可有以下兩類表現(xiàn)?！　。?）原發(fā)感染：多發(fā)生于兒童。其特點(diǎn)是： ① 形成原發(fā)灶：肺泡中有大量巨噬細(xì)胞，少數(shù)活的結(jié)核分枝桿菌進(jìn)入肺泡即被巨噬細(xì)胞吞噬。由于該菌有大量脂質(zhì)，可抵抗溶菌酶而繼續(xù)繁殖，使巨噬細(xì)胞

11、遭受破壞，釋放出的大量菌在肺泡內(nèi)引起炎癥，稱為原發(fā)灶。,② 初次感染的機(jī)體因缺乏特異性免疫，結(jié)核分枝桿菌常經(jīng)淋巴管到達(dá)肺門淋巴結(jié)，引起肺門淋巴結(jié)腫大，稱原發(fā)綜合征。 此時(shí)，可有少量結(jié)核分枝桿菌進(jìn)入血液，向全身擴(kuò)散，但不一定有明顯癥狀（稱隱性菌血癥），其中少數(shù)患者因免疫低下，可經(jīng)血和淋巴系統(tǒng)，播散至骨、關(guān)節(jié)、腎、腦膜及其他部位引起相應(yīng)的結(jié)核病。 ③ 90% 以上的原發(fā)感染形成纖維化或鈣化，不治而愈，但病灶內(nèi)常仍有一

12、定量的結(jié)核分枝桿菌長(zhǎng)期潛伏，不但能剌激機(jī)體產(chǎn)生免疫，也可在以后引起內(nèi)源性感染。,（2）繼發(fā)感染： 亦以肺部為多見。 病菌可以是外來(lái)的（外源性感染）或原來(lái)潛伏在病灶內(nèi)（內(nèi)源性感染）。 由于機(jī)體已有特異性細(xì)胞免疫，因此原發(fā)后感染的特點(diǎn)是病灶多局限，一般不累及鄰近的淋巴結(jié)，被纖維素包圍的干酪樣壞死灶可鈣化而痊愈。如果干酪樣結(jié)節(jié)破潰，排入鄰近支氣管，則可形成空洞并釋放大量結(jié)核分枝桿菌至痰中。,2.肺外感染　　

13、 部分患者結(jié)核分枝桿菌可進(jìn)入血液循環(huán)引起肺內(nèi)、外播散，如腦結(jié)核、腎結(jié)核，痰菌被咽入消化道也可引起腸結(jié)核、結(jié)核性腹膜炎等。 而結(jié)核分枝桿菌在血中播散的大多不是一般細(xì)菌型，而是一種不易生長(zhǎng)的L型。,六、免疫性,1、免疫機(jī)制 結(jié)核分枝桿菌是胞內(nèi)感染菌，其免疫主要是以T細(xì)胞為主的細(xì)胞免疫。 結(jié)核分枝桿菌侵入呼吸道后，由于肺泡中80%～90% 是巨噬細(xì)胞，10% 是淋巴細(xì)胞（T細(xì)胞占多數(shù)）；原肺泡中

14、未活化的巨噬細(xì)胞抗菌活性弱，不能防止所吞噬的結(jié)核分枝桿菌生長(zhǎng)，反可將結(jié)核分枝桿菌帶到他處。但可遞呈抗原，使周圍T淋巴細(xì)胞致敏?？芍苯託屑?xì)胞，也可產(chǎn)生淋巴因子激活巨噬細(xì)胞，使吞噬作用加強(qiáng)而將病菌殺死?！　〗Y(jié)核的免疫屬于感染免疫，又稱有菌免疫，即只有當(dāng)結(jié)核桿菌存在體內(nèi)時(shí)才有免疫力。一旦體內(nèi)的結(jié)核分枝桿菌全部消失，免疫也隨之不存在。,2、結(jié)核菌素試驗(yàn)　　結(jié)核菌素試驗(yàn)是應(yīng)用結(jié)核菌素進(jìn)行皮膚試驗(yàn)來(lái)測(cè)定機(jī)體對(duì)結(jié)核分枝桿菌是否能引起IV型超敏反

15、應(yīng)的一種試驗(yàn)。　　　　　　　 1）.結(jié)核菌素試劑　　以往用舊結(jié)核菌素（old tuberculin,OT）。系將結(jié)核分枝桿菌接種于甘油肉湯培養(yǎng)基，培養(yǎng)4～8周后加熱濃縮過濾制成。稀釋2 000倍，每0.1ml含5單位。目前都用純蛋白衍化物(purified protein derivative,PPD)（進(jìn)一步化學(xué)分餾得來(lái)）。 PPD有二種：人結(jié)核分枝桿菌制成的PPD-C和卡介苗制成的BCG-PPD。每0.1ml含5單位

16、。,2）.試驗(yàn)方法與意義　　 常規(guī)試驗(yàn)分別取2種PPD 0.1ml注射于兩前臂皮內(nèi)，48～72h后觀察： ①紅腫硬結(jié)超過5mm者為陽(yáng)性，≥15mm 為強(qiáng)陽(yáng)性，對(duì)臨床診斷有意義。 ②若PPD-C側(cè)紅腫大于BCG-PPD側(cè)為感染。 ③反之，BCG-PPD側(cè)大于PPD-C側(cè)，可能 系卡介苗接種所致。,陰性反應(yīng)：表明未感染過結(jié)核分枝桿菌，但應(yīng)考慮以下情況： ①感染初期，因結(jié)核分

17、枝桿菌感染后需4周以上才能出現(xiàn)超敏反應(yīng); ②老年人; ③嚴(yán)重結(jié)核患者或正患有其他傳染病，導(dǎo)致細(xì)胞免疫低下; ④獲得性細(xì)胞免疫低下，如艾滋病或腫瘤等用過免疫抑制劑者。 （后3種都是免疫力低下）,七、微生物學(xué)檢查法,結(jié)核病的癥狀和體征往往不典型，雖可借助X線攝片診斷，但確診仍有賴于細(xì)菌學(xué)檢查。 標(biāo)本：標(biāo)本的選擇根據(jù)感染部位?？扇√怠⒅夤芄嘞匆?、尿、糞、腦脊液或胸、腹水。其他肺外感染可取血或相

18、應(yīng)部位分泌液或組織細(xì)胞。 直接涂片鏡檢：標(biāo)本直接涂片，用抗酸染色。若找到抗酸陽(yáng)性菌即可初步診斷?！　?注意：近年來(lái)國(guó)內(nèi)外研究證明臨床各種類型的肺結(jié)核患者中40% 左右分離出L型。經(jīng)治療的結(jié)核病人細(xì)菌型消失，L型常持續(xù)存在。有空洞患者痰中已不排細(xì)菌型者，8% 左右仍可檢出L型。故細(xì)菌型與L型 均轉(zhuǎn)陰才能作為痰陰性。,八、防治原則,預(yù)防：近20年國(guó)際組織提出控制結(jié)核病主要方法有： ①發(fā)現(xiàn)和治療痰菌陽(yáng)性者；

19、 ②新生兒接種卡介苗。約 80% 獲得 保護(hù)力。 治療：利福平、異煙肼、乙胺丁醇、鏈霉素為第一線藥物。利福平與異煙肼合用可以減少耐藥性的產(chǎn)生。對(duì)嚴(yán)重感染，可以吡嗪酰胺與利福平及異煙肼合用。,抗酸染色,1）初染用玻片夾夾持涂片標(biāo)本，滴加石炭酸復(fù)紅2-3滴，在火焰高處徐徐加熱，切勿沸騰，出現(xiàn)蒸汽即暫時(shí)離開，若染液蒸發(fā)減少，應(yīng)再加染液，以免干涸，加熱3-5分鐘，待標(biāo)本冷卻后用水沖洗。2）脫色3%鹽酸酒精脫色30秒