晚期結(jié)直腸癌整體治療策略優(yōu)化

1、晚期結(jié)直腸癌整體治療布局的優(yōu)化,荊楚理工學(xué)院附屬醫(yī)院腫瘤科 李超 2016-11-09,,,,,,,,,主要內(nèi)容,mCRC 流行病學(xué)特征及治療概況,2016 ESMO mCRC共識(shí)指南（可NED，縮小腫瘤和疾病控制）,左側(cè)或右側(cè)轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌對(duì)治療決策的影響,mCRC患者的三線治療,主要內(nèi)容,mCRC 流行病學(xué)特征及治療概況,2016 ESMO mCRC共識(shí)指南（可NED，縮小腫瘤和疾病控制）,左側(cè)或右側(cè)轉(zhuǎn)移

2、性結(jié)直腸癌對(duì)治療決策的影響,mCRC患者的三線治療,結(jié)直腸癌是全球最常見的惡性腫瘤之一,在男性腫瘤發(fā)病率中居第3位，女性中居第2位每年新發(fā)病例超過120萬，死亡病例60.87萬發(fā)病率最高：澳大利亞、新西蘭、歐洲和北美；最低：非洲和中南亞男性發(fā)病比例遠(yuǎn)高于女性,Global Cancer Statistics. CA CANCER J CLIN 2011.,,,,,?,?,?,?,,亞洲結(jié)直腸癌的流行病學(xué),男性,,女性,轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸

3、癌藥物治療的發(fā)展,CRC的化療和生存期,,中位OS,BSC,5-FU,,,1. Cunningham, et al. Lancet 1998; 2. Van Cutsem, et al. BJC 20043. Rothenberg, et al. JCO 2003; 4. Hurwitz, et al. NEJM 2004 5. Karapetis, et al. NEJM 2008 6. Venook A, et al. 20

4、15 ASCO Abstract,伊立替康1,,卡培他濱2,,奧沙利鉑3,,,西妥昔單抗5,貝伐珠單抗4,,1980s 1990s 2000s 2011 2016 2016,,生存期,月,15,10,5,20,25

5、,30,,,,,,,,,,0,近30年來晚期結(jié)直腸癌患者的生存顯著延長,35,,生存延長的原因之一 —— 藥物發(fā)展及個(gè)體化治療,1. Hurwitz H, et al. New Engl J Med 2004;350:2335–2342; 2. Van Cutsem E, et al. J Clin Oncol 2011;29:2011–2019; 3. Saltz LB, et al. J Clin Oncol 2008;26:2

6、013–2019; 4. Douillard J-Y, et al. N Engl J Med 2013;369:1023–1034; 5. Heinemann V, et al. Lancet Oncol 2014;15:1065–1075; 6. Van Cutsem E, et al. J Clin Oncol 2015;33:692–700; 7. Lenz H-J, et al. ESMO 2014 (Abstract

7、 No. 501O); 8. Erbitux SmPC June/2014,,,靶向治療,,中位 OS（月）,30,20,Bev=bevacizumab; cetux=cetuximab; pan=panitumumab;*FIRE-3 did not meet its primary endpoint of significantly improving ORR in patients with KRAS (exon 2) wt m

8、CRC based on investigators’ read5?CALGB/SWOG 80405 did not meet its primary endpoint of significantly improving OS in the cetuximab + FOLFOX/FOLFIRI vs bevacizumab + FOLFOX/FOLFIRI arm in patients with KRAS (exon 2) wt

9、mCRC7?Cetuximab is approved in patients with RAS wt mCRC.8 Cetuximab is not indicated for the treatment of patients with mCRC whose tumors have RAS mutations or for whom RAS tumor status is unknown8,單獨(dú)化療以西妥昔單抗為基礎(chǔ)的治療以帕

10、尼單抗為基礎(chǔ)的治療以貝伐珠單抗為基礎(chǔ)的治療,,,,,CT=chemotherapy.,個(gè)體化治療給患者帶來顯著的生存獲益,主要內(nèi)容,mCRC 流行病學(xué)特征及治療概況,2016 ESMO mCRC共識(shí)指南（可NED，縮小腫瘤和疾病控制）,左側(cè)或右側(cè)轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌對(duì)治療決策的影響,mCRC患者的三線治療,mCRC病例：隨訪至今總生存時(shí)間59月,,2012.3.7-2012.9,2012.3.11-2012.9.10,,初診：pT3N1a

11、M1a（肝）,2014 ESMO指南:目標(biāo)導(dǎo)向的治療策略,Van Cutsem E, et al. Ann Oncol 2014; 00(0): iii1-iii9.,FOLFOX圍術(shù)期化療,2016 ESMO mCRC共識(shí)指南,Van Cutsem et al. Annals of Oncology 0: 1–38, 2016; doi:10.1093/annonc/mdw235,2016年7月7日在ESMO官方雜志Annals o

12、f Oncology在線發(fā)表,,,,,,,,,,,,,,,,2016年ESMO指南患者的臨床分類,適合,目標(biāo),不適合 (但可能適用),FP+/- 貝伐珠單抗；減量雙聯(lián)化療；抗EGFR抗體,不適合,BSC,NED,單純手術(shù)手術(shù)伴圍手術(shù)期/術(shù)后CT,轉(zhuǎn)移灶明顯可切除的患者,疾病控制(控制進(jìn)展),細(xì)胞數(shù)減少 (腫瘤縮小),分子型,分子型,RAS wt,BRAF mt,RAS mt,雙聯(lián)化療 +抗EGFR抗體,雙聯(lián)化療 ±貝伐

13、珠單抗,再評(píng)估/每2個(gè)月評(píng)估腫瘤緩解情況,目標(biāo),手術(shù),細(xì)胞數(shù)減少 (腫瘤縮小),疾病控制,疾病進(jìn)展,繼續(xù),繼續(xù)維持治療或暫停,CT +生物學(xué)治療,不常見參見文章,CT +貝伐珠單抗,再評(píng)估/每2-3個(gè)月評(píng)估腫瘤緩解情況,繼續(xù)維持治療或暫停,疾病進(jìn)展,二線,二線,RAS wt,BRAF mt,RAS mt,Van Cutsem E, et al. ‘The ESMO consensus on metastatic CRC – 201

14、5’ (presented at WCGC 2015); available at http://web.oncoletter.ch/files/cto_layout/Kongressdateien/WCGIC2015/ESMO%20Guidelines%20(2).pdf,ESMO指南—— 多因素指導(dǎo)下的個(gè)體化決策路徑 （決策因素、層次及其權(quán)重）,三聯(lián)化療 ±貝伐珠單抗或 CT+抗EGFR抗體,,,,影響初始治療決策的重

15、要因素,腫瘤特征,,患者特征,治療特征,影響治療決策的因素眾多,Van Cutsem E, et al. ‘The ESMO consensus on metastatic CRC – 2015’ (presented at WCGC 2015); available at http://web.oncoletter.ch/files/cto_layout/Kongressdateien/WCGIC2015/ESMO%20Guideli

16、nes%20(2).pdf,,,,,,,,,,,,,,,,2016年ESMO指南患者的臨床分類,適合,目標(biāo),不適合 (但可能適用),FP+/- 貝伐珠單抗；減量雙聯(lián)化療；抗EGFR抗體,不適合,BSC,NED,單純手術(shù)手術(shù)伴圍手術(shù)期/術(shù)后CT,轉(zhuǎn)移灶明顯可切除的患者,疾病控制(控制進(jìn)展),細(xì)胞數(shù)減少 (腫瘤縮小),分子型,分子型,RAS wt,BRAF mt,RAS mt,雙聯(lián)化療 +抗EGFR抗體,雙聯(lián)化療 ±貝伐珠

17、單抗,再評(píng)估/每2個(gè)月評(píng)估腫瘤緩解情況,目標(biāo),手術(shù),細(xì)胞數(shù)減少 (腫瘤縮小),疾病控制,疾病進(jìn)展,繼續(xù),繼續(xù)維持治療或暫停,CT +生物學(xué)治療,不常見參見文章,CT +貝伐珠單抗,再評(píng)估/每2-3個(gè)月評(píng)估腫瘤緩解情況,繼續(xù)維持治療或暫停,疾病進(jìn)展,二線,二線,RAS wt,BRAF mt,RAS mt,Van Cutsem E, et al. ‘The ESMO consensus on metastatic CRC – 2015

18、’ (presented at WCGC 2015); available at http://web.oncoletter.ch/files/cto_layout/Kongressdateien/WCGIC2015/ESMO%20Guidelines%20(2).pdf,ESMO指南—— 多因素指導(dǎo)下的個(gè)體化決策路徑 （決策因素、層次及其權(quán)重）,三聯(lián)化療 ±貝伐珠單抗或 CT+抗EGFR抗體,,,,,,,,,,,,,,,

19、2016年ESMO指南患者的臨床分類,適合,目標(biāo),NED：無瘤狀態(tài),單純手術(shù)手術(shù)伴圍手術(shù)期/術(shù)后CT,轉(zhuǎn)移灶明顯可切除的患者,疾病控制(控制進(jìn)展),細(xì)胞數(shù)減少 (腫瘤縮小),分子型,分子型,RAS wt,BRAF mt,RAS mt,雙聯(lián)化療 +抗EGFR抗體,雙聯(lián)化療 ±貝伐珠單抗,再評(píng)估/每2個(gè)月評(píng)估腫瘤緩解情況,目標(biāo),手術(shù),細(xì)胞數(shù)減少 (腫瘤縮小),疾病控制,疾病進(jìn)展,繼續(xù),繼續(xù)維持治療或暫停,CT +生物學(xué)治

20、療,不常見參見文章,CT +貝伐珠單抗,再評(píng)估/每2-3個(gè)月評(píng)估腫瘤緩解情況,繼續(xù)維持治療或暫停,疾病進(jìn)展,二線,二線,RAS wt,BRAF mt,RAS mt,Van Cutsem E, et al. ‘The ESMO consensus on metastatic CRC – 2015’ (presented at WCGC 2015); available at http://web.oncoletter.ch/files

21、/cto_layout/Kongressdateien/WCGIC2015/ESMO%20Guidelines%20(2).pdf,ESMO指南—— 多因素指導(dǎo)下的個(gè)體化決策路徑 （決策因素、層次及其權(quán)重）,三聯(lián)化療 ±貝伐珠單抗或 CT+抗EGFR抗體,圍術(shù)期,轉(zhuǎn)化優(yōu)先,全程管理,,,,,,,,,,,,,,,2016年ESMO指南患者的臨床分類,適合,目標(biāo),NED：無瘤狀態(tài),單純手術(shù)手術(shù)伴圍手術(shù)期/術(shù)后CT,轉(zhuǎn)移灶明

22、顯可切除的患者,疾病控制(控制進(jìn)展),細(xì)胞數(shù)減少 (腫瘤縮小),分子型,分子型,RAS wt,BRAF mt,RAS mt,雙聯(lián)化療 +抗EGFR抗體,雙聯(lián)化療 ±貝伐珠單抗,再評(píng)估/每2個(gè)月評(píng)估腫瘤緩解情況,目標(biāo),手術(shù),細(xì)胞數(shù)減少 (腫瘤縮小),疾病控制,疾病進(jìn)展,繼續(xù),繼續(xù)維持治療或暫停,CT +生物學(xué)治療,不常見參見文章,CT +貝伐珠單抗,再評(píng)估/每2-3個(gè)月評(píng)估腫瘤緩解情況,繼續(xù)維持治療或暫停,疾病進(jìn)展,二

23、線,二線,RAS wt,BRAF mt,RAS mt,Van Cutsem E, et al. ‘The ESMO consensus on metastatic CRC – 2015’ (presented at WCGC 2015); available at http://web.oncoletter.ch/files/cto_layout/Kongressdateien/WCGIC2015/ESMO%20Guidelines%2

24、0(2).pdf,ESMO指南—— 多因素指導(dǎo)下的個(gè)體化決策路徑 （決策因素、層次及其權(quán)重）,三聯(lián)化療 ±貝伐珠單抗或 CT+抗EGFR抗體,轉(zhuǎn)化優(yōu)先,全程管理,,初始可切除mCRC: ESMO 2016,肝轉(zhuǎn)移切除的禁忌癥：技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)絕對(duì)相對(duì)腫瘤學(xué)標(biāo)準(zhǔn)肝外病灶不可切除數(shù)目≧5個(gè)治療中腫瘤進(jìn)展,Van Cutsem et al. Annals of Oncology 0: 1–38, 2016; doi:10.

25、1093/annonc/mdw235,CRC初始可切除肝轉(zhuǎn)移的處理策略,治療目標(biāo)：NED →治愈局部治療后療效更好，減少復(fù)發(fā)，長期生存甄別快速進(jìn)展者，避免過度/不必要的手術(shù)/局部治療,新輔助化療：給予一個(gè)時(shí)間窗-“生物學(xué)等待窗”,新輔助化療的優(yōu)點(diǎn),血管和淋巴管未損傷前予化療，提高局部藥物濃度；控制微小轉(zhuǎn)移灶，減少復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移；降低臨床分期，縮小原發(fā)病灶，增加手術(shù)機(jī)會(huì)；觀察手術(shù)切除標(biāo)本的病理檢查，了解腫瘤對(duì)化療藥物的敏感性，利于術(shù)

26、后化療選擇;診斷一經(jīng)明確，即用療藥控制，不因術(shù)前準(zhǔn)備和等待手術(shù)而放任腫瘤生長;術(shù)前化療可使手術(shù)時(shí)腫瘤細(xì)胞增殖能力處于最低狀態(tài)，減少術(shù)中癌細(xì)胞醫(yī)源性播散.,HPB (Oxford). 2016 Jun;18(6):485-93 Lancet Oncol. 2013 Nov;14(12):1208-15.Cancer Treat Rev. 2009 Dec;35(8):668-75.,肝損傷：肝竇血管損

27、傷、脂肪性肝炎、肝臟脂肪變性腫瘤早期進(jìn)展，錯(cuò)過 “手術(shù)機(jī)會(huì)的窗口期” ；新輔助化療獲得完全緩解而使手術(shù)切除范圍的確定變得異常困難，而手術(shù)范圍的不確定可能導(dǎo)致術(shù)后腫瘤細(xì)胞的殘留出血和影響傷口愈合,新輔助化療的缺點(diǎn),Cleary JM, et al. Oncologist, 2009, 14(11): 1095-105Robinson S, et al. Surg Oncol, 2011;20(2):57-72Gaujoux S,

28、 et al. Dig Surg, 2011, 28(2): 114-20Lehmann K, et al. Ann Surg.2012;255(2):237-47,可切除異時(shí)性結(jié)腸癌肝或肺轉(zhuǎn)移,,,,推薦2-3個(gè)月新輔助化療,結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移：ESMO指南,? >4個(gè)肝轉(zhuǎn)移灶? 肝轉(zhuǎn)移灶直徑>5cm? 同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移? 原發(fā)灶淋巴結(jié)陽性? 腫瘤標(biāo)志物水平升高 是預(yù)后不佳因素 推薦>

29、1個(gè)危險(xiǎn)因素，建議術(shù)前新輔助化療,Nordlinger B, et al. Ann Oncol 2009 20(6):985-92,EPOC研究 ：EORTC 40983,Lancet. 2008 Mar 22;371(9617):1007-16.,Perioperative FOLFOX4 chemotherapy and surgery versus surgery alone for resectable liver

30、metastases from colorectal cancer (EORTC 40983): long-term results of a randomised, controlled, phase 3 trial,3 年P(guān)FS 提高8.1%，具有顯著差異,40983的結(jié)果-OS,新輔助化療：沒有生存的獲益,EPOC（40983）結(jié)果的啟示,主要研究終點(diǎn)：降低術(shù)后的復(fù)發(fā)次要研究重點(diǎn)：未能延長OS陽性結(jié)果的臨床試驗(yàn)肯定了圍手術(shù)

31、期（術(shù)前）FOLFOX化療的意義,初始可NED肝轉(zhuǎn)移：新輔助/輔助治療策略的優(yōu)化 新輔助能用靶向藥物嗎？,圍手術(shù)期化療：抗EGFR靶向治療的價(jià)值？,,Presented By John Neil Primrose, MD, FRCS at 2013 ASCO Annual Meeting,NEW EPOC 研究設(shè)計(jì),Presented By John Neil Primrose, MD, F

32、RCS at 2013 ASCO Annual Meeting,NEW EPOC 研究結(jié)果,PFS,OS,20.5月,14.1月,39.1月,中位OS未達(dá)到,NEW EPOC：結(jié)果引起質(zhì)疑,Nordlinger等建議這些數(shù)據(jù)可能不支持該試驗(yàn)結(jié)論 :1. 納入了腫瘤RAS突變患者 2.手術(shù)質(zhì)量控制 3.納入了手術(shù)結(jié)局未滿足預(yù)期研究目標(biāo)患者4.數(shù)據(jù)不完整 5.入組患者及其接受方案的多樣性 6.術(shù)后死亡 7.矛盾的ORR和PFS

33、結(jié)果,不應(yīng)該基于New Epoc的結(jié)果改變目前的臨床實(shí)踐,JCO Comments and Controversy 2014; 58:3989,mCRC的新輔助：NCCN,,初始可切除mCRC: ESMO 2016,Van Cutsem et al. Annals of Oncology 0: 1–38, 2016; doi:10.1093/annonc/mdw235,技術(shù)上容易切除但伴有一個(gè)或多個(gè)不良預(yù)后因素的CRCLM，術(shù)前化療方案

34、：單純FOLFOX更強(qiáng)烈方案：兩藥化療 + 靶向（Cet , Bev）三藥化療± Bev,初始可切除mCRC: ESMO 2016,D Arnold, et al. WCGIC 2015,注：術(shù)前新輔助尚無標(biāo)準(zhǔn)指證術(shù)后輔助有共識(shí)不推薦靶向藥物預(yù)后差？,預(yù)后因素：多個(gè)轉(zhuǎn)移灶最大徑≥5cm原發(fā)灶切除距離轉(zhuǎn)移瘤出現(xiàn)的時(shí)間（同時(shí)性轉(zhuǎn)移為0）原發(fā)瘤淋巴結(jié)陽性腫瘤標(biāo)記物（CEA）升高,2012 ESMO結(jié)直腸癌處

35、理專家共識(shí)指南Schmoll, et al. Ann Oncol 2012; 23: 2479-2516,,,,,,,,,,,,,,2016年ESMO指南患者的臨床分類,適合,目標(biāo),NED：無瘤狀態(tài),單純手術(shù)手術(shù)伴圍手術(shù)期/術(shù)后CT,轉(zhuǎn)移灶明顯可切除的患者,疾病控制(控制進(jìn)展),細(xì)胞數(shù)減少 (腫瘤縮小),分子型,分子型,RAS wt,BRAF mt,RAS mt,雙聯(lián)化療 +抗EGFR抗體,雙聯(lián)化療 ±貝伐珠單抗,再

36、評(píng)估/每2個(gè)月評(píng)估腫瘤緩解情況,目標(biāo),手術(shù),細(xì)胞數(shù)減少 (腫瘤縮小),疾病控制,疾病進(jìn)展,繼續(xù),繼續(xù)維持治療或暫停,CT +生物學(xué)治療,不常見參見文章,CT +貝伐珠單抗,再評(píng)估/每2-3個(gè)月評(píng)估腫瘤緩解情況,繼續(xù)維持治療或暫停,疾病進(jìn)展,二線,二線,RAS wt,BRAF mt,RAS mt,Van Cutsem E, et al. ‘The ESMO consensus on metastatic CRC – 2015’ (p

37、resented at WCGC 2015); available at http://web.oncoletter.ch/files/cto_layout/Kongressdateien/WCGIC2015/ESMO%20Guidelines%20(2).pdf,ESMO指南—— 多因素指導(dǎo)下的個(gè)體化決策路徑 （決策因素、層次及其權(quán)重）,三聯(lián)化療 ±貝伐珠單抗或 CT+抗EGFR抗體,圍術(shù)期,全程管理,,1. Van C

38、utsem E, et al. J Clin Oncol 2015;33:692–700; 2. Douillard J-Y, et al. Eur J Cancer 2015;51:1231–1242; 3. Saltz LB, et al. J Clin Oncol 2008;26:2013–2019; 4. Passardi A, et al. Ann Oncol 2015;26:1201–1207,抗EGFR單抗更能提高RAS

39、野生型患者的ORR,頭對(duì)頭研究顯示：與貝伐珠單抗聯(lián)合化療相比，西妥昔聯(lián)合化療顯著提高(K)RAS野生型mCRC患者ORR,1.Stintzing S, et al._ESMO 2014 (Abstract no. LBA11). *回顧性分析p= Fisher’s確切檢驗(yàn)（雙側(cè)）；根據(jù)RECIST1.1標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估腫瘤緩解情況；獨(dú)立的、治療組別盲態(tài)的中心影像評(píng)估2. Lenz HJ, et al. ESMO 2014 (Abstra

40、ct no. 501O), *n=319 可評(píng)價(jià)緩解情況, 回顧性分析,KRAS wt*,RAS wt*,KRAS wt,RAS wt,P值,0.016,0.003,0.02,<0.01,ORR（%）,Ye LC, et al. J Clin Oncol. 2013;31(16):1931-8 . Van Cutsem E, et al. J Clin Oncol. 2015;33:692-700.2. Bokemeyer C,

41、 et al. Eur J Cancer. 2015;51:1243-1252.,TAILOR 研究,中山醫(yī)院研究,中國研究同樣證實(shí) ：西妥昔單抗在ORR的巨大優(yōu)勢(shì),,,,,,,,,,,,,,,,2016年ESMO指南患者的臨床分類,適合,目標(biāo),NED：無瘤狀態(tài),單純手術(shù)手術(shù)伴圍手術(shù)期/術(shù)后CT,轉(zhuǎn)移灶明顯可切除的患者,疾病控制(控制進(jìn)展),細(xì)胞數(shù)減少 (腫瘤縮小),分子型,分子型,RAS wt,BRAF mt,RAS mt,雙聯(lián)化

42、療 +抗EGFR抗體,雙聯(lián)化療 ±貝伐珠單抗,再評(píng)估/每2個(gè)月評(píng)估腫瘤緩解情況,目標(biāo),手術(shù),細(xì)胞數(shù)減少 (腫瘤縮小),疾病控制,疾病進(jìn)展,繼續(xù),繼續(xù)維持治療或暫停,CT +生物學(xué)治療,不常見參見文章,CT +貝伐珠單抗,再評(píng)估/每2-3個(gè)月評(píng)估腫瘤緩解情況,繼續(xù)維持治療或暫停,疾病進(jìn)展,二線,二線,RAS wt,BRAF mt,RAS mt,Van Cutsem E, et al. ‘The ESMO consens

43、us on metastatic CRC – 2015’ (presented at WCGC 2015); available at http://web.oncoletter.ch/files/cto_layout/Kongressdateien/WCGIC2015/ESMO%20Guidelines%20(2).pdf,ESMO指南—— 多因素指導(dǎo)下的個(gè)體化決策路徑 （決策因素、層次及其權(quán)重）,三聯(lián)化療 ±貝伐珠單抗或

44、 CT+抗EGFR抗體,圍術(shù)期,全程管理,,,臨床適合,腫瘤縮小,疾病控制,治療目標(biāo),臨床分類,分子分型,BRAF mt,RAS mt,RAS wt,三聯(lián)化療 ±貝伐珠單抗或 CT+抗EGFR抗體,兩藥/三藥化療 ± 貝伐珠單抗,兩藥化療+抗EGFR單抗,Van Cutsem E, et al. ‘The ESMO consensus on metastatic CRC – 2015’ (presented

45、at WCGC 2015); available at http://web.oncoletter.ch/files/cto_layout/Kongressdateien/WCGIC2015/ESMO%20Guidelines%20(2).pdf.,2016ESMO指南推薦——以縮小腫瘤為目標(biāo)的RAS wt mCRC患者推薦化療聯(lián)合抗EGFR單抗為治療首選,,TRIBE研究,,*交互的P值Loupakis, et al. ASCO

46、2015,ESMO 2016：轉(zhuǎn)化治療中靶向藥物的推薦,D Arnold, et al. WCGIC 2015,RAS野生型：優(yōu)先考慮FOLFOX/FOLFIRI + 抗EGFR制劑（西妥昔單抗或帕尼單抗）；也可使用貝伐單抗RAS突變：FOLFOXIRI+貝伐單抗,,,,,,,,,,,,,,2016年ESMO指南患者的臨床分類,適合,目標(biāo),NED：無瘤狀態(tài),單純手術(shù)手術(shù)伴圍手術(shù)期/術(shù)后CT,轉(zhuǎn)移灶明顯可切除的患者,疾病控制(控

47、制進(jìn)展),細(xì)胞數(shù)減少 (腫瘤縮小),分子型,分子型,RAS wt,BRAF mt,RAS mt,雙聯(lián)化療 +抗EGFR抗體,雙聯(lián)化療 ±貝伐珠單抗,再評(píng)估/每2個(gè)月評(píng)估腫瘤緩解情況,目標(biāo),手術(shù),細(xì)胞數(shù)減少 (腫瘤縮小),疾病控制,疾病進(jìn)展,繼續(xù),繼續(xù)維持治療或暫停,CT +生物學(xué)治療,不常見參見文章,CT +貝伐珠單抗,再評(píng)估/每2-3個(gè)月評(píng)估腫瘤緩解情況,繼續(xù)維持治療或暫停,疾病進(jìn)展,二線,二線,RAS wt,BR

48、AF mt,RAS mt,Van Cutsem E, et al. ‘The ESMO consensus on metastatic CRC – 2015’ (presented at WCGC 2015); available at http://web.oncoletter.ch/files/cto_layout/Kongressdateien/WCGIC2015/ESMO%20Guidelines%20(2).pdf,ESMO指

49、南—— 多因素指導(dǎo)下的個(gè)體化決策路徑 （決策因素、層次及其權(quán)重）,三聯(lián)化療 ±貝伐珠單抗或 CT+抗EGFR抗體,圍術(shù)期,轉(zhuǎn)化優(yōu)先,全程管理,,臨床適合,腫瘤縮小,疾病控制,治療目標(biāo),患者的臨床分類,Van Cutsem E, et al. ‘The ESMO consensus on metastatic CRC – 2015’ (presented at WCGC 2015); available at http://

50、web.oncoletter.ch/files/cto_layout/Kongressdateien/WCGIC2015/ESMO%20Guidelines%20(2).pdf,轉(zhuǎn)化成可切除或可接受局部治療,延長生存,,,治療目標(biāo)仍是制定臨床決策的首要影響因素,,OS,疾病控制,安全性可靠，減少毒副作用,生活質(zhì)量,延長OS,*RAS 野生型 (回顧性分析),靶向藥物的出現(xiàn)提高mCRC患者的生存,Van Cutsem E, et al.

51、 J Clin Oncol 2015;33:692–700; 2. Douillard J-Y, et al. Eur J Cancer 2015;51:1231–1242; 3. Saltz LB, et al. J Clin Oncol 2008;26:2013–2019; 4. Passardi A, et al. Ann Oncol 2015;26:1201–12075.Hurwitz et al. NEJM 2004,20

52、16ESMO指南推薦——以疾病控制為目標(biāo)的mCRC,靶向藥物適用于大多數(shù)患者的一線治療.患者應(yīng)接受化療(單藥/雙聯(lián))聯(lián)合貝伐珠單抗一線治療，對(duì)于RAS野生型患者，推薦選擇EGFR抗體治療.患者應(yīng)每2-3個(gè)月進(jìn)行一次評(píng)估。若存在疾病控制良好征象，患者應(yīng)繼續(xù)接受治療，如果2次重新評(píng)估后存在疾病控制良好征象，則應(yīng)考慮首選積極維持治療,Van Cutsem E, et al. ‘The ESMO consensus on metastati

53、c CRC – 2015’ (presented at WCGC 2015); available at http://web.oncoletter.ch/files/cto_layout/Kongressdateien/WCGIC2015/ESMO%20Guidelines%20(2).pdf,,,,,,,,,,,,,,2016年ESMO指南患者的臨床分類,適合,目標(biāo),NED：無瘤狀態(tài),單純手術(shù)手術(shù)伴圍手術(shù)期/術(shù)后CT,轉(zhuǎn)移灶明顯

54、可切除的患者,疾病控制(控制進(jìn)展),細(xì)胞數(shù)減少 (腫瘤縮小),分子型,分子型,RAS wt,BRAF mt,RAS mt,雙聯(lián)化療 +抗EGFR抗體,雙聯(lián)化療 ±貝伐珠單抗,再評(píng)估/每2個(gè)月評(píng)估腫瘤緩解情況,目標(biāo),手術(shù),細(xì)胞數(shù)減少 (腫瘤縮小),疾病控制,疾病進(jìn)展,繼續(xù),繼續(xù)維持治療或暫停,CT +生物學(xué)治療,不常見參見文章,CT +貝伐珠單抗,再評(píng)估/每2-3個(gè)月評(píng)估腫瘤緩解情況,繼續(xù)維持治療或暫停,疾病進(jìn)展,二線

55、,二線,RAS wt,BRAF mt,RAS mt,Van Cutsem E, et al. ‘The ESMO consensus on metastatic CRC – 2015’ (presented at WCGC 2015); available at http://web.oncoletter.ch/files/cto_layout/Kongressdateien/WCGIC2015/ESMO%20Guidelines%20

56、(2).pdf,三聯(lián)化療 ±貝伐珠單抗或 CT+抗EGFR抗體,2016ESMO指南推薦整體治療策略,主要內(nèi)容,mCRC 流行病學(xué)特征及治療概況,2016 ESMO mCRC共識(shí)指南（可NED，縮小腫瘤和疾病控制）,左側(cè)或右側(cè)轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌對(duì)治療決策的影響,mCRC患者的三線治療,80405&FIRE-3：左半mCRC, 愛必妥可帶來30個(gè)月以上的OS獲益,*已對(duì)生物制劑、化療方案、既往輔助治療、既往放療、年齡、性

57、別進(jìn)行校正,,1. FIRE-3 Presented at 2016 ASCO meeting. 2. CALGB 80405 Presented at 2016 ASCO meeting.,,,,,,,,患者的臨床分類,適合,治療目標(biāo),不適合 (但也許能從治療中獲益),不適合,NED,單純手術(shù)手術(shù)伴圍手術(shù)期/術(shù)后CT,轉(zhuǎn)移灶明顯可切除的患者,疾病控制(控制進(jìn)展),降低腫瘤負(fù)荷 (腫瘤退縮),分子型,分子型,RAS

58、wt,BRAF mt,RAS mt,雙聯(lián)化療 +抗EGFR抗體,三聯(lián)化療 ±貝伐珠單抗或 CT+抗EGFR抗體,兩藥/三藥化療 +貝伐珠單抗,三藥化療或聯(lián)合靶向？,CT +貝伐珠單抗,RAS wt,RAS mt,左半,右半,左半,右半,,雙聯(lián)化療 +抗EGFR抗體或抗VEGF,,三藥化療± 靶向治療,,以疾病控制為目標(biāo)的RAS wt mCRC患者，左半結(jié)腸患者接受西妥昔單抗聯(lián)合化療可帶來大于3年的OS

59、；右半結(jié)腸患者預(yù)后較差，靶向藥物的獲益有限，主要還是以分子分型為主導(dǎo),2016ESMO指南推薦——以疾病控制為目標(biāo)的患者,主要內(nèi)容,mCRC 流行病學(xué)特征及治療概況,2016 ESMO mCRC共識(shí)指南（可NED，縮小腫瘤和疾病控制）,左側(cè)或右側(cè)轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌對(duì)治療決策的影響,mCRC患者的三線治療,小 結(jié),我國mCRC 發(fā)病率增加，生存期逐漸延長,2016 ESMO mCRC共識(shí)指南（可NED，縮小腫瘤和疾病控制）,左側(cè)或右側(cè)轉(zhuǎn)移性