支擴(kuò)伴咯血

1、支氣管擴(kuò)張伴咯血的護(hù)理,,學(xué)習(xí)目的及要求,學(xué)習(xí)內(nèi)容（Contents）,咯血及嘔血的鑒別,病史簡介,一般資料:,29床，包金賢，男，77歲，因“反復(fù)咯血7年，再發(fā)2天”擬“1.支氣管擴(kuò)張伴咯血2.慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收住入院。,主要病情:,2天前患者無明顯誘因下再次出現(xiàn)咯血，色鮮紅，約2、3口，量約30ml，至當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院就診，具體治療不詳，用藥后患者仍有咯血，約4、5口，量約50ml，伴少許咳嗽，陣發(fā)性，咳少許白色粘痰，偶有痰

2、中帶血，至我院急診，胸部CT示：兩上肺纖維增殖灶考慮；慢支伴兩肺感染，肺氣腫、肺大泡。右肺上葉及左肺下葉局部輕度支擴(kuò)。予“羅氏芬、巴曲亭”抗感染止血治療，為進(jìn)一步治療，擬“支擴(kuò)伴咯血”收住入院?；颊哂新宰枞苑渭膊?0余年，伴活動后氣促，以走上坡路或登樓梯時明顯，休息后好轉(zhuǎn)，無陣發(fā)性呼吸困難，常有下肢浮腫，病情呈逐年加重，時有痰中帶血。,,,,病史簡介,入科后訴感自訴感活動后氣促，休息后好轉(zhuǎn)，略感頭暈，無頭痛，咳嗽明顯，痰中帶少量鮮紅

3、色血絲，體溫 37.2℃，呼吸 21次/分，心率 80次/分，律齊，血壓 161/74mmHg ,頸靜脈充盈 ,桶狀胸,兩肺聞及干濕羅音 ，24/5查血常規(guī)：血紅蛋白89*109 /L，白細(xì)胞3.2*109/L，B超示：脾大，頸部VI區(qū)淋巴結(jié)可及，胸部CT示：兩上肺纖維增殖灶考慮；慢支伴兩肺感染，肺氣腫、肺大泡。右肺上葉及左肺下葉局部輕度支擴(kuò)。治療予予阿洛西林鈉針（阿樂欣） 聯(lián)合左氧氟沙星針靜滴抗感染，矛頭蝮蛇血凝酶針(巴曲亭

4、) 止血，鹽酸氨溴索針（沐舒坦） 祛痰，普侖司特膠囊改善氣道高反應(yīng)，云南白藥膠囊 止血，利可君片(利血生) 升白細(xì)胞，奧美拉唑鈉針抑酸護(hù)胃等對癥治療。,病史簡介,經(jīng)過3天的治療后患者訴感頭暈好轉(zhuǎn)，無胸悶氣促不適，咳嗽咳痰較前好轉(zhuǎn)，咳白色粘痰，痰中無鮮紅色血絲。患者家庭關(guān)系和睦，參與醫(yī)保無費(fèi)用擔(dān)憂，起病以來神志清，精神軟，胃納一般，睡眠差，大小便無殊，體重?zé)o明顯改變。,支氣管擴(kuò)張 是支氣管

5、慢性異常擴(kuò)張的疾病。由于支氣管及其周圍組織的慢性炎癥及支氣管阻塞所導(dǎo)致的中等大小的支氣管壁（直徑>2mm）肌肉和彈性組織的破壞，管腔形成不可逆性擴(kuò)張和變形。,正常氣道,支氣管擴(kuò)張,概 述,一、病因與發(fā)病機(jī)制,（一）病因1．支氣管-肺組織感染和支氣管阻塞 ★2．支氣管先天性發(fā)育缺損和遺傳因素3．全身性疾?。愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、潰瘍性結(jié)腸炎等）和機(jī)體免疫功能失調(diào),,,,,嬰幼兒時期曾患過麻疹、百日咳、支氣管肺炎等，是最常見的原因

6、。,,感染,阻塞,,,（二）發(fā)病機(jī)制,管腔擴(kuò)張、變形,支氣管、周圍組織慢性炎癥,二、臨床表現(xiàn)★,1.慢性咳嗽伴大量膿痰★靜置后分三層：泡沫、黏液、壞死組織。 咳嗽、咳痰與體位改變有關(guān)。 2.反復(fù)咯血　3.反復(fù)肺部感染4.慢性感染中毒癥狀：　發(fā)熱、乏力、消瘦、貧血、氣促、發(fā)紺等。,,,,,（一）癥狀,1.早期或干性支氣管擴(kuò)張：可無異常肺部體征。2.病變重或繼發(fā)感染時：在下胸部、背部聞及固定而持久的局限性粗濕啰音（支擴(kuò)典型體征）

7、。3.有時：可聞及哮鳴音，部分病人有杵狀指（趾）。,,,,,,（二）體征,三、實(shí)驗(yàn)室檢查及診斷,1．痰細(xì)菌學(xué)檢查：痰涂片 或培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。2．影像學(xué)檢：典型的表現(xiàn)為粗亂肺紋理中有多個不規(guī)則的蜂窩狀透亮陰影。感染時陰影內(nèi)出現(xiàn)液平面。,,（一）檢查,1.根據(jù)慢性咳嗽、大量膿痰、反復(fù)咯血、反復(fù)肺部感染、固定而持久的局限性濕羅音的病史和體征。2.X線、CT檢查，影像學(xué)提示有蜂窩狀透亮陰影明確診斷。3.支氣管造

8、影明確病變部位和范圍。,,,,,（二）診斷要點(diǎn),四、治療要點(diǎn),（一）抗感染 有感染時抗感染。病情較輕者口 服抗生素，病情較重者靜脈用藥。 （二）痰液引流，保持呼吸道通暢★ 1.祛痰藥：可選用氯化銨、溴己新等。 2.支氣管舒張藥：可選用氨茶堿等。 3.霧化吸入。,,,,,,（三）手術(shù)治療 內(nèi)科治療無效考慮手術(shù)切除病變肺段。,有利于排除積痰，對痰多、粘稠而不易排出者的作用有時強(qiáng)

9、于抗生素,4、體位引流 ★,5、纖維支氣管鏡吸痰,五、咯血與嘔血的鑒別★,定 義 是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，經(jīng)口排出者。,咯　血,(hemoptysis),咯血與嘔血的鑒別,六、主要護(hù)理問題,1．咳嗽咳痰2. 潛在并發(fā)癥：大咯血、窒息3. 焦慮,,,,七、護(hù)理措施,★,1.體位引流護(hù)理 ★（1）準(zhǔn)備：引流前可霧化、用祛痰藥等。（2）體位：抬高患肺，引流氣管開口向下。,左肺上葉的尖端肺節(jié),右肺上葉,右肺中葉,左肺上

10、葉的前面肺節(jié),右肺下葉,左肺下葉,,,,（3）輔助措施：胸部扣擊，霧化吸入。（4）引流時間：一般安排在早晨起床時、晚餐前及睡前。飯前1h，飯后1～3h進(jìn)行。每次引流15～20min，每日1～3次。 （5）引流中觀察：病人反應(yīng) 、痰液的顏色、量、性質(zhì) 。（6）引流后護(hù)理：休息、保持口腔清潔、記錄、送檢。,2.休息與環(huán)境：靜臥休息，病情嚴(yán)重者絕對臥床休息。保持安靜、空氣流通，注意保暖。3.飲食：給予高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素和易消

11、化飲食，鼓勵病人多飲水，1500ml/d以上。4.病情觀察： 觀察痰液的色、質(zhì)、量等，觀察咯血的色、質(zhì)、量，觀察有無缺氧，警惕窒息★5.用藥護(hù)理：抗生素、祛痰藥、支氣管舒張藥、止血藥作用及副作用。6.避免誘因：戒煙，避免接觸呼吸道感染病人及受涼等。,,,,,7.大咯血的搶救程序,,,,咯鮮紅色血，出現(xiàn)胸悶、呼吸不暢、煩躁、紫紺、心率加快、血氧飽和度下降,立即通知醫(yī)生,立即俯臥，頭低腳高位，頭向下傾斜45～60º；用力叩

12、背以利血塊排出；口內(nèi)放張口器，用粗口徑管子吸出血塊。,絕對臥床休息建立靜脈通路給氧監(jiān)測生命體征、血氧飽和度,立即氣管插管或氣管切開,準(zhǔn)確記錄搶救過程,,,,窒息解除,,窒息未解除,,暢通氣道,患側(cè)臥位,咯出積血,保持氣道通暢.窒息者,頭底腳高位,排除口,咽,鼻部血塊.必要時氣管插管,氣管切開.,一般處理,檢查神志,血壓,呼吸,脈搏.查血常規(guī)和血型,行輸血前準(zhǔn)備.病情允許時行胸片或胸部CT檢查.,鎮(zhèn)靜,鎮(zhèn)咳,鎮(zhèn)靜,但不宜過

13、深,使患者處于輕度嗜睡狀態(tài).,藥物止血,垂體后葉素、立止血、止血敏、止血芳酸等,介入止血,支氣管鏡:對藥物治療效果不佳的頑固性大咯血,應(yīng)及時行纖維支氣管鏡檢查.可以明確出血部位,清除氣道內(nèi)的陳血及局部止血(支氣管灌洗,局部用藥,氣囊填塞).選擇性支氣管動脈栓塞術(shù):對于雙側(cè)病變或多部位出血,心肺功能差不能耐受手術(shù)或晚期肺癌侵犯縱膈和大血管者.,手術(shù)治療,適應(yīng)癥:經(jīng)內(nèi)科處理無效,反復(fù)大咯血,有引起窒息先兆者,一側(cè)肺或一葉肺有明確的不可逆病