孫旭明支氣管擴(kuò)張伴咯血

1、支氣管擴(kuò)張伴咯血,,孫旭明,,病因及病理臨床表現(xiàn)治療要點(diǎn)護(hù)理措施大咯血急救及護(hù)理措施健康指導(dǎo),呼吸系統(tǒng)解剖,,呼吸系統(tǒng)由鼻、咽、喉、 氣管、支氣管、肺泡、 胸膜、胸廓及膈等組成。上呼吸道：鼻，咽，喉；下呼吸道：氣管 支氣管終末細(xì)支氣管 呼吸性細(xì)支氣管 肺實(shí)質(zhì),,,,,,一般概述,支氣管樹：正常支氣管形態(tài)分布如樹枝狀，氣管(0級(jí))自隆突分為左、右主支氣管(1級(jí))，后分為葉支氣

2、管(2級(jí)) 、段支氣管(3-4級(jí))逐級(jí)分支，管腔變細(xì)，最終至肺泡管、肺泡囊、肺泡（20-25級(jí)）,支氣管擴(kuò)張 是指由慢性支氣道損傷引起支氣管管壁肌肉和彈力支撐組織破壞所導(dǎo)致的一支或多支支氣管不可逆性擴(kuò)張。,正常氣道,支氣管擴(kuò)張,基本概念,病因,感染：細(xì)菌、真菌、病毒、分枝桿菌免疫缺陷：HIV感染、低免疫球蛋白血癥、白細(xì)胞功 能異常支氣管阻塞：異物吸入、肺部腫瘤、粘液栓塞、淋巴結(jié)腫大遺傳性疾病：囊性纖維

3、化、纖毛運(yùn)動(dòng)障礙等其他：如藥物濫用,病理,擴(kuò)張的支氣管主要包括3種類型 柱狀擴(kuò)張：氣管呈均一管型擴(kuò)張且突然在一處變細(xì)，遠(yuǎn)處的小氣道往往被分泌物阻塞 囊狀擴(kuò)張：表現(xiàn)為支氣管未端呈多個(gè)擴(kuò)張的囊，狀如一串葡萄不規(guī)則擴(kuò)張：支氣管腔呈不規(guī)則改變或呈串珠樣改變,臨床表現(xiàn),典型癥狀：慢性咳嗽、大量膿痰、反復(fù)咯血（1）慢性咳嗽（2）大量膿痰 咳嗽，痰量與體位改變有關(guān)。臥床轉(zhuǎn)動(dòng)體位或晨起時(shí)痰量增多。 痰量分度：輕度150ml/

4、d,臨床表現(xiàn),感染時(shí)痰液靜置后可見痰液分層現(xiàn)象上層：泡沫樣痰，下懸膿性成分中層：混濁粘液樣成份下層：壞死組織沉淀物色：黃色或綠色合并厭氧菌感染可有惡臭味,臨床表現(xiàn),（3）反復(fù)咯血：與病情嚴(yán)重程度和病變范圍有時(shí)不一致。部分患者以反復(fù)咯血為唯一癥狀，“干性支氣管擴(kuò)張”咯血分度： 痰中帶血 少量：＜100ml/d 中量：100—500ml/d 大量：＞500ml/d或一次＞300ml,（4）反復(fù)肺部感染：

5、擴(kuò)張的支氣管清楚分泌物的功能喪失，引流差，易于反復(fù)發(fā)生感染（5）慢性感染中毒癥狀：如反復(fù)感染，可出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、消瘦、納差、貧血等，兒童可影響發(fā)育,臨床表現(xiàn),早期或干性支氣管擴(kuò)張無異常肺部體征典型肺部體征可聽到固定持久的局限性粗濕啰音有氣道痙攣或狹窄時(shí)可聽到哮鳴音慢性者可見到杵狀指（趾）,,,,,,體征,臨床表現(xiàn),,實(shí)驗(yàn)室檢查,,X線：輕癥患者胸片無異常，或僅為局部紋理增多、增粗?？v切面顯示“雙軌征”；橫切面顯示“環(huán)形陰影”

6、 CT檢查：診斷支氣管擴(kuò)張的敏感性和特異性都大于95%，是臨床診斷支氣管擴(kuò)張的“金標(biāo)準(zhǔn)”,,胸片,,,,,CT,,支氣管擴(kuò)張CT表現(xiàn),1、抗感染（主要手段） 有感染時(shí)抗感染。病情較輕者 口服抗生素，病情較重者靜脈用藥。 2、保持呼吸道通暢 （1）祛痰藥：可選用氯化氨、溴己新等。 （2）支氣管舒張藥：氨茶堿等或藥液霧化吸入。 （3）體位引流 （4）纖維支氣管鏡吸痰：排痰效果不理想。,,,,,

7、,治療要點(diǎn),治療要點(diǎn),3、手術(shù)治療 反復(fù)呼吸道急性感染或大咯血，病變呈局限性，經(jīng)內(nèi)科保守治療無效者可考慮外科手術(shù)。,1、一般護(hù)理(1)環(huán)境：安靜、舒適、溫度、濕度適宜(2)休息與活動(dòng)：病情嚴(yán)重者絕對臥床休息，病情緩解鼓勵(lì)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，避免勞累，保證睡眠。(3)飲食：給予高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素和易消化飲食，鼓勵(lì)病人多飲水。(4)病情觀察： 觀察咳嗽、咳痰、咯血、呼吸情況，警惕窒息,,,,,護(hù)理措施,背部叩擊和 震顫,2、咳

8、嗽與咳痰的護(hù)理,病人取側(cè)臥位，護(hù)士將手的五指并攏、向掌心微彎曲呈空心掌狀，由下而上、由外向內(nèi)叩擊病人胸壁，震動(dòng)氣道，以協(xié)助痰液排出。,,,護(hù)理措施,,,,,背部叩擊注意事項(xiàng)（1）避免在吃飽后操作，最好在餐前30min或餐后2h進(jìn)行，以免致患者嘔吐。 （2）叩擊時(shí)力度適中，以病人不感疼痛為宜，叩擊時(shí)間以5-10min為宜。,護(hù)理措施,護(hù)理措施,3、體位引流護(hù)理（1）準(zhǔn)備：引流前可霧化、用祛痰藥等。（2）體位：抬高患肺，引流

9、氣管開口向下。,,,,,（3）輔助措施：胸部扣擊，霧化吸入。（4）引流時(shí)間：一般安排在早晨起床時(shí)、晚餐前及 睡前。飯前1h，飯后1～3h進(jìn)行。每次引流15～20min，每日1～3次。 （5）引流中觀察：病人反應(yīng) 、痰液的顏色、量、性質(zhì) 。（6）引流后護(hù)理：休息、保持口腔清潔、記錄、送檢。,護(hù)理措施,潛在并發(fā)癥,,大咯血 窒息,,,,,咯血與嘔血的鑒別,大咯血窒息病人的搶救,如患者突然胸悶、掙扎坐起，繼而

10、氣促、精神緊張、發(fā)紺、牙關(guān)緊閉和神志不清，說明患者將面臨咯血窒息的危險(xiǎn)?？┭舷⒌脑颍捍罅靠┭枞粑?；體弱、咳嗽無力、咳嗽反射功能差、無力將血液咯出；患者極度緊張，誘發(fā)喉頭痙攣,大咯血病人窒息的搶救,,,,1、開放氣道：對大咯血已有窒息征象者，開放氣道是搶救的關(guān)鍵一環(huán)。護(hù)理者應(yīng)將患者安置成頭低足高位。 如患者神志清楚，鼓勵(lì)患者用力咳嗽，并用手輕拍患側(cè)背部促使淤血排出。 如患者神志不清或牙關(guān)緊閉者，用

11、開口器及舌鉗協(xié)助撬開牙關(guān)，清除口、鼻腔內(nèi)之淤血塊，或刺激咽喉部，引起嘔吐反射，使阻塞咽喉部的血塊咯出 。,大咯血窒息病人的搶救,如以上措施不能使血塊排出，則應(yīng)立即用吸引器吸出呼吸道內(nèi)的血及分泌物。 有條件時(shí)可進(jìn)行氣管插管，支氣管鏡吸引或氣管切開。,大咯血窒息病人的搶救,大咯血窒息病人的搶救,2、呼吸道通暢后應(yīng)高流量吸氧，6-8Ｌ／分，直至呼吸困難及紫紺消失。3、止血：保證靜脈通路通暢，使用止血藥物如：垂體后葉素、止血敏等。,大咯

12、血窒息病人的搶救,02,06,03,4、輸血：對發(fā)生失血性休克的病人，應(yīng)迅速糾正休克，補(bǔ)液、靜滴升壓藥。輸血速度要緩慢，一次量不宜過多，因輸血量過多，可增加肺動(dòng)脈壓力而加重出血。 5、密切觀察病情變化，監(jiān)測生命體征，注意咯血的量、速度，及尿量的變化。6、手術(shù)：切除病灶、支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)。,（1）休息和臥位：大咯血患者絕對臥床休息，取患側(cè)臥位或平臥頭偏向一側(cè)，減少患側(cè)活動(dòng)度，防止病灶向健側(cè)擴(kuò)散，同時(shí)有利于健側(cè)肺的通氣。保持病房安靜，避

13、免交談；（2）保持呼吸道通暢：咯血時(shí)需輕輕拍擊患者健側(cè)背部，囑病人不要屏氣，以免引發(fā)喉頭痙攣，使血液引流不暢導(dǎo)致窒息。（3）心理支持：陪伴在床邊，安慰，解釋病情，使之有安全感，避免因精神過度緊張而加重病情。,咯血的護(hù)理,（4）飲食護(hù)理：大量咯血者應(yīng)禁食；小量咯血者宜進(jìn)少量溫涼流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，以保持大便通暢，避免排便時(shí)腹內(nèi)壓增加而引起再度咯血。（5）密切觀察病情：表情、神志、咯血情況等，做好記錄；（6）遵醫(yī)囑用藥：垂體后葉素；

14、（7）備好急救物品；,咯血的護(hù)理,支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù),支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)的適應(yīng)癥急性大咯血危及生命，暫不具備手術(shù)條件者。反復(fù)大咯血、內(nèi)科治療無效、肺功能低下不宜手術(shù)切除者或其他原因不能手術(shù)者?？┭?jīng)手術(shù)治療復(fù)發(fā)者。拒絕手術(shù)治療的大咯血病人。支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)的禁忌癥 為了挽救患者生命，大咯血介入治療沒有禁忌癥。,支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù),支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)（BAE）優(yōu)勢 微創(chuàng)，可避免肺切除療效確切，長效止血

15、安全性高可行性高，費(fèi)用相對較低對心肺功能要求低,健康指導(dǎo),1、疾病知識(shí)指導(dǎo)：幫助病人和家屬了解疾病發(fā)生、發(fā)展與治療、護(hù)理過程。指導(dǎo)病人自我監(jiān)測病情，病人和家屬應(yīng)學(xué)會(huì)識(shí)別病情變化的征象，一旦發(fā)現(xiàn)癥狀加重，應(yīng)及時(shí)就診。2、生活指導(dǎo)：講明加強(qiáng)營養(yǎng)對機(jī)體康復(fù)的作用，使病人能主動(dòng)攝取必需的營養(yǎng)素，以增加機(jī)體抗病能力。鼓勵(lì)參加體育活動(dòng)，建立良好的生活習(xí)慣。,健康指導(dǎo),3、預(yù)防呼吸道感染：戒煙、避免煙霧和灰塵刺激有助于避免疾病的復(fù)發(fā)，

16、防止病情惡化。4、清除痰液：強(qiáng)調(diào)清除痰液對減輕癥狀、預(yù)防感染的重要性，指導(dǎo)病人及家屬學(xué)習(xí)和掌握有效咳痰、胸部叩擊、霧化吸入及體位引流的排痰方法，長期堅(jiān)持，以控制病情的發(fā)展。,人有了知識(shí)，就會(huì)具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋。”通過閱讀科技書籍，我們能豐富知識(shí)，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過閱讀文學(xué)作品，我們能提高文學(xué)鑒賞水平，培養(yǎng)文學(xué)情趣；通過閱讀報(bào)刊，我們能增長見識(shí)，擴(kuò)