護(hù)理查房腎病綜合征

1、,腎病綜合征的護(hù)理,護(hù)理查房,內(nèi)五病區(qū),,,,,,,,病史摘要,患者，孫巨財，男，78歲，職業(yè)：教師，主訴：雙下肢水腫2月余，個人既往健康狀況一般，有頸椎間盤突出病史以及高血壓病史，無吸煙、飲酒史。該患者于2月前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫，為凹陷性水腫，無明顯頭昏、胸悶、胸痛癥狀，未行檢查和治療，水腫逐漸向上蔓延，逐漸出現(xiàn)陰囊水腫，晨起有眼瞼浮腫，為進(jìn)一步診治，來院就診，門診以“水腫原因待查”收入我科。入院時查體溫：37 ℃ 脈搏:84

2、次/分 呼吸:18次/分 血壓190/90mmHg，血氧飽和度：98%，體重：78kg。,,,,輔助檢查,尿常規(guī)：尿蛋白 3+ ，尿微量白蛋白7480mg/L； 血 脂：總膽固醇8.43mmol/L（3.6-6.5），低密度脂蛋白6.2（2.4-3.4） 甘油三酯2.01mmol/L（0.57-1.71）； 肝功能：總蛋白47.2g/L(65-85) 白蛋白23g/L（40-55）， 腎功能：尿酸338.9

3、umol/L，肌酐83.50umol/L； 24小時尿液中總蛋白：9.09 g/d （＜0.15g/24h）； 葡萄糖：6.68mmol/L （3.9-6.1）； 腎臟彩超：左腎囊腫，雙腎動脈阻力指數(shù)增高； 雙下肢動脈彩超：有動脈粥樣斑塊形成； 肝膽彩超：提示肝右葉囊腫； 胸腹部CT：胸腔、腹腔無積液。,,主要診斷,1.腎病綜合征 2.高血壓3級極高危 3.2型糖尿?。?謝,謝,,聆,聽,7.1：

4、給予擴血管、降壓、降血脂、抗血小板凝集、護(hù)腎、利尿的治療7.10：血壓控制良好、甘油三酯1.26 mmol/L,低密度脂蛋白3.68 mmol/L。但水腫未見明顯好轉(zhuǎn)，總蛋白37.4 g/L，白蛋白18.2g/L，24小時尿蛋白為9.5g/d。靜脈使用甲潑尼龍、托拉塞米、輸人血白蛋白。7.25：復(fù)查24小時尿蛋白為2.94g/d，總蛋白40.2g/L，白蛋白21.4g/L。雙下肢水腫好轉(zhuǎn)。8.1號改為口服甲強龍片口服。8.1

5、3：查餐后血糖為24.2mmol/L。開始使用降糖藥物和胰島素控制血糖。并每日監(jiān)測血糖。9.2 ：復(fù)查24小時尿蛋白1.583 g/d，總蛋白 43.6 g/L, 白蛋白 24.8 g/L。仍有輕度水腫。加用環(huán)磷酰胺治療。 9.17：復(fù)查24小時尿蛋白0.995 g/d，總蛋白 43.5 g/L，白蛋白 24.4 g/L，血糖、血壓、血脂控制良好，體重73kg，左側(cè)下肢無水腫，右側(cè)下肢輕度水腫。患者予9.22日出院。,謝,謝,,

6、聆,聽,,,,,,,,,,定 義,腎病綜合征（NS）是指多種病因引起，以腎小球基膜通透性增加，表現(xiàn)為以大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥、高度水腫（“三高一低”）為臨床表現(xiàn)的一組綜合征。,1,2,3,4,,,診斷必需條件,,腎小球的結(jié)構(gòu),,,,,,,,,,,,,,,病理,,,,,大量蛋白尿（≥3.5g/d）,低蛋白血癥（≤30g/L）,高脂血癥（血膽固醇?6.5mmol/L ）,高度水腫,10,,原發(fā)性:膜性腎病、微小病變、系膜增

7、生腎炎,分類,,繼發(fā)性：過敏性紫癜、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腫瘤、,,分 類,,,,,,,,主要治療,★ 激 素： 甲潑尼龍片 ★ 免疫抑制劑：環(huán)磷酰胺 ★ 降 壓： 硝苯地平緩釋片 、厄貝沙坦分散片 血壓：190/90mmHg→130/60mmHg ★ 護(hù) 腎： 百令膠囊、蓯蓉益腎顆粒 ★ 利 尿： 托拉塞米 血鉀：4.21 mm

8、ol/L→ 3.45mmol/L→補鉀(補達(dá)秀） 血鈣：2.12 mmol/L→ 2.04mmol/L ★ 降 糖： 瑞格列奈、門冬胰島素30 血糖：6.68 → 7.61 → 5.62mmol/L ★ 抗 凝： 低分子肝素鈉 ★ 改善循環(huán)： 舒血寧,,,護(hù)理問題,P1、體液過多 與低蛋白血癥致血漿膠體滲透壓下降有關(guān)。P2、有皮膚完整性受損的危險 與

9、皮膚水腫、營養(yǎng)不良有關(guān)。P3、焦慮 與疾病造成的形象改變，治療效果及環(huán)境改變有關(guān)。P4、下肢靜脈血栓形成的風(fēng)險 與高脂血癥、下肢血管粥樣斑塊形 成有關(guān)。P5、特殊藥物使用觀察要點 糖皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺、低分子肝素鈉。,,,護(hù)理問題及措施,P1，體液過多 與低蛋白血癥致血漿膠體滲透壓下降有關(guān)。 1、休息：抬高下肢20-30°，水腫減輕后適當(dāng)運動。

10、 2、飲食：低鹽低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，適當(dāng)飲水。,,2g鹽到底有多少？,限鹽：≦2g/天,蛋白質(zhì)維生素,,,護(hù)理問題及措施,P1，體液過多 與低蛋白血癥致血漿膠體滲透壓下降關(guān)。,3、病情觀察：記錄體重、尿量；復(fù)查尿常規(guī)、血肌酐、血漿白蛋白實驗檢查。,,,VS,,體重,VS,,,護(hù)理問題及措施,P1，體液過多 與低蛋白血癥致血漿膠體滲透壓下降關(guān)。,4、遵醫(yī)囑正確使用利尿劑等藥物，觀察療效、尿量變化及不良反應(yīng)。,,,,P2，有皮膚

11、完整性受損的危險 與皮膚水腫、營養(yǎng)不良 有關(guān)。,1、勤用溫水擦洗皮膚 ，注意動作輕柔。 2、衣著應(yīng)寬大柔軟，被褥干燥，床鋪平整，定時協(xié)助翻身更 換體位，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。 3、陰囊水腫護(hù)理。 4、50%硫酸鎂進(jìn)行濕熱敷。,謝,謝,謝,最佳方案,A組：50%硫酸鎂濕敷 B組：紅外線燈照射C組：50%硫酸鎂濕敷+紅外線燈照射,,√,,,如 何 配 置？,50%硫酸鎂 = 硫酸鎂和水按質(zhì)

12、量比1:1混合,,,P3，焦慮 與疾病造成的形象改變，治療效果及環(huán)境改 變有關(guān)。 1、休息：增加休息和睡眠時間， 為病人提供舒適、安靜的環(huán)境。 2、溝通：多與患者溝通交流，向其解 釋本病的特點及規(guī)律，進(jìn)行

13、 健康宣教指導(dǎo)，使病人放松 心態(tài)減輕心理負(fù)擔(dān)。 3、放松心情：穩(wěn)定患者情緒，樹立信心，積極配合治療。,,P4，下肢靜脈血栓形成的風(fēng)險——與高脂血癥、下肢血 管粥樣斑塊形成有關(guān)。,1、控制血壓。2、使用抗凝治療。3、早期下床活動，膝、踝、趾關(guān)節(jié)的伸展、舉腿活

14、動。4、保持大便通暢。5、重點觀察下肢皮溫，有無疼痛感及壓痛感。,,P5，特殊藥物使用觀察要點——糖皮質(zhì)激素,一、糖皮質(zhì)激素 單獨或與免疫抑制劑合用，是治療腎病綜合征的首選藥物。 常用的糖皮質(zhì)激素有地塞米松、氫化潑尼松及甲潑尼龍，使用最普遍的是潑尼松。二、護(hù)理要點1、遵循足量、慢減、長期維持的原則，晨起頓服。2、觀察有無發(fā)生感染。防止皮膚破潰。每天保持病室通風(fēng)換氣，每次15～30分鐘，保證每周紫外線

15、消毒一次。注意保暖，防止患者感冒，預(yù)防上呼吸道感染。3、注意觀察患者是否有消化道損傷的表現(xiàn)，如惡心、嘔吐、反酸 或腹痛的癥狀。4、是否出現(xiàn)低血鉀、低血鈣。,,P5，特殊藥物使用觀察要點——環(huán)磷酰胺,一、環(huán)磷酰胺 環(huán)磷酰胺與糖皮質(zhì)激素合用對于糖皮質(zhì)激素抵抗、依賴及經(jīng)常復(fù)發(fā)的腎病綜合征病人有一定療效。二、護(hù)理要點,1、防止輸液外滲。禁止鋼針置入。 2、不良反應(yīng)：可引起骨髓抑制誘發(fā)感染、惡心嘔吐等胃腸道

16、 反應(yīng)、出血性膀胱炎、膀胱腫瘤、脫發(fā)、肝功能損害等。 此外，環(huán)磷酰胺對生殖系統(tǒng)也有影響，男性主要表現(xiàn)為精 子過少、無精子等。女性可表現(xiàn)為閉經(jīng)、絕經(jīng)綜合征、卵 巢纖維化、泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤等，因此未婚青年最好不用 此藥。,,P5，特殊藥物使用觀察要點——低分子量肝素鈉,一、低分子肝素鈉 ： 血栓栓塞是腎病綜合征患者嚴(yán)重且威脅生命的并發(fā)癥之一，而低分子肝素鈉可明顯降

17、低血栓栓塞的發(fā)生。,,P5，特殊藥物使用觀察要點——低分子量肝素鈉,二、護(hù)理要點： 1、正確注射方法:注射部位：首選腹部。注意部位輪換。食指和大拇指將皮膚捏起，注射完畢才能松開皮膚。,,P5，特殊藥物使用觀察要點——低分子量肝素鈉,不用排氣，注射器向下保持有0.1ml空氣。按壓下陷1cm，垂直拔出針頭，不能用力揉搓。注射完畢停留10秒鐘。 2、觀察有無皮下出血、硬結(jié)、血腫、疼痛等不良反應(yīng)。,謝,謝,謝,