手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度

1、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)授權(quán)管理及再授權(quán)管理,醫(yī)務(wù)部2017年6月,根據(jù)國(guó)務(wù)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和衛(wèi)生部《醫(yī)院分級(jí)管理辦法》、《醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理制度》及相關(guān)專業(yè)技術(shù)管理規(guī)范要求，結(jié)合我院實(shí)際情況，參照《新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院第一類醫(yī)療技術(shù)目錄》，特制定《新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院手術(shù)分級(jí)管理辦法（試行）》、《手術(shù)醫(yī)師資格和能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)制度》對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)實(shí)施動(dòng)態(tài)化管理。 。,一、手術(shù)分類根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級(jí)：

2、一級(jí)手術(shù)：風(fēng)險(xiǎn)較低、過(guò)程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低的手術(shù)；二級(jí)手術(shù)：指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過(guò)程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；三級(jí)手術(shù)：指風(fēng)險(xiǎn)較高、過(guò)程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；四級(jí)手術(shù)：指風(fēng)險(xiǎn)高、過(guò)程復(fù)雜、難度大的手術(shù)。,——醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)手術(shù)級(jí)別、專業(yè)特點(diǎn)、醫(yī)師實(shí)際被聘任的專業(yè)技術(shù)崗位和手術(shù)技能，組織本機(jī)構(gòu)專家組對(duì)醫(yī)師進(jìn)行臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核，審核合格后授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限?！t(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期評(píng)估醫(yī)師技術(shù)能力，適時(shí)調(diào)整醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，并納

3、入醫(yī)師技術(shù)檔案管理。,二、手術(shù)醫(yī)師級(jí)別,（1）住院醫(yī)師：低年資住院醫(yī)師從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)。高年資住院醫(yī)師:從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上。（2）主治醫(yī)師：低年資主治醫(yī)師從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)。高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上。,二、手術(shù)醫(yī)師分級(jí),（3）副主任醫(yī)師：低年資副主任醫(yī)師從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)。高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師工作3年以上者。（4）主任醫(yī)師：,三、手術(shù)醫(yī)師權(quán)限,1、低年資住院

4、醫(yī)師：在高年資住院醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級(jí)手術(shù)。　　2、高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下可逐步開展二級(jí)手術(shù)?！　?、低年資主治醫(yī)師：可主持二級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開展三級(jí)手術(shù)?！　?、高年資主治醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)。,三、手術(shù)醫(yī)師權(quán)限,5、低年資副主任醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開展四級(jí)手術(shù)。　　6、高年資副主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下或根

5、據(jù)實(shí)際情況可主持新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。　　7、主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。,三、手術(shù)醫(yī)師權(quán)限,8、對(duì)資格準(zhǔn)入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須是已獲得相應(yīng)專項(xiàng)手術(shù)的準(zhǔn)入資格者。9、考慮到我院人才梯隊(duì)建設(shè)和后備力量培養(yǎng)問(wèn)題，高年資醫(yī)師（取得現(xiàn)有職稱3年以上）可在上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下完成高一類手術(shù)。對(duì)無(wú)主任醫(yī)師的專業(yè)，醫(yī)院將根據(jù)副主任醫(yī)師技術(shù)水平狀況，選擇一位

6、可以完成主任醫(yī)師手術(shù)范圍的副主任醫(yī)師承擔(dān)主任醫(yī)師工作，若選擇不出，不可超范圍開展此類手術(shù)。,四、手術(shù)審批程序,1、手術(shù)科室主任必須由主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師擔(dān)任，醫(yī)療組組長(zhǎng)由主治醫(yī)師職稱以上醫(yī)師擔(dān)任，醫(yī)療組組長(zhǎng)按醫(yī)師級(jí)別確定組內(nèi)每例手術(shù)的術(shù)者和助手名單。需要全科會(huì)診的，至少提前1天交科主任組織全科會(huì)診并審批?！　?、科主任審批全科各醫(yī)療組每例手術(shù)的術(shù)者和助手名單，確保醫(yī)師級(jí)別與手術(shù)分類相對(duì)應(yīng)，簽字生效。原則上不批準(zhǔn)越級(jí)手術(shù)。特殊情況下可以

7、批準(zhǔn)，但必須保證有上級(jí)醫(yī)師在場(chǎng)指導(dǎo)。 3、患者選擇醫(yī)師時(shí)應(yīng)以醫(yī)療組為單位，執(zhí)行醫(yī)師分級(jí)手術(shù)制度為前提。,五、手術(shù)審批權(quán)限,手術(shù)審批權(quán)限是指對(duì)擬施行的不同級(jí)別手術(shù)以及不同情況、不同類別手術(shù)的審批權(quán)限。我院施行手寫通知單報(bào)送，科主任必須審核通過(guò)后簽字方可報(bào)送，科主任不在時(shí)，可由科主任委托人員負(fù)責(zé)。,常規(guī)手術(shù)：　　一級(jí)手術(shù)：科主任審批，住院醫(yī)師職稱以上醫(yī)師報(bào)手術(shù)通知單?！　《?jí)手術(shù)：科主任審批，住院醫(yī)師職稱以上醫(yī)師報(bào)手術(shù)通

8、知單。　　三級(jí)手術(shù)：科主任審批，由主治醫(yī)師職稱以上醫(yī)師報(bào)手術(shù)通知單。 四級(jí)手術(shù)：科主任審批，由主治醫(yī)師職稱以上醫(yī)師報(bào)手術(shù)通知單。,六、特殊手術(shù)審批權(quán)限,1、資格準(zhǔn)入手術(shù)2、高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)3、急診手術(shù) 4、新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)5、需要向醫(yī)務(wù)部報(bào)告或?qū)徟氖中g(shù)需填寫《新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院重大、疑難、特殊病例手術(shù)報(bào)告審批單》。6、外出會(huì)診手術(shù),七、行政管理,手術(shù)醫(yī)師在提升手術(shù)級(jí)別時(shí)，必須由科主任及醫(yī)療組組長(zhǎng)實(shí)

9、行具體考核，并以“分級(jí)手術(shù)變更申請(qǐng)表”上報(bào)醫(yī)務(wù)部，經(jīng)醫(yī)務(wù)部組織專家審核討論，簽字蓋章生效。一般每年進(jìn)行一次變更，變更后由醫(yī)務(wù)部及時(shí)下發(fā)變更通知及各類醫(yī)師手術(shù)范圍。,七、行政管理,2、手術(shù)按照已確定的手術(shù)人員分工進(jìn)行，不得越級(jí)手術(shù)。手術(shù)中根據(jù)病情需要擴(kuò)大手術(shù)范圍，或改變預(yù)定術(shù)式，需請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，按照醫(yī)師分級(jí)手術(shù)范圍規(guī)定進(jìn)行手術(shù)。如施行越級(jí)手術(shù)時(shí)，需經(jīng)科主任批準(zhǔn)并必須有上級(jí)醫(yī)師在場(chǎng)指導(dǎo)?！　?、除正在進(jìn)行的手術(shù)術(shù)者向上級(jí)醫(yī)師請(qǐng)示外，上級(jí)醫(yī)

10、師不得未經(jīng)給病人會(huì)診，未參加術(shù)前討論，未辦理手術(shù)手續(xù)，而直接參加手術(shù)?！　?、新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)必須征得患者或直系家屬的知情同意，并簽署知情同意告知書。,手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán),一、手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià),1、手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)時(shí)間為每?jī)赡甓葟?fù)評(píng)一次,2評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：① 對(duì)本級(jí)別手術(shù)種類完成80%者，視為手術(shù)能力評(píng)價(jià)合格，可授予同級(jí)別手術(shù)權(quán)限。② 預(yù)申請(qǐng)高一級(jí)別權(quán)限的醫(yī)師，除達(dá)到本級(jí)別手術(shù)種類完成80%以外，尚同時(shí)具備以下條件：

11、 A 、符合受聘衛(wèi)生技術(shù)資格，對(duì)資格準(zhǔn)入手術(shù)，術(shù)者必須是以獲得相應(yīng)專項(xiàng)手術(shù)準(zhǔn)入資格者。 B、在參與高一級(jí)別手術(shù)中，根據(jù)手術(shù)級(jí)別需要依次從三助、二助、一助做起，分別完成該級(jí)別手術(shù)5例。 C、承擔(dān)本級(jí)別手術(shù)時(shí)間滿兩年度。 D、承擔(dān)本級(jí)別手術(shù)期間無(wú)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)或事故主要責(zé)任(以我院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)討論結(jié)果為準(zhǔn))。,二、取消或降低期手術(shù)操作權(quán)限,（1）達(dá)不到操作許可必須條件的。（2）對(duì)操作者實(shí)際完成質(zhì)量評(píng)估后，經(jīng)證明其操作并

12、發(fā)癥的發(fā)生率超過(guò)操作標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的范圍者。（3）在操作過(guò)程中明顯或?qū)掖芜`反操作規(guī)程的。（4）在本級(jí)別手術(shù)種類完成達(dá)不到50%。,三、工作程序,（1）科主任組織科內(nèi)專家小組，根據(jù)上述規(guī)定，對(duì)科室《各級(jí)醫(yī)師手術(shù)分級(jí)及手術(shù)范圍》（所稱“手術(shù)范圍”，系指衛(wèi)生部行政部門對(duì)我院核準(zhǔn)的診療科目?jī)?nèi)開展的手術(shù)）進(jìn)行梳理、討論，制定本年度《各級(jí)醫(yī)師手術(shù)分級(jí)及手術(shù)范圍》，提交醫(yī)務(wù)科。,（2）醫(yī)務(wù)科備案后，提交手術(shù)、麻醉、介入、有創(chuàng)操作及高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入

13、及再授權(quán)專家組討論通過(guò)。（3）符合申請(qǐng)高一級(jí)手術(shù)權(quán)限的醫(yī)師，書寫述職報(bào)告，填寫“手術(shù)資質(zhì)授權(quán)申請(qǐng)表”，交本科室主任。（4）科主任組織科內(nèi)專家小組對(duì)其技術(shù)能力討論評(píng)價(jià)后，提交醫(yī)務(wù)科。,（5）醫(yī)務(wù)科組織手術(shù)、麻醉、介入、有創(chuàng)操作及高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入及再授權(quán)專家組，對(duì)其進(jìn)行理論及技能的綜合考核評(píng)估，考核合格者，由醫(yī)務(wù)科授權(quán)、備案。（其中高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)醫(yī)師，由專家組綜合考核評(píng)估，考核合格者，由醫(yī)務(wù)科審核后報(bào)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)。）,（6

14、）對(duì)取消或降低其手術(shù)操作權(quán)限的醫(yī)師，科主任組織科內(nèi)專家小組討論，形成書面意見后，報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。醫(yī)務(wù)科組織“手術(shù)、麻醉、介入、有創(chuàng)操作及高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入及再授權(quán)專家組”，對(duì)其技術(shù)能力進(jìn)行理論及技能的綜合考核評(píng)估后，重新確定其手術(shù)操作級(jí)別，由醫(yī)務(wù)科授權(quán)、備案。（其中高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)醫(yī)師，由專家組綜合考核評(píng)估，重新確定其手術(shù)操作級(jí)別，由醫(yī)務(wù)科審核后報(bào)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)。）（7）將相關(guān)醫(yī)師權(quán)限公示，醫(yī)務(wù)科備案。,四、監(jiān)督管理,（1）醫(yī)務(wù)