尤文氏肉瘤 ppt課件

1、CASE REPORT & DISCUSSION,內(nèi)科一區(qū)孫曉非主任組,病 例,男性，19歲，大學(xué)一年級學(xué)生。因 咳嗽、氣促20余天，發(fā)現(xiàn)左胸壁腫物 2周，在福建省腫瘤醫(yī)院住院檢查發(fā)現(xiàn): 左胸惡性占位伴大量胸水, 引流血性胸水2000ml. 穿刺活檢: 小圓細(xì)胞惡性腫瘤. 伴午后發(fā)熱、盜汗、體重下降。于2006年10月31日轉(zhuǎn)我院治療。,病 例,體征：PS 3級， R 20次/分， P 105次/分， BP124

2、/60mmHg。神清，淺表淋巴結(jié)無腫大, 頭面部檢查正常。左側(cè)胸壁可捫及一腫塊，固定無痛，約 7×4cm，左肺叩診實音，聽診呼吸音減 弱，未聞及干濕啰音。腹部正常.,外院CT會診,左側(cè)胸腔內(nèi)不規(guī)則腫塊 6×14cm, 占據(jù)左胸腔約2/3, 與縱隔血管分界不清, 縱隔輕度右移, 腫塊侵及左側(cè)胸壁, 左第7肋骨質(zhì)破壞伴骨膜反應(yīng), 左肺重度不張, 左側(cè)胸膜廣泛增厚,可見多發(fā)結(jié)節(jié)1至3cm, 伴大量胸腔積液.,血象和生化檢

3、查,血常規(guī)：WBC 21.1×109/L, HGB 97.5g/L, PLT 743×109/L, NEU 15.1×109/L生化: LDH 686.00 U/L骨髓骨掃描胸部B超：包裹性胸積液,,,,未做,Question 1 診 斷,A. 淋巴瘤B. 神經(jīng)母細(xì)胞瘤C. Ewing’s sarcoma/PNET D. 小細(xì)胞肺癌E. 橫紋肌肉瘤,病理診斷,胸壁腫塊

4、活檢病理: 小圓細(xì)胞腫瘤浸潤. Vim(+), CD99(+), S100弱(+), CK(-), LCA(-), NSE(-), CgA(-), Syn(-), HHF35(-), Des(-). 符合骨外尤文氏肉瘤,尤 文 氏 肉 瘤（Ewing’ Sarcoma),來 源,1921年James Ewing，“骨的彌漫性血管內(nèi)皮瘤”，可能原發(fā)于骨。1928

5、年Oberling，“網(wǎng)狀肉瘤”，可能源于骨髓網(wǎng)狀細(xì)胞屬于原始神經(jīng)外胚葉腫瘤，與PNET、Askin瘤統(tǒng)稱為尤文氏肉瘤家族腫瘤,尤文氏肉瘤家族,骨尤文氏肉瘤 (ETB） 骨外尤文氏肉瘤 (EOE) 原始神經(jīng)外胚層瘤 (PNET ）Askin’s tumor (PNET of the chest wall)。 免疫組織化學(xué)標(biāo)記、細(xì)胞遺傳學(xué)、 分子遺傳學(xué)和組織培養(yǎng)，提示這些細(xì)胞來源于相同的原始干細(xì)胞。臨床研究顯示

6、對相同化療方案療效相同。,EICESS 1426例患者資料分析:,高發(fā)年齡10-20歲，中位年齡15歲，50% 患者是青少年男59%，女41%原發(fā)部位:,尤文氏肉瘤年齡分布,遺傳學(xué)改變,90~95%發(fā)生t (11;22) (q24;q12)→融合基因EWS/FLI15~10%發(fā)生t (21;22) (q22;q12) →融合基因EWS/ERG＜1%發(fā)生t (7;22）、t (17;22)、t (2;22)、inv (22)

7、→EWS分別與ETV1、E1AF、ZSG等融合,臨床分期,原發(fā)于骨的尤文氏肉瘤按照骨的TNM分期骨外的尤文氏肉瘤按照軟組織肉瘤TNM分期分為轉(zhuǎn)移性（廣泛期）和非轉(zhuǎn)移性（局限期）,Question 2 本病例臨床分期,1、Ⅰ期2、Ⅱ期3、Ⅲ期4、Ⅳ期局限期廣泛期,Question 3 首次治療選擇,放棄治療 手術(shù) 放療 化療,治療現(xiàn)狀,≥80%病例在診斷時有微小轉(zhuǎn)移病灶單純局部治療（手術(shù)或放療

8、）只有10%生存率對化療放療敏感多學(xué)科綜合治療局限期患者5年生存率70%.,化療藥物選擇,有效藥物： Cyclophophasmide、 Ifosfamide、 Adrimycin、 Actinomycin D、Cisplatin、Carboplatin、Etoposide、Vincrinstin、Dacarbazin、Topotecan、 Paclitaxol,Question 4 化療方案選擇,1. MAID (

9、IFO+ADM+DTIC)2. CYVAIDIC (CTX+ADM+VCR+DTIC)3. VACD (VCR+Act-D+CTX+ADM)4. CAV (CTX+ADM+VCR)5. CAV/IE交替 (CTX+ADM+VCR/IFO+VP-16)6. VIDE (IFO+VCR+ADM+VP-16),最佳化療方案的選擇,各種方案比較,,,,國外研究,研究內(nèi)容: Addition of Ifosfamide a

10、nd Etoposide to Standard Chemotherapy for Ewing’s Sarcoma and Primitive Neuroectodermal Tumor of BoneINT-0091 (CCG-7881 and POG-8850) :1988年12月~1992年11月.

11、 N Engl J Med 2003;348:694-701,治療方法,≤30歲 初診EWS、PNET 共518例患者入組可評價療效，其中120例轉(zhuǎn)移,398例局限期隨機分組標(biāo)準(zhǔn)組：CTX+VCR+ADR+ACT-D （VACD)試驗組：CTX+VCR+A

12、DR+ACT-D/IFO+VP16交替(VACD/IE) 局部治療(手術(shù)或放療）,,兩組局限期患者局部治療比較,N Engl J Med 2003;348:694-701,生存分析,兩組局限期患者不同腫瘤部位生存比較,,,兩組局限期患者遠(yuǎn)期事件比較,,,N Engl J Med 2003;348:694-701.,,,,,,結(jié) 論,IFO + Vp-16與標(biāo)準(zhǔn)化療方案VACD聯(lián)合用藥對廣泛期患者生存期影響不大，但是能明顯改善局限

13、期EWS、骨的PNET、骨原始肉瘤患者的生存期,大劑量短程化療(P6方案),Long-Term Event-Free Survival After Intensive Chemotherapy for Ewing’s Family of Tumors in Children and Young Adults Journal of Clinical Oncology, 2003: 21(18): 3423-3430

14、,入選患者,68 例初診EFTs、未接受過治療， II期、單中心、非隨機試驗-- P6 protocol 中位年齡 18.7歲（ 3.7 - 39.9 歲）44 例局限期， 24例廣泛期,(B,C) event-free survival and overall survival based on the presence of metastatic disease at diagnosis,局限期患者4-y EFS 82%，OS

15、89%. 廣泛期4-y EFS 12%，OS 17.8%,結(jié) 論,提高劑量強度能夠延長兒童青少年局限期EFTs的EFS 、OS，但是對廣泛期患者療較 差。,目前正在進(jìn)行的臨床研究,EURO-EWING 99 臨床研究EURO-EWING 99是多中心隨機對照協(xié)作研究，1999啟動，主要是收集歐洲兒童和青少年肉瘤。入組患者年齡≤ 50歲。,EURO-EWING 99 臨床研究,有多個研究指標(biāo)包括最佳治療，同時評價預(yù)后影響指

16、標(biāo) (包括臨床指標(biāo)和分子生物學(xué)指標(biāo))。入組患者根據(jù)基線時危險因子進(jìn)行分層，例如局限性或者轉(zhuǎn)移性、腫瘤容積(不包括年齡),隨機分層進(jìn)行治療 ，而進(jìn)一步的分層治療主要是依據(jù)組織對治療的療效進(jìn)行。,VIDE方案誘導(dǎo)化療,VCR 1.5 mg/m2 d1 IFO 3.0 g/m2 d1-3 Mesna 解毒 ADR 20 mg/m2 d1-3 VP16 150 mg/m2 d1-3

17、 G-CSF支持 每21天重復(fù),共用6個療程.,EURO-EWING 99 臨床研究,目前安全性評估文章已發(fā)表; 生存結(jié)果未發(fā)表 Safety Assessment of Intensive Induction With Vincristine,Ifosfamide, Doxorubicin, and Etoposide (VIDE) in the Treatment of Ewing Tumors in the EUR

18、O-E.W.I.N.G. 99 Clinical Trial Pediatr Blood Cancer 2006;47:22–29,EURO-EWING 99 臨床研究,Safety data from 4,746 courses of VIDE in 851 patients less than 50 years with ETMyelosuppression and infectionswere the major adve

19、rse reactions (AR) but with appropriate supportive therapy targeted dose intensity was maintained.Five VIDE-related deaths with three due to sepsis.,EURO-EWING 99 臨床研究,Conclusions. AR under VIDE remained within the

20、expected range. Some AR, for example, hematotoxicity were significantly influenced by age and gender but not by tumor volume. G-CSF did not significantly influence neutropenia-related fever and infection.,推薦化療方案,目前美國 NCI

21、 推薦標(biāo)準(zhǔn)誘導(dǎo)化療方案: CAV與IE交替 CAV--- CTX+VCR+ADR IE --- IFO+VP16,本例的治療情況,2006.11.10-2007.2.12 改良VIDE方案誘導(dǎo)化療6程 VCR 2mg iv d1 IFO 2g iv d1-5 EPI 50 mg iv d1-2 VP-16 100mg iv d1-5

22、療效評價: PR,6 程后,,Question 4 下一步治療,1、繼續(xù)化療2、手術(shù)切除腫瘤3、殘留病灶放療4、停治療觀察5、生物治療6、手術(shù)切除腫瘤后行局部放療,局部治療選擇,手術(shù) ?放療 ?手術(shù)聯(lián)合放療 ?,,,,,,,Pediatr Blood Cancer 2004;42:465-470,局部治療方法對局部和遠(yuǎn)處失敗率的影響,,Pediatr Blood Cancer 2004;42:465-470,

23、臨床研究,Local therapy in localized Ewing tumors: results of 1058 patients treated in the CESS 81, CESS 86, and EICESS 92 trials Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2003;55(1):168-77.,治療計劃,,Efficacy of Combined Surgery and

24、Irradiation for Localized Ewings Sarcoma Family of Tumors Pediatr Blood Cancer 2004;43:229,手術(shù)聯(lián)合放療,St. Jude Children Research Hospital39例局限型尤文氏肉瘤化療（CAV/IE)局部治療手術(shù)+放療中位隨訪8.7年5年OS 89.2±5.4%8年OS 82.8±7.3%,手

25、術(shù)聯(lián)合放療作為局部治療模式,局部治療,包括手術(shù)切除和放射治療治療原則：最大限度切除腫瘤，保護(hù)功能手術(shù)治療或放療局控率約53%~93%放療更多用于需要保留功能的部位，術(shù)后殘留，大的盆腔腫瘤等。 哪種局部治療方法局控率更優(yōu)尚缺乏隨機對照試驗.手術(shù)聯(lián)合放療療效更好。,病人治療情況,2007年3月2日在我院胸科手術(shù) 切除胸腔內(nèi)腫瘤+第 6、7、8 肋骨 取人工胸膜覆蓋胸壁缺損部位 人工肋骨補肋骨缺損

26、部位,術(shù)后病理,術(shù)中冰凍: 未見腫瘤手術(shù)標(biāo)本: 左胸壁腫物及3條肋骨，腫塊大小 9×7×4.5cm,邊界清楚,侵犯腫物下方一條肋骨.送檢纖維組織中見小圓細(xì)胞或卵圓細(xì)胞浸潤,并見大片壞死,病變符合尤文氏肉瘤侵犯肋骨.胸壁結(jié)節(jié)直徑2cm一個,大片出血壞死,纖維組織增生.胸膜:鏡下組織可見小血管增生含鐵血紅素沉著.胸膜結(jié)節(jié)：大小3×2×1cm,橫紋肌及纖維結(jié)締組織,未見腫瘤.切口疤痕未見腫瘤.

27、,術(shù)后病理,免疫組化 CD99+, CD56弱+, Syn弱+, NSE-, S100弱+ LCA-, CK-, HHF35-, Ki67 5%+,,,病人術(shù)后處理,2007.4.9-4.30 CAV/IE交替化療2療程CR2007.5.20-6.21 左胸壁放療 60Gy （X1 8cm, X2 8cm, Y 10cm) 定期隨訪至今仍無病存活，正常讀書,治療結(jié)束時,治療

28、結(jié)束時,PET/CT對其診斷及隨訪價值,PET/CT對療效評價作用,PET/CT對EWS預(yù)后預(yù)測,PET/CT的價值,PET/CT可以評價新輔助化療的組織細(xì)胞對化療的療效.SUV2<2.5是獨立于分期的EWS預(yù)后評價指標(biāo),ETB預(yù)后因素,術(shù)前化療療效因素,預(yù)后好-----術(shù)前化療無肉眼殘留或微小殘留. 術(shù)前化療腫瘤組織大量壞死, 組織

29、反應(yīng)好. 化療后PET/CT攝取下降預(yù)后差 --- 術(shù)前化療無效或組織學(xué)反應(yīng)差。 化療后PET/CT攝取無變化。,化療療效對生存的影響,Prognostic factors in localized Ewing's tumours and peripheral neuroectodermal tumours: the third stud

30、y of the French Society of Paediatric Oncology (EW88 study).Br J Cancer. 2001 Nov 30;85(11):1646-54.,化療療效對生存的影響,,,,,P < 0.0001.,Br J Cancer. 2001 Nov 30;85(11):1646-54.,,總 結(jié),尤文氏肉瘤是一種全身性疾病預(yù)后評價指標(biāo): 原發(fā)灶大小、術(shù)前組織對化療的療效