寧大教學(xué)心電圖

1、心電圖學(xué)教程( 3)Electrocardiogram teaching course,,,寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院心內(nèi)科,（五）心肌缺血、損傷和梗死m(xù)yocardial ischemia, injury and infarction,,,返回,,絕大多數(shù)心肌缺血、損傷和梗死系由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化所引起，除臨床表現(xiàn)外，心電圖的特征性改變及其演變規(guī)律是確定診斷和估計(jì)病情的主要依據(jù)。 心肌缺血、損傷和梗死發(fā)生后，隨著時(shí)間的

2、推移在心電圖上可先后出現(xiàn)相應(yīng)的心電圖改變。當(dāng)一個(gè)區(qū)域的心肌發(fā)生缺血時(shí)，從中心到其邊緣區(qū)域缺血的程度是不同的，也可在不同部位同時(shí)出現(xiàn)上述三種圖形改變。,,,（五）心肌缺血、損傷和梗死m(xù)yocardial ischemia, injury and infarction,冠狀循環(huán) coronary circulation正常與異常冠狀動(dòng)脈造影normal and abnormal coronary artery angiography

3、心肌缺血 myocardial ischemia心肌損傷 myocardial injury心肌梗死 myocardial infarction,,,冠狀循環(huán),竇房結(jié)支,右冠狀動(dòng)脈,右室前支,右房支,右緣支,左房支,左旋動(dòng)脈,左冠狀動(dòng)脈前降支,左緣支,左室間隔支,左室前支,（前面觀）,,,coronary circulation,S-A node B.,R. coronary A.,anterior right ventri

4、cular B.,R. atrial B.,R. marginate B.,L. atrial B.,L. circumflex A.,L. deseending B. of L. coronary A.,L. marginate B.,L. interventricular septal B.,anterior L. ventricular B.,（anterior aspect）,,,冠狀循環(huán),左旋支,（后面觀）,房室結(jié)支,左室后支

5、,室間隔支,冠狀竇,右冠狀動(dòng)脈,后室間支,右室后支,,,coronary circulation,,L. circumflex B.,A-V. node B.,posterior leftventricular B.,interventricular septal B.,sinus coronary,R. coronary A.,posterior interventricular B.,posterior R. ventricula

6、r B.,（posterior aspect）,返回,,正常與異常冠狀動(dòng)脈造影normal and abnormal coronary artery angiography,,返回,右冠狀動(dòng)脈的分布right coronary artery distribution（LAOV）,冠狀動(dòng)脈導(dǎo)管（coronary catheter）右室支（right ventricular branch）房室結(jié)支（A-V node artery

7、）后降支（posterior descending artery）后室支（ posterior ventricular artery ）,,,右冠狀動(dòng)脈的分布right coronary artery distribution（RAOV）,冠狀動(dòng)脈導(dǎo)管（coronary catheter）右室支（right ventricular branch）后降支（posterior descending artery）,,,左冠狀

8、動(dòng)脈的分布left coronary artery distribution（LAOV）,左冠狀動(dòng)脈主干（L. main artery）左前降支（L. anterior descending A.）旋支（circumflex A.）斜角支（diagonal branches）左緣支（obtuse merginal branch）,,,左冠狀動(dòng)脈的分布left coronary artery distribution（RAOV

9、）,左冠狀動(dòng)脈主干（L. main artery）左前降支（L. anterior descending A.）間隔支（septal branches）旋支（circumflex A.）左緣支（obtuse merginal branch）,,,右冠狀動(dòng)脈狹窄right coronary artery stenosis,可引起左心室膈面、后間隔和右心室梗死，并可累及竇房結(jié)和房室結(jié),,,右冠狀動(dòng)脈病變r(jià)ight coron

10、ary artery disease（LAOV）,冠狀動(dòng)脈導(dǎo)管（coronary catheter）右冠狀動(dòng)脈完全狹窄（complex stenosis in the R.C.A.）后降支（posterior descending artery）,,,右冠狀動(dòng)脈病變r(jià)ight coronary artery disease（RAOV）,冠狀動(dòng)脈導(dǎo)管（coronary catheter）右冠狀動(dòng)脈完全狹窄（complex

11、 stenosis in the R.C.A.）右室支（right ventricular branch）后降支（posterior descending artery）,,,左冠狀動(dòng)脈主干狹窄left main coronary artery stenosis,可引起左心室廣泛心肌梗死,,,左主冠狀動(dòng)脈病變left main coronary artery disease（RAOV）,左冠狀動(dòng)脈主干狹窄（stenosis

12、in the L. main A.）旋支（circumflex arterg）左前降支（L. anterior descending A.）左緣支（obtuse marginal branch）,,,左冠狀動(dòng)脈前降支狹窄left anterior descending coronary artery stenosis,可引起左心室前壁、心尖部、下側(cè)壁、前間隔和二尖瓣前乳頭肌梗死,,,,左前降支病變left auteri

13、or descending coronary artery disease（RAOV）,左前降支狹窄（stenosis in L. anterior descending A.）旋支（circumflex arterg）左緣支（obtuse marginal branch）,,,冠狀動(dòng)脈左旋支狹窄left circumflex coronary artery stenosis,可引起左心室高側(cè)壁、膈面和左心房梗死，可能

14、累及房室結(jié),,,冠狀動(dòng)脈左旋支病變desease of theleft circumflex coronary artery（RAOV）,冠狀動(dòng)脈導(dǎo)管（coronary catheter）左冠狀動(dòng)脈主干（L. main A.）左前降支（L. axterior descending A.）冠狀動(dòng)脈左旋支狹窄（stenosis in circumflex A.）0,,,冠狀動(dòng)脈與心電圖導(dǎo)聯(lián)coronary circul

15、ation and related ECG leads,,返回,,心肌缺血 myocardial ischemia,當(dāng)心室肌發(fā)生缺血時(shí)，即將影響心室復(fù)極的正常進(jìn)行，從而產(chǎn)生ST-T心電向量的改變。 在正常情況下，心室的復(fù)極過(guò)程是從心外膜開始而向心內(nèi)膜方向推進(jìn)的。在心肌缺血時(shí)，大致可出現(xiàn)兩種類型的心電圖改變。,,返回,心內(nèi)膜面下心肌缺血subendomyocardial ischemia,由于缺血部分心肌的復(fù)極較正常

16、時(shí)更為推遲，在最后的心肌復(fù)極時(shí)，已無(wú)其它與之相抗衡的心電向量存在，使心內(nèi)膜部分心肌的復(fù)極顯得十分突出，在面向缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)與QRS主波一致的，高聳的對(duì)稱性T波。,缺血區(qū),,,,透壁心肌缺血transmural myocardial ischemia,由于心肌復(fù)極順序的逆轉(zhuǎn)，心肌復(fù)極由心內(nèi)膜開始而后向心外膜方向推進(jìn)，從而面對(duì)缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)與QRS主波方向相反的，對(duì)稱性的T波。,缺血區(qū),,,,心肌缺血 myocardial isc

17、hemia,心肌缺血時(shí)，除發(fā)生T波改變外，還主要表現(xiàn)為ST段的改變或T波和ST段的同時(shí)改變。心電圖特征 ST段呈水平型①或下垂型下移②和J點(diǎn)下移③，下移的ST段與R波的夾角>90o,① ② ③,J,,,,心肌缺血 myocardial ischemia,上述ST－T波改變只是非特異性的心肌復(fù)極異常的共

18、同表現(xiàn) ， 亦可見(jiàn)于冠狀動(dòng)脈供血不足、心絞痛或慢性冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌炎，心肌病或其它各種器質(zhì)性心臟病等。也可見(jiàn)于電解質(zhì)紊亂和藥物的影響，應(yīng)根據(jù)臨床予以鑒別診斷。,,,運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) exercise electrocardiographic stress testing,運(yùn)動(dòng)前各導(dǎo)聯(lián)ST段及T波基本正常,V1 V2V3,ⅠⅡⅢ,aVRaVLaVF,V4 V5V6,,,運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) exe

19、rcise electrocardiographic stress testing,運(yùn)動(dòng)后 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性就是在運(yùn)動(dòng)后，心電圖出現(xiàn)ST波和T波的缺血性改變，提示冠狀動(dòng)脈血供不足。,V1 V2V3,ⅠⅡⅢ,aVRaVLaVF,V4 V5V6,返回,,心肌損傷 myocardial injury,隨著缺血時(shí)間進(jìn)一步延長(zhǎng)，缺血程度進(jìn)一步加重，而出現(xiàn)心肌損傷，ST段向量從正常心肌

20、指向損傷心肌。心電圖特征主要為ST段的偏移。 心內(nèi)膜面或?qū)?cè)心肌損傷時(shí)，面向損傷區(qū)導(dǎo)聯(lián)的S-T段平直壓低①；心外膜面心肌損傷時(shí)，面向損傷區(qū)導(dǎo)聯(lián)的S-T段抬高②。,① ②,返回,心肌梗死 myocardial infarction,更進(jìn)一步的缺血可導(dǎo)致心肌細(xì)胞的變性、壞死，并影響其一系列的修復(fù)過(guò)程。 壞死的心肌細(xì)胞不能復(fù)極，亦不能產(chǎn)生

21、動(dòng)作電流，因此其綜合心電向量背離梗死區(qū)，其正向量減少或消失。,,返回,心肌梗死 myocardial infarction,心電圖特征1. 在R波向量本來(lái)就偏小的導(dǎo)聯(lián)（V1、 V2、V3），呈QS波；2. 在原來(lái)呈負(fù)向波Q的導(dǎo)聯(lián)，Q波增寬（>0.04sec）;3. R波減小(Q/R ≥ 1/4)。,Q≥1/4 R,,Q≥0.04sec,,,心肌梗死 myocardial infarction,心肌缺血、損傷和梗死的演變過(guò)

22、程in process of myocardial ischemia, injury and infarction心肌梗死的演變過(guò)程in process of myocardial infarctionQ波型心肌梗死 Q-wave infarction非Q波型心肌梗死 non-Q-wave infarction心肌梗死的定位 localization of myocardial infarction,,,心肌缺血、損傷和梗死

23、的演變過(guò)程in process of myocardial ischemia, injury and infarction,心肌損傷,,心肌梗死,心肌梗死,近期,陳舊,急性,急性,心肌缺血,單擊左圖,請(qǐng)結(jié)合下列心電圖觀察演變過(guò)程,返回,心肌梗死的演變過(guò)程in process of myocardial infarction,,,變化曲線,S－T段,急性期(數(shù)開至數(shù)周),近期(數(shù)月),陣舊期(數(shù)年),Q波,T波,早期(數(shù)分至數(shù)

24、小時(shí)),ECG波形,,返回,心肌梗死 myocardial infarction,在心肌缺血、損傷和梗死三種心電圖改變中，缺血性T波改變常見(jiàn)，而損傷性ST改變少見(jiàn)，但只有出現(xiàn)典型的心肌壞死時(shí)方認(rèn)為心肌梗死較為可靠的診斷依據(jù)。若上述三種改變同時(shí)存在，則診斷心肌梗死的可靠性就較大。,,,心肌梗死 myocardial infarction,心肌梗死除具有特征性圖形改變外，其圖形的演變亦具有一定特異性和規(guī)律性，部分患者可結(jié)合臨床表現(xiàn)確診。

25、而部分患者必須結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，動(dòng)態(tài)觀察心電圖后明確。,,返回,,,,心肌梗死根據(jù)其臨床表現(xiàn)和心電圖改變可分為Q波型心肌梗死和非Q波型心肌梗死兩類。,Q波型心肌梗死的圖形演變過(guò)程,Qr型,,,,,A. 梗死前 B. 梗死發(fā)生 （min-h）,QS型,C. 梗死發(fā)生 D. 梗死發(fā)生（h-1day） （1week）,,

26、返回,Q波型心肌梗死 Q-wave infarction,急性廣泛前壁心肌梗死acute anterior wall infarction急性后下壁心肌梗死acute post-inferior wall infarction急性下壁心肌梗死acute inferior wall infarction急性前壁心肌梗死acute anterior wall infarction,,,急性廣泛前壁心肌梗死acute ante

27、rior wall infarction,V1 V2,V4 V6,V1－V6均可見(jiàn)病理性Q波，以及ST段和T波的改變，提示有廣泛前壁心肌梗死。,,急性后下壁心肌梗死acute post-inferior wall infarction,A. 急性心肌梗死發(fā)生后1h,Ⅰ Ⅱ ⅢaVF,V1 V2V3V5,,返回,急性后下壁心肌梗死acute post

28、-inferior wall infarction,B. 心肌梗死發(fā)生后24h,Ⅰ Ⅱ ⅢaVF,V1 V2V3V5,,,急性后下壁心肌梗死acute post-inferior wall infarction,C. 心肌梗死發(fā)生后3w,Ⅰ Ⅱ ⅢaVF,V1 V2V3V5,,返回,急性下壁心肌梗死acute inferio

29、r wall infarction,A. 急性心肌梗死發(fā)生后1h,Ⅰ Ⅱ ⅢaVF,V1 V2V3V5,,返回,急性下壁心肌梗死acute inferior wall infarction,B. 心肌梗死發(fā)生后24h,Ⅰ Ⅱ ⅢaVF,V1 V2V3V5,,,急性下壁心肌梗死acute inferior wall infarc

30、tion,C. 心肌梗死發(fā)生后3w,Ⅰ Ⅱ ⅢaVF,V1 V2V3V5,,返回,急性前壁心肌梗死acute anterior wall infarction,A. 急性心肌梗死發(fā)生后1h,Ⅰ Ⅱ Ⅲ,V1 V2V3V5,,返回,急性前壁心肌梗死acute anterior wall infarction,B. 心肌梗死發(fā)生后24h,

31、V1 V2V3V5,Ⅰ Ⅱ Ⅲ,,,急性前壁心肌梗死acute anterior wall infarction,C. 心肌梗死發(fā)生后10d,V1 V2V3V5,Ⅰ Ⅱ Ⅲ,,返回,非Q波型心肌梗死的圖形演變過(guò)程,正常 心肌梗死,V4 V4V4,,,,心電圖改變,ST段壓低S

32、T segment depression出現(xiàn)深而對(duì)稱的負(fù)向的T波appearance of deep symmetrical negative T wavesR波降低（和T波倒置）reduction of R wave voltage ( and T wave inversion ),,返回,非Q波型心肌梗死 non-Q-wave infarction,A. 急性心肌梗死發(fā)生后1h,V1 V2V4V

33、5V6,Ⅰ Ⅱ Ⅲ,,,非Q波型心肌梗死 non-Q-wave infarction,B. 心肌梗死發(fā)生后24h,V1 V2V4V5V6,Ⅰ Ⅱ Ⅲ,,,非Q波型心肌梗死 non-Q-wave infarction,C. 心肌梗死發(fā)生后1w,V1 V2V4V5V6,Ⅰ Ⅱ Ⅲ,,,非Q波型心肌梗死 non-Q-

34、wave infarction,A. 急性心肌梗死發(fā)生前,V1 V2V4V6,Ⅰ Ⅱ Ⅲ,,,非Q波型心肌梗死non-Q-wave infarction,B. 心肌梗死發(fā)生后1h,V1 V2V4V6,Ⅰ Ⅱ Ⅲ,,,非Q波型心肌梗死 non-Q-wave infarction,C. 心肌梗死發(fā)生后3w,V1 V2V4

35、V6,Ⅰ Ⅱ Ⅲ,,返回,,ST段抬高的心梗和非ST 段抬高的心梗,心肌梗死的定位localization of myocardial infarction,心肌梗死發(fā)生的部位多與冠狀動(dòng)脈分支的供血區(qū)域相關(guān)。臨床上常按心肌梗死圖形出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)而作出梗死部位的定位判斷。,,返回,心肌梗死的定位localization of myocardial infarction,前間隔梗死：V1－V3出現(xiàn)壞死型Q波,V1

36、V2V3,,,心肌梗死的定位localization of myocardial infarction,前側(cè)壁梗死：V5－V6、Ⅰ、Ⅱ出現(xiàn)壞死型Q波,ⅠⅡV5V6,,,心肌梗死的定位localization of myocardial infarction,廣泛前壁梗死：V1－V6、I、aVL出現(xiàn)壞死型Q波,ⅠaVL,,,心肌梗死的定位localization of myocardi

37、al infarction,,廣泛前壁梗死：I、aVL 、V1－V6出現(xiàn)壞死型Q波,V1 V3V5,,,心肌梗死的定位localization of myocardial infarction,下壁梗死：Ⅱ、Ⅲ、aVF出現(xiàn)壞死型Q波,Ⅱ ⅢaVF,,,心肌梗死的定位localization of myocardial infarction,ⅡⅢaVF,后下壁梗死：Ⅱ、Ⅲ、aVF出現(xiàn)壞死

38、型Q波，V1－V3出現(xiàn)反常R波增高,,,心肌梗死的定位localization of myocardial infarction,,后下壁梗死：Ⅱ、Ⅲ、aVF出現(xiàn)壞死型Q波，V1－V3出現(xiàn)反常R波增高,V1 V2V3,,返回,（六）電解質(zhì)與心電圖 electrolytes and the ECG,,,返回,高鉀血癥與低鉀血癥hyperkalaemia and hypokalaemia,,,,4.0~5.5mmo

39、l/L,> 5.5mmol/L,,< 3.5mmol/L,,> 7.5mmol/L,高鉀血癥與低鉀血癥hyperkalaemia and hypokalaemia,體液的鉀濃度與心肌的應(yīng)激性呈負(fù)相關(guān)。血鉀濃度增高對(duì)心肌有抑制作用，心律緩慢，出現(xiàn)心律失常如室性早搏、房室傳導(dǎo)阻滯、心室顫動(dòng)以至心搏驟停于舒張期。血鉀濃度過(guò)低亦可產(chǎn)生心律失常，早期出現(xiàn)心率增快，房性或室性早搏，以后出現(xiàn)多源性或室心動(dòng)過(guò)速，嚴(yán)重者出現(xiàn)心室撲動(dòng)、

40、心室顫動(dòng)，以至心搏驟停于收縮期。,,,高鉀血癥 hyperkalaemia,血鉀>5.5mmol/L時(shí)，T波高聳而尖，基底較窄。,V5 V6,V3 V4,V1 V2,Ⅰ Ⅱ Ⅲ,aVRaVL aVF,,,高鉀血癥 hyperkalaemia,血鉀>7.5－8.0mmol/L時(shí)，P波消失，QRS波變形；血鉀達(dá)10mmol/L時(shí)

41、，QRS波增寬。,室性心動(dòng)過(guò)速 ventricular tachycardia,,,高鉀血癥 hyperkalaemia,血鉀進(jìn)一步升高，S－T段與T波融合，T波增寬，與QRS波形正弦波。最后出現(xiàn)心室纖顫。,室性心動(dòng)過(guò)速－心室纖顫ventricular tachycardia － ventricular fibrillation,,,低鉀血癥 hypokalaemia,血鉀<3.0mmol/L時(shí)，可出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速，T波平坦、

42、倒置，出現(xiàn)u波或u波明顯，S－T段下降。血鉀進(jìn)一步降低，可出現(xiàn)多源性或室性心動(dòng)過(guò)速；嚴(yán)重者亦可出現(xiàn)心室撲動(dòng)或顫動(dòng)，心跳驟停。,Ⅰ Ⅱ Ⅲ aVR aVL aVF,V1 V3

43、 V5 V6,,,高鈣血癥 hypercalcemia,血鈣濃度>3.0mmol/L時(shí)，可出現(xiàn)ST間期縮短。,V1 V2 V3 V4

44、 V5 V6,,,低鈣血癥 hypocalcemia,血鈣濃度<2.0mmol/L時(shí)，可出現(xiàn)QT間期延長(zhǎng)。,V1 V2 V3 V4 V5 V6,

45、,,高鉀血癥與低鈣血癥hyperkalaemia and hypocalcemia,V1 V2 V3 V4 V5 V6,此病例血鉀濃度6.0mmol/L，血鈣濃度1.5mmol/L，出現(xiàn)

46、Q-T間期延長(zhǎng)和高聳的T波。此種心電圖常見(jiàn)于慢性腎功能衰竭者。,,返回,（七）洋地黃與心電圖 digitalis and the ECG,,,返回,洋地黃作用digitalis effects,在R波直立的導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn)T波倒置，ST段斜行壓低呈魚鉤狀，QT間期縮短，PR段可延長(zhǎng)至0.25sec。,V5,,,洋地黃中毒digitalis intoxication,洋地黃中毒可引起各種心律失常，包括竇性心動(dòng)過(guò)緩、室性早搏、竇房阻滯、房室