失血量的評(píng)估

1、失血量的評(píng)估,概述,評(píng)估失血量是一項(xiàng)困難的臨床工作創(chuàng)傷的失血量是非常難以估計(jì)的，尤其是鈍挫傷，極易低估失血的嚴(yán)重程度。,核心內(nèi)容,評(píng)估失血量的臨床方法：“經(jīng)驗(yàn)的目測(cè)法”依據(jù)重要的生命體征（Vital signs）創(chuàng)傷的AIS（abbreviated injury scale）法血紅蛋白/血球壓積（Hb/Hct）昆醫(yī)附一院重癥醫(yī)學(xué)科的評(píng)估方法如何估計(jì)出血的速度？,評(píng)估失血量的臨床方法：“經(jīng)驗(yàn)的目測(cè)法”,婦產(chǎn)科學(xué)的“圣經(jīng)”有

2、這樣的描述：一位誠信的外科醫(yī)生對(duì)手術(shù)出血量的估計(jì)與實(shí)際的出血量有較大的差距，其差值通常為1倍以上。,,美國有一份針對(duì)于創(chuàng)傷中心醫(yī)護(hù)人員有關(guān)評(píng)估失血量的研究報(bào)告：300 ml的紅色液體倒在床單、或地板，而多數(shù)創(chuàng)傷中心醫(yī)護(hù)人員估計(jì)的量為50?150 ml。結(jié)論是“醫(yī)護(hù)人員估計(jì)的失血量明顯不足”。,評(píng)估失血量的臨床方法：“經(jīng)驗(yàn)的目測(cè)法”依據(jù)重要的生命體征（Vital signs）,ATLS的休克分級(jí)（4級(jí)）,ATLS的休克分級(jí)（4級(jí)

3、）,,4.25%的病人出現(xiàn)昏迷（GCS≤8分）,,H.R. Guly et al. / Resuscitation 82 (2011) 556-559,嚴(yán)重創(chuàng)傷失血性休克的病人隨著血液丟失，心率增快、血壓下降，但與ATLS休克分期的程度不相符合。,H.R. Guly et al. / Resuscitation 82 (2011) 556-559,,HR,RR,SBP,,急性失血的相對(duì)緩脈,有部分急性失血的病人并沒有初期的心動(dòng)過速，反而

4、表現(xiàn)為“正常的心率”、或是心動(dòng)過緩。,,,伴隨急性失血的增多，HR與SBP均呈現(xiàn)相似的下降。,,,,BP,HR,,,,,,,失血量（占總體血量的%）,10 20 30 40 ＞50,,,,假死狀態(tài),死亡,,,,,,,心率呈現(xiàn)“雙相”變化,急性失血的相對(duì)緩脈,多個(gè)回顧性創(chuàng)傷急性失血的臨床研究報(bào)告顯示相對(duì)緩脈的發(fā)生率超出了我們的想象:肢體創(chuàng)傷或腹部銳性創(chuàng)傷的病人，SBP<

5、 100 mm Hg，HR< 100 bpm 的發(fā)生率是25/71例(35%) 。創(chuàng)傷中心收治的創(chuàng)傷失血病人，HR< 100 bpm的發(fā)生率是217/750例(28.9%)。,Thompson D, et al./Am Emerg Med 1990; 19:268-75.,Demetriades D, et al./J Trauma 1998; 45: 534-9.,急性失血的相對(duì)緩脈,腹部創(chuàng)傷以及腹腔出血的病人更易發(fā)

6、生相對(duì)緩脈：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，切斷腹腔迷走神經(jīng)叢后，實(shí)驗(yàn)動(dòng)物在急性失血時(shí)SBP呈現(xiàn)下降，而沒有心率的減緩。,Acta Physiol Scand 1970; 80(suppl): 22A-23A.,評(píng)估失血量的臨床方法：“經(jīng)驗(yàn)的目測(cè)法”依據(jù)重要的生命體征（Vital signs）創(chuàng)傷的AIS（abbreviated injury scale）法,,,骨盆骨折的預(yù)計(jì)失血量,創(chuàng)傷部位與失血量的估計(jì),61/189,肋骨骨折（每根）15

7、0 ml,,,骨盆骨折 3000 ml,股骨閉合性骨折1500~2000 ml,脛骨閉合性骨折 500 ml,,手掌大小傷口 500 ml,,,,,評(píng)估失血量的臨床方法：“經(jīng)驗(yàn)的目測(cè)法”依據(jù)重要的生命體征（Vital signs）創(chuàng)傷的AIS（abbreviated injury scale）法血紅蛋白/血球壓積（Hb/Hct）,臨床研究表明:急性失血時(shí),以血常規(guī)所檢測(cè)的血紅蛋白\血球壓積，用于估計(jì)失血量的多少是極為不真實(shí)的。

8、,血容量的再擴(kuò)張及血液稀釋,,,血漿擴(kuò)張量(mL),急性失血500-1000 mL后的時(shí)間(hr),,,,,120,90,60,40,,,,,1,2,5,10,,,,時(shí)間（小時(shí)）,2 4 6 8 10 20 24～48,實(shí)際的水平,急性失血的Hb/Hct變化,,Hb\Hct,,,,,對(duì)創(chuàng)傷失血性休克的研究發(fā)現(xiàn)：只有當(dāng)收縮壓＜80 mm Hg,實(shí)

9、驗(yàn)室所檢測(cè)到的血紅蛋白\血球壓積才會(huì)出現(xiàn)明顯的下降,死亡率才會(huì)出現(xiàn)顯著的增加。,急性失血的Hb與低血容量相關(guān)的死亡率,,低血容量相關(guān)的死亡率(%),急性丟失血后最初檢測(cè)到的Hb(g %),,,,,,,8,11.9,12.8,2.0,5.4,41.0,,,,死亡率 ?6%,,死亡率 ? 41.6%,,急性失血時(shí)血球壓積（Hct）的價(jià)值,急性失血的創(chuàng)傷病人，若早期就出現(xiàn)Hct≤35%，意味著經(jīng)外科手術(shù)尋找出血及止血的迫切性。,評(píng)估失血量的臨

10、床方法：“經(jīng)驗(yàn)的目測(cè)法”依據(jù)重要的生命體征（Vital signs）創(chuàng)傷的AIS（abbreviated injury scale）法血紅蛋白/血球壓積（Hb/Hct）昆醫(yī)附一院重癥醫(yī)學(xué)科的評(píng)估方法：預(yù)測(cè)正常的血容量,Nadler SBHJ, Bloch T: Prediction of blood volume in normal human adults. Surgery 1962; 51: 224-232.,正常血容量

11、（Blood volume, BV）的計(jì)算：男性：BV = 0.0003669×身高3（cm）+ 〔32.19×體重（kg）+ 604〕女性：BV = 0.0003561×身高3（cm）+ 〔33.08×體重（kg）+ 183〕,評(píng)估失血量的臨床方法：“經(jīng)驗(yàn)的目測(cè)法”依據(jù)重要的生命體征（Vital signs）創(chuàng)傷的AIS（abbreviated injury scale）法血紅蛋

12、白/血球壓積（Hb/Hct）昆醫(yī)附一院重癥醫(yī)學(xué)科的評(píng)估方法：預(yù)測(cè)正常的血容量準(zhǔn)確判斷實(shí)際的Hb,失血量的計(jì)算：⊿Hb × 400 mL,⊿Hb = Hb失血前 – Hb失血后,,,問題的提出：臨床研究表明：急性失血時(shí)，血常規(guī)所檢測(cè)的血紅蛋白\血球壓積（Hb/Hct）是不真實(shí)的。如何準(zhǔn)確判斷病人實(shí)際的Hb，就成為評(píng)估失血量的關(guān)鍵因素。,判斷病人Hb的方法,,,,,,Hb 9?11 g%,判斷病人Hb的方法,,,

13、,,,,Hb 9?11 g%,,5＜ Hb＜ 9 g%,判斷病人Hb的方法,,,,,,,,Hb 9?11 g%,,,5＜ Hb＜ 9 g%,Hb＜ 5 g%,舉例：一青年男性因車禍到達(dá)急診科，檢查發(fā)現(xiàn)手掌已經(jīng)泛白，如何評(píng)估失血量？,,Hb＜ 9 g%,正常健康男性的Hb約為15g%，創(chuàng)傷后到達(dá)急診科時(shí)，估計(jì)實(shí)際的Hb＜ 9g%。,估計(jì)失血量 = ⊿Hb × 400 mL,⊿Hb = Hb失血前 – Hb創(chuàng)傷后,= 6 &

14、#215; 400 mL,,,血容量的計(jì)算（Nadler 公式的衍進(jìn)）：已知輸血量，推算BV：,Hbf = Hbi ＋ BTV × Hbt /BV,BV = BTV × Hbt /〔Hbf － Hbi〕,Hbf：輸血后的Hb. Hbi：輸血前的Hb. Hbt：血液制品的Hb. BTV：輸血量（Blood transfusion volume）,評(píng)估失血量的臨床方法：“經(jīng)驗(yàn)的目測(cè)法”依據(jù)重要的生命體征（Vi

15、tal signs）創(chuàng)傷的AIS（abbreviated injury scale）法血紅蛋白/血球壓積（Hb/Hct）昆醫(yī)附一院重癥醫(yī)學(xué)科的評(píng)估方法：預(yù)測(cè)正常的血容量準(zhǔn)確判斷實(shí)際的HbHct的變化,Gross 計(jì)算公式：適用于評(píng)估外科手術(shù)的急性失血量（Actual blood loss, ABL）ABL = BV ×〔Hcti - Hctf〕/ Hctm機(jī)體的總血量（BV, Body volume）= 7

16、0 ml × 體重（kg）Hcti:手術(shù)前. Hctf:手術(shù)結(jié)束. Hctm:（ Hcti + Hctf ）/2.,Gross JB. Et al./ Anesthesiology 1983; 58(3): 277-80.,如何估計(jì)出血的速度：快速的補(bǔ)液試驗(yàn)：對(duì)創(chuàng)傷病人，快速輸注1-2L乳酸林格氏液（45-60 mL/min），血壓回升，提示出血的速度?15 mL/min。否則出血速度>60 mL/min。,,

17、連續(xù)測(cè)定Hb的價(jià)值：判斷是否存有活動(dòng)性出血/出血的速度：6小時(shí)以內(nèi)Hb下降≥2g。,,,Hb0,Hb1,,〔Hb0 – Hb1〕≥2 + SBP≤90 mmHg：提示出血迅速,0,6h,Manuel Mutschler et al. Renaissance of base deficit for the iinitial assessment of trauma patients: a base deficit-based clas