多臟衰 ppt課件

1、疑難病例討論多臟衰,2013年4月 急診科 李京,患者一般資料,石成才 男性 80歲 2013年3月27日9:05來我科就診。 主訴：上腹痛2天。 現(xiàn)病史：患者于2天出現(xiàn)上腹痛，無(wú)惡心 嘔吐，伴大便一次，為稀軟便

2、 就診前

3、一日出現(xiàn)鼻出血，來我科 診治。,患者一般資料,既往史：糖尿病、心臟病史。 生命體征： T:37℃ P:102次/分 R:22次/分 BP:160/95 mmHg. 查體：神清，精神差，雙肺呼吸音粗，腹平軟， 上腹壓痛，無(wú)肌緊張，肝脾未觸及。,患者一般資料,化驗(yàn)檢查血

4、常規(guī)：白細(xì)胞 2.47×109／L（4.0-10.0）↓ 血小板計(jì)數(shù) 2×109／L（100-300）↓ 單核細(xì)胞百分率 9.3% （3.0-8.0）↑ 嗜酸性粒細(xì)胞百分率 0.4%（0.5- 5.0↓,患者一般資料,凝血四項(xiàng) 凝血酶原時(shí)間 （PT）：17.3秒（11-15）↑ 凝血酶原國(guó)際

5、標(biāo)準(zhǔn)化比率：1.43TNR(0.8-1.2↑ 凝血酶原活動(dòng)度：59.0%（70-120）↓ 活化部分的凝血酶原時(shí)間：66.3秒（28-43.5↑ 纖維蛋白原含量：5.49g/L(2-4) ↑ 凝血酶時(shí)間：24.9秒（14-21）↑,患者一般資料,血生

6、化結(jié)果 谷草轉(zhuǎn)氨酶：414u/L（17-59）↑ 肌酐：364.2umol/L（71-133） ↑ 尿酸：857.3umol/L（208-506） ↑ 尿素氮：25.17mmol/L（3.2-7.1） ↑ 肌酸激酶4240u/L（55-170） ↑ 乳酸脫氫酶：7508u/L（110-245） ↑ 肌酸激酶同工酶：100u/L（0-25） ↑,患者一般資料,血生化結(jié)果 急診

7、血糖：24.8mmol/L(4.1-5.9) ↑ 鉀：7.48mmol/L(3.5-5.5) ↑ 鈉：125.2mmol/L（135-145）↓ 氯：89.3mmol/L（98-108）↓ 淀粉酶：300（30-115） ↑,患者一般資料,動(dòng)脈血?dú)夥治?PH：7.460 ↑ 氧飽和度：98%（95-98） pCO2: 26.0mmHg ↓ 全血剩余堿：-3.9m

8、mol/L(-3-3) ↓ 標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽：21.9mmol/L(23.3-24.8) ↓,診斷,多臟衰,多臟衰——概念,多臟器功能衰竭（MOF）或多臟器功能不全綜合征（MODS）指嚴(yán)重感染、膿毒癥、休克、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、大面積燒傷、長(zhǎng)時(shí)間心肺復(fù)蘇術(shù)或診療失誤等疾病發(fā)病24小時(shí)以上同時(shí)或相繼出現(xiàn)的2個(gè)或2個(gè)以上急性系統(tǒng)、器官衰竭或功能不全的臨床綜合征。,多臟衰——病因,嚴(yán)重創(chuàng)傷,心跳驟停,嚴(yán)重感染,各種類型的休克,各種原因的低

9、氧血癥,外科大手術(shù),妊娠中毒癥,其它,多臟衰,1 炎癥細(xì)胞激活和炎癥介質(zhì)異常釋放2 組織缺血再灌注損傷和自由基生成3 腸道屏障功能破壞和細(xì)菌/毒素移位4 其它因素的二次打擊(免疫系統(tǒng)預(yù)激 活和臟器功能受損)5 炎癥反應(yīng)失衡和免疫抑制 6 微循環(huán)障礙,發(fā)病機(jī)制,機(jī)體在各種嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、燒傷、缺氧及再灌注損傷等感染與非感染等因素刺激產(chǎn)生的一種失控的全身炎癥反應(yīng)的統(tǒng)稱。,本病例,多臟衰,炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）具

10、備低灌注，高代謝，及啟動(dòng)凝血功能異常的臨床表現(xiàn)和診斷標(biāo)準(zhǔn)，至少包括以下6項(xiàng)中的2項(xiàng) 1.低氧血癥，PaO2/FiO2≤300mmHg 2.少尿， 2 mmol/L 4.血小板減少，6.4 mmol/L 6.意識(shí)模糊， 如，興奮，煩躁，或嗜睡,診斷,DIC分期,本病人,護(hù)理難點(diǎn)一--- DIC護(hù)理,1.病情觀察觀察出血癥狀  可有廣泛自發(fā)性出血，皮膚粘膜瘀斑，傷口、注射部位滲血，內(nèi)臟出血如嘔

11、血、便血、泌尿道出血、顱內(nèi)出血意識(shí)障礙等癥狀。應(yīng)觀察出血部位、出血量。觀察有無(wú)微循環(huán)障礙癥狀  皮膚粘膜紫紺缺氧、尿少尿閉、血壓下降、呼吸循環(huán)衰竭等癥狀。觀察有無(wú)高凝和栓塞癥狀  如靜脈采血血液迅速凝固時(shí)應(yīng)警惕高凝狀態(tài)，內(nèi)臟栓塞可引起相關(guān)癥狀，如腎栓塞，肺栓塞，腦栓塞等。,護(hù)理難點(diǎn)一---DIC護(hù)理,2. 出血的護(hù)理按醫(yī)囑給予抗凝劑、補(bǔ)充凝血因子、成分輸血或抗纖溶藥物治療，正確、按時(shí)給藥。嚴(yán)格掌握劑量如肝素，

12、嚴(yán)密觀察治療效，監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間等實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)指標(biāo)，隨時(shí)按醫(yī)囑調(diào)整劑量，預(yù)防不良反應(yīng),護(hù)理難點(diǎn)一--- DIC護(hù)理,3. 微循環(huán)衰竭的護(hù)理意識(shí)障礙者要執(zhí)行安全保護(hù)措施。保持呼吸道通暢，氧氣吸入，改善缺氧癥狀。定時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓、觀察尿量、尿色變化。建立靜脈通道，按醫(yī)囑給藥，糾正酸中毒，維持水、電解質(zhì)平衡，維持血壓。做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥。,難點(diǎn)二---輸血相關(guān)知識(shí)降低輸血風(fēng)險(xiǎn) 提高輸血療效,加強(qiáng)輸血質(zhì)量管理的最

13、主要目的是降低輸血風(fēng)險(xiǎn)，提高輸血療效。據(jù)報(bào)道在“輸錯(cuò)血”的事件中，70%發(fā)生在臨床，主要是人為因素所致。2004年英國(guó)SHOT（輸血嚴(yán)重危害）管理機(jī)構(gòu)分析了“輸錯(cuò)血”報(bào)告的組成：20%為患者身份識(shí)別錯(cuò)誤和ABO血型鑒定錯(cuò)誤，7%為輸血前檢測(cè)錯(cuò)誤，12%為輸血時(shí)操作錯(cuò)誤，13%為不合理輸血，33%為輸入的血液不符合規(guī)范要求，其他錯(cuò)誤占15%。,難點(diǎn)二---輸血相關(guān)知識(shí)護(hù)士執(zhí)行輸血過程中所面臨的風(fēng)險(xiǎn),未認(rèn)真核對(duì)受血者身份（找錯(cuò)人）；同

14、一病區(qū)在同一時(shí)間段有2名以上患者需要輸血時(shí)（拿錯(cuò)血）；出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)；血液在室溫放置太久，導(dǎo)致細(xì)菌污染或血液某些成分喪失活性；血液輸注方法不當(dāng)，使其療效大大降低。,難點(diǎn)二---輸血相關(guān)知識(shí)取血后運(yùn)送的注意事項(xiàng),取血后，應(yīng)以盡可能快的速度回到科室，按照《廊坊市人民醫(yī)院護(hù)理輸血安全制度》要求，盡快為患者輸注。取回的血液應(yīng)盡快輸注，不得自行貯存。輸血科血液發(fā)出后原則上不能退回，因故不能及時(shí)輸注，應(yīng)將血液貯存在正確的保存條件下。血液

15、離開輸血科30min以上，有任何跡象表明血袋已被打開或任何溶血現(xiàn)象應(yīng)當(dāng)報(bào)廢。熟悉各種血液成分輸注方法和輸注速度，已發(fā)揮血液的最大療效。,難點(diǎn)二---輸血相關(guān)知識(shí)輸血的時(shí)間限制,全血或紅細(xì)胞類應(yīng)該在離開冰箱后30min內(nèi)開始輸注，一袋血要在4h內(nèi)輸注完畢（室溫過高要適當(dāng)縮短時(shí)間）；血小板收到后盡快輸注，1個(gè)治療量血小板要在20分鐘內(nèi)輸完；或以患者可承受的最快速度輸注。新鮮血漿和冷沉淀融化后盡快輸注，要以患者可以耐受的較快速度輸注，

16、一般200ml血漿在20min內(nèi)輸畢，1U冷沉淀十分鐘之內(nèi)輸完。,難點(diǎn)二---輸血相關(guān)知識(shí)注意事項(xiàng)（一）,1名護(hù)士不可同時(shí)采集2名以上患者用于交叉配血的血標(biāo)本。用血科室接到輸血科電話通知取血后，應(yīng)派有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的護(hù)士攜帶病歷或取血單（血型報(bào)告單）和專用取血箱到輸血科取血。家屬不能送血。輸血前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。在每一個(gè)單位全血或成分血輸入后或每4h更換一次輸血裝

17、置和附加過濾器，輸血器不可作輸液器使用。,難點(diǎn)二---輸血相關(guān)知識(shí)注意事項(xiàng)（二）,血液輸畢后，及時(shí)封存好血袋，并標(biāo)記好受血者信息和輸注時(shí)間，由值班護(hù)士送輸血科保存，做好登記。重癥記錄中的血液成分必須寫全名，一字不能省略。,難點(diǎn)二---輸血相關(guān)知識(shí)血小板輸注的觀察和護(hù)理,1、輸注血小板懸液前護(hù)理：（1）血小板懸液最佳儲(chǔ)藏溫度是22 2℃，忌在4℃冰箱冷藏。(2) 常用的血小板制品有濃縮混合血小板和機(jī)分單采血小板2種,鑒于前者經(jīng)過

18、2次離心使血小板檢驗(yàn)地帶網(wǎng)聚積成團(tuán)，因此須先在22 ±2℃環(huán)境下靜置1～2小時(shí)，使其自然解聚后方可輸注。(3) 盡管機(jī)分血小板可在22 ± 2℃振蕩保存3～5天，手工分離的血小板保存1天，但隨保存時(shí)間延長(zhǎng)血小板存活率及功能持續(xù)降低, 故應(yīng)盡快優(yōu)先輸注。,難點(diǎn)二---輸血相關(guān)知識(shí),2、輸注血小板懸液中注意事項(xiàng):（1）輸注速度以患者能耐受為準(zhǔn)，一般為每分鐘60～80滴/分（2）輸注中應(yīng)密切觀察輸血反應(yīng)，及時(shí)處理，防

19、止發(fā)熱引起血小板消耗。3、輸注血小板懸液后護(hù)理:護(hù)士應(yīng)觀察患者出血是否減輕，有無(wú)新的出血傾向。,難點(diǎn)二---輸血相關(guān)知識(shí),輸注血小板方法1.輸注前輕搖血袋，使血小板和血漿充分混勻。2.輸注時(shí)應(yīng)使用Y形標(biāo)準(zhǔn)輸血器，并以患者可以耐受的最快速度輸注，減少細(xì)菌污染的危險(xiǎn)。3.從血庫(kù)取回來的血小板應(yīng)盡快輸注，如果未及時(shí)輸注應(yīng)放在室溫下暫時(shí)保存。4.在輸注過程中應(yīng)該嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化，嬰幼兒、老年及心功能不全等患者，應(yīng)酌情減慢輸注速度。,

20、難點(diǎn)二---輸血相關(guān)知識(shí),輸注時(shí)應(yīng)注意：1、如用全血制備的濃縮血小板，多個(gè)單位合并后應(yīng)盡快輸注（一般在4小時(shí)內(nèi)），因?yàn)榇嬖诩?xì)菌污染的危險(xiǎn)；2、血小板在輸注前不能在4℃儲(chǔ)血冰箱保存，因?yàn)榭山档脱“宓墓δ埽?、應(yīng)在30分鐘內(nèi)輸完；4、Rh（D）陽(yáng)性獻(xiàn)血者的血小板不能輸給可能懷孕的Rh（D）陰性婦女；5、應(yīng)輸注ABO同型血小板,護(hù)理難點(diǎn)三---關(guān)于簽字的問題,臨床上輸血反應(yīng)報(bào)告單中簽字問題時(shí)而出現(xiàn)，執(zhí)行者及核對(duì)者在報(bào)告單中顯示不清