壓瘡評分表詳解

1、Braden 壓瘡評分表詳解,,Braden評分表,,應(yīng)用Braden評分注意事項,評分力求客觀，準確。對高危人群及時告知患者及家屬，對預(yù)防措施進行合理分工，隨時對其進行指導(dǎo)檢查，不正確的及時糾正。如果患者病情發(fā)生變化，隨時進行評估，如病情平穩(wěn)，根據(jù)要求按時進行評估。當病人轉(zhuǎn)科時，應(yīng)需要寫交接記錄： Braden評分結(jié)果和皮膚完好狀態(tài)。Braden評分是為了充分利用有限的護理資源達到更好的預(yù)防效果，因此需要動態(tài)觀察計分結(jié)果，修

2、正措施。,應(yīng)用Braden評分效果評價,臨床護士應(yīng)用Braden評分是否及時Braden評分結(jié)果是否符合患者的情況Braden評分結(jié)果是否指導(dǎo)臨床護士采取了恰當?shù)念A(yù)防措施及措施落實情況Braden評分≤12分且符合難免壓瘡者有無及時上報護理部發(fā)生壓瘡后有無及時上報并請會診患者及家屬是否了解壓瘡預(yù)防相關(guān)知識進行預(yù)防措施后有無壓瘡的發(fā)生,患者及家屬預(yù)防壓瘡知識的培訓流程,指導(dǎo)翻身技巧，皮膚清洗技巧，營養(yǎng)知識,由責任護士向其說明危

3、險因素和預(yù)防措施,有壓瘡發(fā)生危險的患者及家屬為對象,評價結(jié)果：是否重視、是否掌握各種技巧，是否配合,指導(dǎo)減壓床墊，椅墊的選擇和使用,,,,,應(yīng)用Braden評分效果評價,臨床護士應(yīng)用Braden評分是否及時Braden評分結(jié)果是否符合患者的情況Braden評分結(jié)果是否指導(dǎo)臨床護士采取了恰當?shù)念A(yù)防措施及措施落實情況Braden評分≤12分且符合難免壓瘡者有無及時上報護理部發(fā)生壓瘡后有無及時上報并請會診患者及家屬是否了解壓瘡預(yù)防相

4、關(guān)知識進行預(yù)防措施后有無壓瘡的發(fā)生,感知機體對壓力所引起的不適感的反應(yīng)能力,1 完全受限：對疼痛刺激沒有反應(yīng)（沒有呻吟、退縮或緊握）或者絕大部分機體對疼痛的感覺受限。2 極其受限：只對疼痛刺激有反應(yīng)。只能通過呻吟和煩躁的方式表達機體不適?；蛘邫C體一半以上的部位對疼痛或不適感感覺障礙。3 極其受限：對其講話有反應(yīng)，但不是所有時間都能用語言表達不適感或者需要翻身，或者機體的一到兩個肢體的部位對疼痛或不適感感覺障礙。4 沒有改

5、變：對其講話有反應(yīng)。機體沒有對疼痛或不適的感覺缺失。,潮濕 皮膚處于潮濕狀態(tài)的程期,1 持久潮濕：由于出汗、小便等原因皮膚一直處于潮濕狀態(tài)，每當移動患者或給患者翻身時就可發(fā)現(xiàn)患者的皮膚是濕的。2 非常潮濕：皮膚經(jīng)常但不是總是處于潮濕狀態(tài)。床單每班至少換一次。 3 偶爾潮濕：每天大概需要額外的換一次床單。 4 很少潮濕：通常皮膚是干的，只要按常規(guī)換床單即可。,活動能力 軀體活動的能力,1 完全臥

6、床：限制在床上2 局限于椅：行走能力嚴重受限或沒有行走能力。不能承受自身的重量和/或在幫助下坐椅或輪椅。3 偶爾步行：白天在幫助或無須幫助的情況下偶爾可以走很短的一段路。每班中大部分的時間在床上或椅子上度過。4 經(jīng)常步行：每天至少2次室外行走，白天醒著的時候至少每2小時行走1次。,移動能力 改變或控制軀體位置的能力,1 完全受限：沒有幫助的情況下軀體或四肢不能做哪怕是輕微的移動。（肌力0-1級）

7、2 嚴重受限：偶爾能輕微地移動軀體或四肢，但不能獨立完成經(jīng)常的或顯著的軀體位置變動。（肌力2級）3 輕度受限：能獨立經(jīng)常輕微的改變軀體或四肢的位置。（3級）4 不受限：獨立完成,經(jīng)常性的自行體位改變。（4級以上）,營養(yǎng) 平常的食物攝入模式（根據(jù)病人日常每餐飲食量）,1 重期營養(yǎng)攝入不足：從來不能吃完一餐飯。很少能攝入所給食物量的1/3。每天能攝入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品）。很少攝入液體。沒有攝入流質(zhì)飲食?；?/p>

8、者禁食和/或靜脈輸入大于5天。2 可能營養(yǎng)攝入不足：很少吃完一餐飯，通常只能攝入所給食物量的1/2。每天蛋白攝入量是3份肉或者乳制品。偶爾能攝入規(guī)定食物量?；蛘呖蓴z入略低于理想量的流質(zhì)或者是管飼。3 營養(yǎng)攝入適當：可攝入供給量的一半以上。每天攝入4份蛋白（肉、乳制品）。偶爾會拒絕肉類，供給食品通常會吃掉。或者管飼或TPN的量達到絕大部分的營養(yǎng)所需。4 營養(yǎng)攝入良好：每餐能攝入絕大部分食物。從來不拒絕食物。通常吃4份或更多的肉

9、類和乳制品。兩餐間偶爾進食。不需要其它補充食物。,摩擦和剪切力,1 存在問題：移動時需要中到大量的幫助。不可能做到完全抬空而不碰到床單。在床上或者椅子上時經(jīng)?；洌枰罅椭轮匦聰[體位。痙攣、攣縮或躁動不安通常導(dǎo)致摩擦。2 有潛在問題：軀體移動乏力，或者需要一些幫助。在移動過程中，皮膚在一定程度上會碰到床單，椅子，約束帶或其它設(shè)施。在床上或椅子上可保持相對好的位置，偶爾會滑落下來。3 無明顯問題：能獨立在床上和椅子上移動，并

10、具有足夠的肌肉力量在移動時完全抬空軀體。在床上和椅子上總能保持良好的位置。,案例,患者男性，85歲，有腦中風，消瘦，感知受限，對疼痛有反應(yīng)，只能呻呤表示，翻身移位需要護士幫助，每日在椅子上坐4小時，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日進食1∕3量，大小便失禁，每日更換床單3次。,1.感知能力,患者男性，85歲，有腦中風，消瘦，感知受限，對疼痛有反應(yīng)，只能呻呤表示，翻身移位需要護士幫助，每日在椅子上坐4小時，不能行走，有糖尿病，呼吸

11、疾病，食欲差，每日進食1∕3量，大小便失禁，每日更換床單3次。完全受限：由于意識水平下降或用鎮(zhèn)靜藥后或體表大部分痛覺能力受限所致對疼痛刺激無反應(yīng)。大部分受限：對疼痛有反應(yīng)，但只能用呻呤，煩躁不安表示，不能用語言表達不舒適或痛覺能力受損＞1/2體表面積。輕度受限：對指令性語言有反應(yīng)，但不能總是用語言表達不舒適，或有1-2個肢體感受疼痛或不舒適的能力受損。無損害：對指令性語言有反應(yīng)，無感覺受損。,2.潮濕程度,患者男性，85歲，有腦

12、中風，消瘦，感知受限，對疼痛有反應(yīng)，只能呻呤表示，翻身移位需要護士幫助，每日在椅子上坐4小時，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日進食1∕3量，大小便失禁，每日更換床單3次。持續(xù)潮濕：每次移動或翻動病人時幾乎總是看到皮膚被分泌物，尿液等浸濕非常潮濕：皮膚頻繁受潮，床單至少每班更換一次。偶爾潮濕：皮膚偶爾潮濕，要求額外更換床單大約每日一次。罕見潮濕：皮膚通常是干的，床單按常規(guī)時間更換。,3.活動能力,患者男性，85歲，

13、有腦中風，消瘦，感知受限，對疼痛有反應(yīng)，只能呻呤表示，翻身移位需要護士幫助，每日在椅子上坐4小時，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日進食1∕3量，大小便失禁，每日更換床單3次。臥床：被限制在床上。坐椅子：步行活動嚴重受限或不能步行活動，不能耐受自身的體重和／或必須借助椅子或輪椅活動。偶爾步行：白天偶爾步行但距離非常短，需借助輔助設(shè)施或獨立行走。大部分時間在床上或椅子上。經(jīng)常步行：在白天清醒時室外步行每日至少2次，室

14、內(nèi)步行至少每2小時一次。,4.移動能力,患者男性，85歲，有腦中風，消瘦，感知受限，對疼痛有反應(yīng)，只能呻呤表示，翻身移位需要護士幫助，每日在椅子上坐4小時，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日進食1∕3量，大小便失禁，每日更換床單3次。完全受限：在沒有人幫助的情況下，病人完全不能改變身體或四肢的位置。非常受限：偶爾能輕微改變身體或四肢的位置，但不能經(jīng)常改變或獨立地改變體位。輕微受限：盡管只是輕微改變身體或四肢位置，但可經(jīng)

15、常移動且獨立進行。不受限：可獨立進行主要的體位改變，且經(jīng)常隨意改變。,5.營養(yǎng)攝取能力,患者男性，85歲，有腦中風，消瘦，感知受限，對疼痛有反應(yīng)，只能呻呤表示，翻身移位需要護士幫助，每日在椅子上坐4小時，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日進食1∕3量，大小便失禁，每日更換床單3次。非常差：從未吃過完整的一餐;罕見每餐所吃食物＞1/3所供食物；每天吃兩餐或蛋白質(zhì)較少的食物；攝取水分較少或未將湯類列入食譜作為日常補充；禁食和或

16、一直喝清流質(zhì)或靜脈輸液＞5天?？赡懿蛔悖汉币姵酝暌徊停灰话銉H吃所供食物的1/2；蛋白質(zhì)攝入僅包括每日3人份肉類或日常量；偶爾吃加餐或接受較少量的流質(zhì)飲食或鼻飼飲食。充足：大多數(shù)時間所吃食物＞1/2所供食物；每日所吃蛋白質(zhì)共達4人份；偶爾少吃一餐，但常常會加餐；在鼻飼或TPN期間能滿足大部分營養(yǎng)需求。豐富：每餐均能吃完或基本吃完；從不少吃一餐；每天通常吃≥4人份的肉類；不要求加餐。,6.摩擦力和剪切力,患者男性，85歲，有腦中風，感

17、知受限，對疼痛有反應(yīng)，只能呻呤表示，翻身移位需要護士幫助，每日在椅子上坐4小時，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日進食1∕3量，大小便失禁，每日更換床單3次。存在問題：需要協(xié)助才能移動病人；移動病人時皮膚與床單表面沒有完全托起會發(fā)生摩擦力；病人坐床上或椅子時經(jīng)常出現(xiàn)向下滑動；肌肉痙攣，收縮或躁動不安時會產(chǎn)生持續(xù)存在的摩擦力。潛在問題：很費力地移動病人會增加摩擦；在移動病人期間，皮膚可能有某種程度上的滑動去抵抗床單，椅子，約