壓力性損傷分期及防護

1、壓力性損傷的分期及預(yù)防處理,壓瘡組 賴燕鳳,主要內(nèi)容,壓力性損傷概述壓瘡概念更新分期更新 風(fēng)險評估預(yù)防及處理,一、概述,美國國家壓瘡咨詢委員會(National Pressure Ulcer Advisory Panel,NPUAP)2016年4月13日公布了一項術(shù)語更改聲明：將“壓力性潰瘍”（Pressure ulcer）更改為“壓力性損傷”(Pressure injury)，并且更新了壓力性損傷的分期系統(tǒng)。 除

2、了術(shù)語的改變，新的分期系統(tǒng)中，阿拉伯數(shù)字替代了羅馬數(shù)字，“可疑深部組織損傷”名稱中去除了“可疑”二字。另外還增加了“醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷”以及“粘膜壓力性損傷”兩個定義。,更新壓力性損傷的分期系統(tǒng),阿拉伯數(shù)字替代了羅馬數(shù)字1期 指壓不出白紅斑，皮膚完整2期 部分皮層缺失，伴真皮層暴露3期 全層皮膚缺失4期 全層皮膚和組織缺失不可分期 全層皮膚和組織缺失，損傷程度被掩蓋。深部組織

3、損傷 持續(xù)的指壓不變白，顏色為深紅色，栗色或紫色,壓力性損傷,壓力性損傷是位于骨隆突處、醫(yī)療或其它器械下的皮膚和/或軟組織的局部損傷。可表現(xiàn)為完整皮膚或開放性潰瘍，可能會伴疼痛感。損傷是由于強烈和/或長期存在的壓力或壓力聯(lián)合剪切力導(dǎo)致。軟組織對壓力和剪切力的耐受性可能會受到微環(huán)境、營養(yǎng)、灌注、合并癥以及軟組織情況的影響。,醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷,該概念描述了損傷的原因。醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷，是指由于使用用于診斷或治療的

4、醫(yī)療器械而導(dǎo)致的壓力性損傷，損傷部位形狀通常與醫(yī)療器械形狀一致。這一類損傷可以根據(jù)上述分期系統(tǒng)進行分期。,粘膜壓力性損傷,由于使用醫(yī)療器械導(dǎo)致相應(yīng)部位粘膜出現(xiàn)的壓力性損傷。由于這些損傷組織的解剖特點，這一類損傷無法進行分期。,,01期指壓不出白紅斑，皮膚完整,局部皮膚完好，出現(xiàn)壓之不變白的紅斑，深色皮膚表現(xiàn)可能不同；指壓變白紅斑或者感覺、皮溫、硬度的改變可能比觀察到皮膚改變更先出現(xiàn)。此期的顏色改變不包括紫色或栗色變化，因為這些顏色

5、變化提示可能存在深部組織損傷。,02期部分皮層缺失伴真皮層暴露,部分皮層缺失伴隨真皮層暴露。傷口床有活性、呈粉色或紅色、濕潤，也可表現(xiàn)為完整的或破損的漿液性水皰。脂肪及深部組織未暴露。無肉芽組織、腐肉、焦痂。該期損傷往往是由于骨盆皮膚微環(huán)境破壞和受到剪切力，以及足跟受到的剪切力導(dǎo)致。該分期不能用于描述潮濕相關(guān)性皮膚損傷，比如失禁性皮炎，皺褶處皮炎，以及醫(yī)療黏膠相關(guān)性皮膚損傷或者創(chuàng)傷傷口（皮膚撕脫傷，燒傷，擦傷）。,03期全層皮膚

6、缺失,全層皮膚缺失，常?？梢娭?、肉芽組織和邊緣內(nèi)卷?？梢姼夂?或焦痂。不同解剖位置的組織損傷的深度存在差異；脂肪豐富的區(qū)域會發(fā)展成深部傷口?？赡軙霈F(xiàn)潛行或竇道。無筋膜，肌肉，肌腱，韌帶，軟骨和/或骨暴露。如果腐肉或焦痂掩蓋組織缺損的深度，則為不可分期壓力性損傷。,04期全層皮膚和組織缺失,全層皮膚和組織缺失，可見或可直接觸及到筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨頭。可見腐肉和/或焦痂。常常會出現(xiàn)邊緣內(nèi)卷，竇道和/或潛行。不同解

7、剖位置的組織損傷的深度存在差異。如果腐肉或焦痂掩蓋組織缺損的深度，則為不可分期壓力性損傷。,不可分期,全層皮膚和組織缺失，損傷程度被掩蓋 全層皮膚和組織缺失，由于被腐肉和/焦痂掩蓋，不能確認組織缺失的程度。只有去除足夠的腐肉和/或焦痂，才能判斷損傷是3期還是4期。缺血肢端或足跟的穩(wěn)定型焦痂（表現(xiàn)為：干燥，緊密粘附，完整無紅斑和波動感）不應(yīng)去除。,深部組織損傷,持續(xù)的指壓不變白，顏色為深紅色，栗色或紫色。完整或破損的局部皮膚

8、出現(xiàn)持續(xù)的指壓不變白深紅色，栗色或紫色，或表皮分離呈現(xiàn)黑色的傷口床或充血水皰。疼痛和溫度變化通常先于顏色改變出現(xiàn)。深色皮膚的顏色表現(xiàn)可能不同。這種損傷是由于強烈和/或長期的壓力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面導(dǎo)致。該期傷口可迅速發(fā)展暴露組織缺失的實際程度，也可能溶解而不出現(xiàn)組織缺失。如果可見壞死組織、皮下組織、肉芽組織、筋膜、肌肉或其他深層結(jié)構(gòu)，說明這是全皮層的壓力性損傷（不可分期、3期或4期）。該分期不可用于描述血管、創(chuàng)傷、神經(jīng)性傷

9、口或皮膚病。,二、風(fēng)險評估,識別發(fā)生“高危因素”識別”高危人群“正確使用風(fēng)險評估工具（Waterlow量表）,,1.脊髓損傷患者自2.活動受限或強迫體位患者3. 重癥患者4.手術(shù)患者 5.營養(yǎng)不良或肥胖患者6.使用石膏、夾板或其他醫(yī)療器械的患者 7.大小便失禁、腹瀉或皮膚完整性改變的患者 8.嚴重認識功能障礙的患者,一把尺子,評估時機,新入院的高?；颊撸痹\除外）需8h內(nèi)評估手術(shù)后患者返回病房后立即評估手術(shù)時間超

10、過3h患者，手術(shù)室護士應(yīng)評估患者壓力性損傷風(fēng)險根據(jù)病情需要盡可能重復(fù)進行風(fēng)險評估,注意事項,評估壓力性損傷風(fēng)險時，不能僅依賴風(fēng)險評估工具的總分，還應(yīng)對風(fēng)險工具各維度得分及其他風(fēng)險因素加以檢查，以制定預(yù)防護理計劃如風(fēng)險因素為移動力差，則要考慮協(xié)助翻身、變換體位以及使用支撐面每次評估時都要進行全面的皮膚檢查,三、預(yù)防措施,體位及體位變換支撐面的選擇皮膚護理敷料的使用營養(yǎng)支持健康教育,預(yù)防勝于治療,,體位變換,鼓勵患者自

11、主活動，協(xié)助不能自主活動患者定時變換體位。體位變換頻率一般2h翻身一次，使用高級減壓床墊者可延長至4h翻身一次。需考慮減少夜間翻身次數(shù)，以免打擾患者睡眠?；颊咦跊]有減壓墊的椅子上的時間，每次最長不超過2h。骶尾部或坐骨存在壓力損傷時每天處于坐位次數(shù)少于3次，每次少于60min患者病情較重或醫(yī)療禁忌翻身時，適當使用“微翻身”，如仰臥位時，護理者可用手短時間輕托起枕部或骶尾部，以緩解局部壓力。,,皮膚護理,入院時盡早檢查患者全身皮

12、膚情況每天定時檢查全身皮膚情況，重點部位為壓力性損傷好發(fā)的骨隆突部位，如骶尾部、尾骨、臀部、足跟、坐骨、股骨、肘部以及醫(yī)療器械下的皮膚搞好個人衛(wèi)生，當皮膚弄臟及時清潔受刺激物浸潤區(qū)域使用皮膚保護劑,敷料使用,高危風(fēng)險患者可選用敷料預(yù)防壓瘡使用敷料的同時仍需對皮膚進行定期檢查使用敷料的同時要繼續(xù)使用其他預(yù)防性措施要選擇適合患者個體及臨床應(yīng)用的敷料,營養(yǎng)支持,進行營養(yǎng)評估與風(fēng)險篩查盡早經(jīng)口進食提供營養(yǎng)需求，不能進食者提供鼻飼

13、或靜脈營養(yǎng),健康教育,指導(dǎo)患者與家屬識別皮膚問題每天定時檢查皮膚情況，尤其關(guān)注重點部位指導(dǎo)協(xié)助患者取合適體位，定時翻身必要時指導(dǎo)家屬提供合適的減壓裝置給患者進行營養(yǎng)支持方面的指導(dǎo),壓力性損傷的治療原則,減壓全身支持治療(潛在性疾病的治療和營養(yǎng)狀況的改善)局部處理,,I期------壓紅,特點： 身體局部長期受壓后，局部呈充血狀，局部皮膚表現(xiàn)為紅斑以及輕度水腫。,處理:解除壓力,減小局部摩擦力，局部皮膚

14、可給予透明薄膜或薄的水膠體敷料或賽膚潤觀察局部發(fā)紅皮膚顏色消退狀況,2期------水皰,特點： 進入此期時，毛細血管通透性增加，局部出現(xiàn)大小不一的水皰。真皮及皮下組織也進一步腫脹，皮膚發(fā)紅，充血，組織硬結(jié)更加明顯。,處理方案：保護皮膚，避免感染。對未破的小水皰應(yīng)減少摩擦，防感染。直徑＜2cm的小水泡，可任其自行吸收，局部粘貼透明薄膜保護皮膚；直徑＞2cm的水泡，可在水泡最下端用小號無菌注射器抽出水皰內(nèi)液體后覆蓋水膠體敷

15、料（潰瘍貼/透明貼）。淺層潰瘍，可根據(jù)傷口滲透液選擇合適的敷料,（潰瘍貼/透明貼）。,3、4期,干痂：水凝膠敷料（清創(chuàng)膠）＋水膠體敷料（潰瘍貼/透明貼)黑色壞死組織/黃色腐肉：水凝膠敷料（清創(chuàng)膠）＋泡沫敷料肉芽生長期：潰瘍糊＋泡沫敷料竇道（潛行）：1）滲出液多者：藻酸鹽填充條＋泡沫敷料 2）滲出液少者: 潰瘍糊＋泡沫敷料感染傷口：銀離子泡沫敷料,清除壞死組織控制感染傷口滲液的處理傷口潛行和竇道的處理足跟傷口

16、的處理,不可分期,1、清除傷口內(nèi)焦痂和壞死組織，確定分期2、傷口處理與3、4期處理方法相同3、踝部或足跟部穩(wěn)定的焦痂（干燥、粘附牢固、完整且無發(fā)紅或波動），相當于機體自然的屏障，不應(yīng)去除,深層組織損傷,解除局部壓力和剪切力觀察局部皮膚的顏色變化，有無水泡、焦痂形成根據(jù)具體情況采取相應(yīng)的處理方法局部皮膚完整，可使用水膠體敷料或局部涂抹賽膚潤并輕柔一分鐘，但避免大力按摩。出現(xiàn)水泡或血泡，按2期水泡處理密切觀察，出現(xiàn)壞死組織，進