淺談壓力性損傷

1、淺談壓力性損傷,,,2016.4.13 發(fā)布,NPUAP宣布將術(shù)語(yǔ)壓力性潰瘍（壓瘡）改為壓力性損傷并對(duì)其分期進(jìn)行更新,美國(guó)壓瘡顧問(wèn)小組（NPUAP）是ー個(gè)多學(xué)科小組的壓力性損傷專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)。NPUAP作為ー個(gè)權(quán)威機(jī)構(gòu)，通過(guò)公共政策、教育和研究來(lái)預(yù)防和治療壓力性損傷，旨在改善患者壓力性損傷的預(yù)后。,最新的“壓力性損傷”分期系統(tǒng)包括了以下定義：,壓力性損傷如何分期？,一共分為 6 期1～4期壓力性損傷、不明確分期、深部組織壓力性損傷,壓力

2、性損傷的不同分期,,,1期,2期,3期,4期,,不可分期,深部組織損傷期,,1期壓力性損傷：指壓時(shí)不變白紅斑局部組織表皮完整，出現(xiàn)非蒼白性紅斑，深膚色人群可能會(huì)出現(xiàn)不同的表現(xiàn)。 局部呈現(xiàn)的紅斑或感覺(jué)，溫度或硬度變化的存在可能會(huì)先于視覺(jué)的變化。顏色變化不包括紫色或褐紅色變色，出現(xiàn)這些顏色可能表明深部組織壓力性損傷。,治療原則:去除危險(xiǎn)因素減壓避免發(fā)展,2期壓力性損傷：部分真皮層的損失部分真皮層缺失。傷口床是有活力的，基底面是粉

3、紅色或紅色，潮濕，可能會(huì)呈現(xiàn)完整或破裂的血清性水泡。但不會(huì)暴露脂肪層和更深的組織。不存在肉芽組織、腐肉和焦痂。不良的環(huán)境和骨盆表面皮膚和足跟皮膚受剪切力的影響通常會(huì)導(dǎo)致?lián)p傷。,該期應(yīng)與潮濕相關(guān)的皮膚損傷(MASD)如尿失禁性皮炎(IAD)、擦傷性皮炎(ITD)、醫(yī)用膠粘劑相關(guān)的皮膚損傷（MARSI)傷性傷口（皮膚撕裂、燒傷、擦傷）區(qū)分。,治療原則:保護(hù)皮膚預(yù)防感染,3期壓力性損傷：全層皮膚缺損全層皮膚缺損，潰瘍內(nèi)可呈現(xiàn)脂肪以及出

4、現(xiàn)肉芽組織和外包（創(chuàng)面邊緣會(huì)有卷邊）。可能呈現(xiàn)腐肉和/或焦痂。損壞組織深部按解剖位置而異；脂肪較多的部位可能會(huì)呈現(xiàn)較深的創(chuàng)面。潛行和竇道也可能存在。但不暴露筋膜，肌肉，肌腱，韌帶，軟骨和/或骨頭。如果腐肉或壞死組織掩蓋了組織缺損的程度，即出現(xiàn)不可分期的壓力性損傷。,治療原則: 清潔創(chuàng)面 預(yù)防感染， 促進(jìn)愈合,竇道：指機(jī)體組織感染、壞死，經(jīng)體表排出體外后而形成的一個(gè)開(kāi)口于體表的、不與體內(nèi)空腔臟器相通的潛性盲管，可發(fā)生于軟

5、組織、脂肪、肌肉甚至骨質(zhì)等。,4期壓力性損傷：全層皮膚和組織的損失全層皮膚和組織的損失，潰瘍面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨。傷口床可見(jiàn)腐肉或焦痂。上皮內(nèi)卷，潛行，竇道經(jīng)?？梢?jiàn)。深部按解剖位置而異。如果腐肉或壞死組織掩蓋了組織缺損的程度，即出現(xiàn)不可分期的壓力性損傷。,治療原則:去除壞死組織預(yù)防感染，促進(jìn)愈合,不可分期的壓力性損傷：掩蓋了全層皮膚和組織缺損全層皮膚和組織的缺損因腐肉或焦痂掩蓋了組織損傷的程度。一旦腐肉和壞

6、死組織去除后，將會(huì)呈現(xiàn)3期或4期壓力性損傷。在缺血性肢體或腳后跟存在穩(wěn)定焦痂（即干燥、附著、完整，無(wú)紅斑或波動(dòng)感）時(shí)不應(yīng)將焦痂去除。,治療原則:沒(méi)有紅、腫、浮動(dòng) 或滲出的→保留干痂。一旦出現(xiàn)紅、腫、浮動(dòng)或滲出時(shí)→清創(chuàng)。,必須清創(chuàng)后才能準(zhǔn)確分期,深部組織壓力性損傷：持續(xù)的非蒼白性深紅色、栗色或紫色變色 完整或非完整的皮膚局部出現(xiàn)持續(xù)的非蒼白性深紅色、栗色或紫色變色或表皮分離后出現(xiàn)深色傷口床或充血水泡。在發(fā)生顏色改

7、變前往往會(huì)有疼痛和溫度變化。在深膚色人群中變色可能會(huì)有不同。在骨隆突處強(qiáng)烈的壓力和或持續(xù)的壓力和剪切力會(huì)致使該損傷的出現(xiàn)。傷口可能會(huì)迅速發(fā)展，來(lái)呈現(xiàn)實(shí)際組織損傷程度或可能恢復(fù)而無(wú)組織損傷。如果出現(xiàn)壞死組織、皮下組織、肉芽組織、筋膜、肌肉或其他深層結(jié)構(gòu)，這表明全層組織壓力性損傷（不可分期，3期或4期）。不能使用深部組織壓力性損傷來(lái)描述血管性、創(chuàng)傷性、神經(jīng)性傷口或皮膚病。,壓力性損傷的形成,局部組織因長(zhǎng)期受壓力的壓迫,↓,局部血管受壓,血

8、流受阻，細(xì)胞缺血,組織供應(yīng)氧及營(yíng)養(yǎng)缺乏,局部的細(xì)胞壞死潰瘍,局部高壓力,長(zhǎng)期缺血,壓力性損傷,↓,↓,↓,壓力所致壓力性損傷的多發(fā)部位,壓瘡的常見(jiàn)部位為：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）、足跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）,壓力性損傷發(fā)生的常見(jiàn)部位--- 仰臥位,45,60,30,30,足跟部,骶尾部,肩胛部,壓力性損傷發(fā)生的常見(jiàn)部位--- 側(cè)臥位,足 踝,股骨隆突,肩/肩甲,60,30,30,30,壓力性損傷發(fā)生的常見(jiàn)部位

9、-- 半仰臥,300,45,坐 骨,壓力性損傷的危險(xiǎn)因素,外源性因素,壓 力,摩擦力,剪切力,潮 濕,一、壓 力,Braden & Bergstrom (1987)認(rèn)為：壓力性損傷形成的關(guān)鍵是壓力的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間,皮膚及其支持結(jié)構(gòu)對(duì)壓力的耐受力。壓力經(jīng)皮膚由淺入深擴(kuò)散呈圓錐形分布，最大壓力在骨突出的周?chē)?。壓力與時(shí)間關(guān)系的研究顯示：低壓長(zhǎng)時(shí)間的壓迫造成的組織危害＞高壓短時(shí)間的壓迫。皮膚毛細(xì)血管最大承受壓力為16-

10、33mmHg（2.01-4.4KPa），最長(zhǎng)承受時(shí)間為2h。肌肉及脂肪組織比皮膚對(duì)壓力更敏感，最早出現(xiàn)變形壞死，萎縮的、疤痕化的、感染的組織增加對(duì)壓力的敏感性,體重壓在支撐物上產(chǎn)生的力量 (壓力性損傷發(fā)生的主要原因),二、剪切力,引起壓力性損傷的第2位原因，是施加于相鄰物體的表面，引起相反方向的進(jìn)行性平滑移動(dòng)的力量。當(dāng)身體同一部位受到不同方向的作用力時(shí)，就會(huì)產(chǎn)生，比壓力更易致壓瘡。作用于深層，引起組織的相對(duì)移位，能切斷

11、較大區(qū)域的小血管供應(yīng)，導(dǎo)致組織氧張力下降，因此它比垂直方向的壓力更具危害。與體位關(guān)系密切，發(fā)生在深部組織中。有實(shí)驗(yàn)證明，剪切力只要持續(xù)存在＞30min，即可造成深部組織的不可逆損害。,如果將受壓部位的血管比喻為水管的話,壓力是將水管擠扁,而剪切力是將水管折彎,所以剪切力更易阻斷血流。,三、摩 擦 力,不要在沒(méi)有提前告知的情況下抽拉病人身體下的床單,兩種表面逆行摩擦 = 擦傷,摩擦力作用于皮膚，易損害皮膚的角質(zhì)層，增加皮膚的敏感性。

12、 可使局部皮膚溫度增高，溫度升高1℃，能加快組織代謝并增加氧的需要量10%。 摩擦力大小可被皮膚的潮濕程度所改變，少量出汗的摩擦力＞干燥皮膚，大量出汗則可降低摩擦力。 床鋪皺褶不平、有渣屑、皮膚潮濕或搬動(dòng)時(shí)拖、拽、扯、拉病人均產(chǎn)生較大摩擦力。,損傷深層的皮膚,造成皮膚缺血性損害,損傷表皮,四、 潮 濕,據(jù)報(bào)道濕潤(rùn)皮膚使組織產(chǎn)生壓力性損傷的可能性比干燥皮膚高5倍。,潮濕→皮膚的酸堿度改變→皮膚角質(zhì)層的屏障功能↓→表皮損傷，

13、細(xì)菌增殖↑,常見(jiàn)因素：大小便失禁、大汗或多汗、傷口大量滲液等。,內(nèi)源性因素,壓力性損傷的危險(xiǎn)因素,,壓力性損傷發(fā)生的內(nèi)源性因素,,,關(guān)于壓力性損傷,“預(yù)防壓力性損傷發(fā)生”被認(rèn)為是最經(jīng)濟(jì)的壓力性損傷護(hù)理手段,,五種預(yù)防壓力性損傷的方法,如何預(yù)防壓力性損傷呢？,壓力性損傷的預(yù)防要點(diǎn),A、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,B、皮膚護(hù)理,C、營(yíng) 養(yǎng),D、調(diào)整體位和移動(dòng),E、患者教育,,發(fā)生壓力性損傷后，該如何護(hù)理,,皮膚護(hù)理,勿用太熱水洗澡，勿用刺激性藥皂洗澡 。

14、采用微酸性沐浴液洗澡清潔后用水性乳液捈抹皮膚 褥單、衣服濕掉須馬上更換有大小便失禁者須加強(qiáng)皮膚保護(hù)有導(dǎo)管病患需注意導(dǎo)管擱置模式,壓力減除,床墊的選擇支持輔助物改變姿勢(shì)移動(dòng)病患活動(dòng)病患關(guān)節(jié) 肢體正確的翻身技巧勿用拖拉模式,預(yù)防摩擦力的誤區(qū),,,,,,,1.頻繁、過(guò)度清潔皮膚,2.熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚,3.獨(dú)自搬動(dòng)危重患者,摩擦力的預(yù)防,使用翻身床,正確的翻身手法,使用水膠體敷料 （透明貼、潰瘍貼）,潮濕的

15、預(yù)防措施,補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，保證營(yíng)養(yǎng)均衡,確?；颊呶故撤绞秸_，提供足夠的能量、蛋白質(zhì)、維生素和營(yíng)養(yǎng)如有營(yíng)養(yǎng)不良癥狀，對(duì)患者進(jìn)行教育，并在餐間服用口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑定期檢查患者的血白蛋白和血色素不能進(jìn)口進(jìn)食者，要保證腸外營(yíng)養(yǎng)的供給,更換治療方案的選擇：支持面體位變換的頻率和姿勢(shì)敷料種類(lèi)營(yíng)養(yǎng)抗感染治療其他：高壓氧、負(fù)壓治療、手術(shù)等。,結(jié) 論,壓力性損傷被視為護(hù)理品質(zhì)管理的指標(biāo)，而護(hù)理品質(zhì)的提升，除了在職教育外，照顧病患人員能落實(shí)