卒中后抑郁的臨床實踐郝以輝

1、卒中后抑郁的臨床實踐,鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院精神科郝以輝,鄭州大學(xué) 第一附屬醫(yī)院,PSD,卒中后抑郁(post-stroke depression, PSD),PSD的概況PSD的臨床表現(xiàn)PSD的診斷PSD的治療,概況,定義：PSD是指發(fā)生于卒中后，表現(xiàn)出卒中癥狀以外的一系列以情緒低落、興趣減退為主要特征的情感障礙綜合征，常伴有軀體癥狀。PSD的分類歸屬：ICD-10：器質(zhì)性精神障礙（ICD-

2、10, 2009）DSM- Ⅴ ：由于其他軀體疾病所致抑郁障礙(DSM- Ⅴ, 2013),PSD流行病學(xué)資料,卒中后5年內(nèi)PSD的綜合發(fā)生率為31%卒中后急性期（6個月）：34%Hackett ML, et al. Int J Stroke, 2014,9:1017-1025.Hackett ML, et al. Stroke, 2005, 36:1330-1340.,PSD的臨床表現(xiàn),核心癥狀抑郁心境興趣減退、樂趣喪失

3、精力不足或持續(xù)疲乏感附加（其他）癥狀精神性焦慮心理癥狀群生理/軀體癥狀群,PSD核心癥狀,抑郁心境：患者體驗到不開心、高興不起來、悲傷，存在于一天中大部分時間，不受環(huán)境的影響興趣減退：對平時感興趣的事情，無論好壞都沒有興趣去做樂趣喪失/快感缺失：不能從經(jīng)歷的事情中體驗到快樂精力減退或持續(xù)疲乏感：每天大部分時間都感到乏力、困倦，對什么事情都提不起精神,PSD附加癥狀,焦慮癥狀：共病率達(dá)70%，表現(xiàn)緊張不安、擔(dān)心心理癥狀群

4、：自我評價過低，不切實際；自責(zé)自罪；自殺觀念和行為；注意力、記憶力下降等生理癥狀群：入睡困難、早醒；本能活動減退；全身游走性疼痛PSD患者存在癥狀不典型或交流障礙，因此需多觀察患者的言談舉止和面部表情,PSD的影像學(xué)改變,PSD與卒中病灶的關(guān)系左額葉和基底節(jié)區(qū)域的損害是PSD的關(guān)鍵部位丘腦、基底節(jié)及深部白質(zhì)的慢性腔梗病灶的累積相對單個病灶來說是更為重要的PSD預(yù)測因子,PSD的可能機(jī)制,遺傳機(jī)制生物學(xué)機(jī)制5-HT/NE/DA

5、系統(tǒng)失衡社會心理因素：生物-心理-社會心理學(xué)說卒中導(dǎo)致患者日常生活能力降低，神經(jīng)功能缺損，導(dǎo)致患者心理應(yīng)激障礙，最終誘導(dǎo)PSD的發(fā)生發(fā)展,*,PSD對卒中預(yù)后的影響,PSD患者較非PSD患者的的日常生活活動能力顯著下降，且表現(xiàn)出更嚴(yán)重的致殘程度(Paolucci S, Cerebrovasc Dis, 2000, 10: 25-32.)。,*P<0.01,PSD降低卒中患者的生活自理能力,PSD患者的個人日常生活自理能力與卒中

6、后抑郁顯著相關(guān),患者出院后2±1周(n=181),卒中后3±0.5個月(n=123),卒中后12±1個月(n=146),*,*,*P≤0.05,BI評分,PSD增加卒中患者的死亡風(fēng)險,PSD患者的死亡率隨著抑郁程度的加重而增加,Morris PL, et, al. Aust N Z J Psychiatry. 1993; 27(3): 443-449,死亡率(%),PSD與死亡率的關(guān)系,PSD的篩查,PSD

7、的風(fēng)險因素：卒中后生存狀態(tài)、功能依賴、認(rèn)知損害、既往抑郁史、日常生活自理能力等PSD篩查時機(jī)：卒中的多個階段重復(fù)篩查PSD篩查工具自評量表患者健康問卷-9項(PHQ-9)Beck抑郁自評量表Zung抑郁自評量表（SDS）醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS-D）,PSD篩查,他評量表HAMD和HAMA（具有診斷意義）MADRS（具有診斷意義）Geriatric抑郁評級量表：適用于老年患者中風(fēng)失語癥患者抑郁調(diào)查量表-10：適用

8、于失語患者,PSD篩查,90秒四問題提問法,PSD的診斷,PSD診斷標(biāo)準(zhǔn)：A. 至少出現(xiàn)以下3項癥狀（同時必須符合第1項或第2項癥狀中的一項），且持續(xù)1周以上經(jīng)常發(fā)生的情緒低落（自我體驗或被觀察到）對日常活動喪失興趣，無愉快感精力明顯減退，無原因的持續(xù)疲乏感精神運動性遲滯或激越自我評價過低，或自責(zé)，或有內(nèi)疚感，可達(dá)妄想程度缺乏決斷力，聯(lián)想困難，或自覺思考能力顯著下降,PSD的診斷,反復(fù)出現(xiàn)自殺觀念、自殺企圖/行為失眠，早

9、醒或睡眠過多食欲不振，或體重明顯減輕B. 癥狀引起有臨床意義的痛苦，或?qū)е律缃?、職業(yè)或其他重要功能方面的損害C. 既往有卒中病史，且上述癥狀多數(shù)發(fā)生在卒中后1年內(nèi),PSD的診斷,D. 排除精神活性物質(zhì)或其他精神障礙伴抑郁心境E . 排除其他重大生活事件引起精神障礙（天災(zāi)人禍）注：如符合A項中5個以上的癥狀，且持續(xù)時間超過2周，可考慮為重度PSD,PSD的治療,PSD治療目的：緩解癥狀、提高生活質(zhì)量和預(yù)防復(fù)發(fā)PSD治療策略：

10、綜合治療：抗抑郁藥物治療、心理治療和康復(fù)訓(xùn)練等全病程治療：急性期治療、鞏固期治療和維持期治療以下情況建議轉(zhuǎn)精神科治療：重度PSD、自殺觀念強烈、治療效果不佳及伴有精神病性癥狀,PSD的藥物治療,抗抑郁藥物治療原則個體化用藥：癥狀、年齡、軀體情況、耐受性、有無合并癥等滴定劑量：使用最低有效劑量、減少副反應(yīng)、提高依從性足量、足療程（>4-6W）無效時換用作用機(jī)制不同的抗抑郁藥盡可能單一用藥，減少藥物間相互作用闡明抗抑郁

11、藥物的性質(zhì)、治療作用、起效時間和副反應(yīng)治療期間密切觀察病情變化和不良反應(yīng),PSD的藥物治療,抗抑郁藥物的種類：SSRIs: 舍曲林、艾司西酞普蘭、西酞普蘭、氟西汀、帕羅西汀、氟伏沙明SNRIs：文拉法辛緩釋劑和度洛西汀NaSSA：米氮平TCAs和四環(huán)：阿米替林、氯米帕明、馬普替林中藥制劑：烏靈膠囊和舒肝解郁膠囊其他：曲唑酮、黛力新,PSD的藥物治療,,PSD的藥物治療,曲唑酮：改善睡眠效果優(yōu)于抗抑郁效果黛力新：不建議長期