兒童泌尿道感染

1、兒童泌尿道感染Urinary tract infection,復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院 腎臟風(fēng)濕科 孫利lillysun@263.net,尿路感染（Urinary Tract Infection，UTI）,UTI是兒科最常見的感染性疾病之一定義：病原微生物入侵泌尿系統(tǒng)并在尿中繁殖、侵入泌尿道粘膜或組織引起炎癥反應(yīng) 發(fā)病率： 美國兒科學(xué)會（AAP）報(bào)道，3個(gè)月~2歲發(fā)熱兒童總患病率為5％瑞典報(bào)道6歲前累積發(fā)病率的男孩 1.8%

2、，女孩 6.6%新生兒期以男孩多見，嬰幼兒以女孩多見 (7:1),名詞解釋,上尿路感染（腎盂腎炎）：累及腎實(shí)質(zhì) 引起全身（高熱）和局部癥狀（腰痛）下尿路感染（膀胱炎）：僅累及膀胱 引起排尿困難及尿頻無癥狀菌尿：尿路病原菌在尿道定植 不引起尿路癥狀,3,發(fā)病機(jī)制,宿主內(nèi)因感染途徑細(xì)菌毒力,發(fā)病機(jī)制-宿主內(nèi)因,防御機(jī)制：膀胱規(guī)律排空：排尿的沖洗宿主的免疫防御：粘膜IgA和溶菌酶等易感因素：不完全膀胱

3、排空：女孩小陰唇 粘連，男孩包莖（未行環(huán)切）膀胱輸尿管返流（VUR)，神經(jīng)源性膀胱其他先天畸形和尿路梗阻 腎、輸尿管積水（泌尿道梗阻）：后尿道瓣膜等 多囊腎，馬蹄腎等,發(fā)病機(jī)制——感染途徑,上行感染：由尿道口至膀胱，經(jīng)輸尿管上行至腎盂、腎實(shí)質(zhì)而發(fā)生感染。血行感染：新生兒和小嬰兒敗血癥，或由體內(nèi)化膿病灶所致，以金黃色葡萄球菌最多見。其他：少數(shù)可由淋巴通路及臨近器官、組織直接擴(kuò)散所致。,發(fā)病機(jī)制 –外因

4、,細(xì)菌毒力,鞭毛運(yùn)動,毒素,菌毛粘附,鐵采集系統(tǒng),病原,細(xì)菌 G- 桿菌 大腸桿菌 克雷伯桿菌 變形桿菌 綠膿假單胞菌 G+ 球菌 腸鏈球菌 葡萄球菌 真菌 白色念珠菌病毒 腺病毒衣原體,常見致病菌,大腸埃希氏菌 奇異變形桿菌 克雷伯桿菌 腸球菌 腐生菌 其他,兒童尿路感染的臨床表現(xiàn),尿液分析,試紙：- 尿白細(xì)胞酯

5、酶陽性- 尿亞硝酸鹽反應(yīng)陽性顯微鏡檢：- 尿沉渣鏡檢WBC>5/HP（清潔離心中段尿）- 新鮮離心尿革蘭氏染色涂片,UTI篩查方法,Gorelick MH, Shaw KN (1999) Screening tests for urinary tract infection in children: A meta-analysis. Pediatrics 104:e54.,尿培養(yǎng)樣本采集,抗生素使用前- 集尿袋: 大

6、約 50% 污染率, 排除尿路感染有意義- 清潔中段尿：>105 / ml 具診斷意義- 恥骨上膀胱穿刺: 在105 / ml,如果標(biāo)本放置在室溫內(nèi)4個(gè)小時(shí)，細(xì)菌將增至異常范圍；標(biāo)本必須在2小時(shí)內(nèi)送到檢驗(yàn)科，或者放在4冰箱內(nèi),尿液細(xì)菌培養(yǎng),清潔中段尿培養(yǎng)致病菌生長，菌落計(jì)數(shù)> 105/ml，有診斷意義,,,,15,兒童尿路感染的診斷,診斷： 清潔中段尿，離心WBC>5/HP 清潔中段尿培養(yǎng)，菌落計(jì)數(shù)

7、>105/ml臨床類型： 上尿路感染：急性腎盂腎炎 下尿路感染：膀胱炎,泌尿道感染與敗血癥、中樞感染,,17,泌尿道感染臨床評估,查體全身癥狀：精神，體溫（熱型），皮膚花紋，前囟張力腎臟?？疲喊きh(huán)切, 尿道口, 小陰唇粘連, 外陰炎，血壓；神經(jīng)專科：脊背神經(jīng)查體、會陰區(qū)、下肢 （有無脊柱裂、脊膜膨出、骶骨發(fā)育不良等畸形）,18,進(jìn)一步評估——影像學(xué)檢查,B超——無創(chuàng) 急性期可見膀

8、胱壁的毛糙增厚，腎盂壁腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)腎核素顯像（DMSA）： 慢性期- 診斷腎疤痕（scarring）急性期- 診斷急性腎盂腎炎（放射性稀疏）X-放射影像 MCU- 診斷膀胱輸尿管反流和后尿道瓣膜 MRU/CT/IVP-診斷其他泌尿道畸形,影像學(xué)金標(biāo)準(zhǔn),腎臟超聲,優(yōu)勢非創(chuàng)傷性，無放射性腎積水/ 結(jié)石膀胱排空能力膀胱壁增厚測量腎臟長度,缺陷有賴于操

9、作者技術(shù)水平腎疤痕檢查的低敏感性不能評估腎疤痕,同位素腎靜態(tài)掃描——DMSA發(fā)現(xiàn)急慢性腎損害的金標(biāo)準(zhǔn),優(yōu)勢腎實(shí)質(zhì)功能顯像分腎功能（百分比） 顯像劑螯合于血漿蛋白，特別親和于近端腎小管，濃集于腎皮質(zhì)，從血中清除,缺陷不能精確測定腎功能集合系統(tǒng)無法顯像耗時(shí)長,腎靜態(tài)核素顯像DMSA,,右腎急性腎盂腎炎APN,右腎疤痕Scarring,X-放射影像,,VUR I-V級,MRU:腎盂輸尿管連接處梗阻ureterope

10、lvic-junction obstruction,國際反流協(xié)會 分級標(biāo)準(zhǔn)International Reflux Committee (1981) J Urol 125:277,膀胱輸尿管反流 Vesicoureteric Reflux,膀胱輸尿管連接部的解剖結(jié)構(gòu)Anatomy of the ureterovesical junction,膀胱輸尿管反流 Vesicoureteric Reflux,膀胱輸尿管連接部粘膜下隧道

11、的不同長度決定了是否發(fā)生VUR,膀胱輸尿管反流和反流性腎病 Vesicoureteric Reflux and Reflux Nephropathy,膀胱輸尿管反流(VUR)是一種最為常見的先天性尿路畸形兒童尿路感染中原發(fā)性膀胱輸尿管反流的發(fā)生率為30％~40％，在健康兒童中VUR的發(fā)病率為1％~2％。尿液從膀胱到上尿路的異常逆向反流可產(chǎn)生反復(fù)的尿路感染，甚至可引起反流性腎病，最后導(dǎo)致腎功能不全終末期慢性腎功能衰竭(ESRD)中

12、有5％~10％的患兒的病因是反流性腎病(RN),膀胱輸尿管反流和反流性腎病 Vesicoureteric Reflux and Reflux Nephropathy,反流性腎病Standard Statements,反流可出現(xiàn)在~20%的尿路感染患兒中與高血壓的發(fā)生相關(guān) (~10%)2- 4 歲以后新生的腎疤痕罕見生后終末期腎病的原因之一 (約占10% 慢性腎衰),兒童尿路感染的治療,一般治療 多飲水、改善便秘、外陰清潔

13、 抗菌治療 手術(shù)治療,抗菌素治療,原則選用強(qiáng)效殺菌劑、腎組織與尿中濃度高、毒性小的藥物 β內(nèi)酰胺類和β內(nèi)酰胺類/ß-內(nèi)酰胺酶抑制劑 磺胺藥 呋喃坦丁 碳青霉烯類 萬古霉素盡可能根據(jù)尿培養(yǎng)調(diào)整和選擇敏感藥物療程：單純性膀胱炎療程5～7天，單純性腎盂腎炎療程2周，復(fù)發(fā)性和復(fù)雜性尿感療程延長并維持治療,兒童尿路感染的經(jīng)驗(yàn)用藥,首選二、三代頭孢菌素、阿莫西林/克拉維酸鉀急性膀胱炎，

14、無全身癥狀，口服用藥5-7d急性腎盂腎炎、全身癥狀嚴(yán)重應(yīng)靜脈用藥，控制病情后序貫口服治療，總療程10—14d伴VUR的患兒須預(yù)防性抗菌素治療，小劑量每晚1次，減少復(fù)發(fā),外科手術(shù)干預(yù),目的是糾正尿路畸形，解除梗阻，保護(hù)腎功能梗阻性疾?。耗I積水，后尿道瓣膜等宜盡早手術(shù)膀胱輸尿管反流的手術(shù)指針有爭議 IV-V的VUR伴反復(fù)尿路感染應(yīng)手術(shù),先天性腎臟及泌尿道發(fā)育畸形CAKUT,Congenital anomalies of

15、the kidney and urinary tract腎缺如： Renal agenesis 腎實(shí)質(zhì)發(fā)育障礙導(dǎo)致的腎單位育缺陷，如腎發(fā)育不全、腎發(fā)育不良、腎缺如、腎小管發(fā)育 缺陷、多囊性腎病、髓質(zhì)囊性病腎發(fā)育不良 ：Renal dysplasia 腎臟發(fā)育過程中遷移旋轉(zhuǎn)障 礙，如異位腎、馬蹄腎泌尿道集合系統(tǒng)發(fā)育畸形：Abnormal of development of urinary collect system

16、 ，如后尿道瓣膜PUV、膀胱輸尿管反流VUR、腎盂輸尿管連接處梗阻PUJO,34,先天性腎臟及泌尿道發(fā)育畸形,孕期檢出率 0.3~6 per 1000占胎兒畸形檢出中的 20%~30%兒童終末期腎衰中原發(fā)病 30%~50% CAKUT,35,Screening & Evaluation for CAKUT,36,明確先天性腎積水的病因及病情嚴(yán)重程度，包括身高體重的測定，血肌酐和血尿素氮、血常規(guī)、尿常規(guī)、尿微量蛋白系列檢測、超

17、聲復(fù)查及逆行膀胱尿路造影（ MCU）等檢查? 對存在腎盞擴(kuò)張患兒，需同時(shí)報(bào)告腎實(shí)質(zhì)厚度（包括最厚及最薄數(shù)值范圍）? 對輸尿管擴(kuò)張需要充分考慮輸尿管蠕動過程中的變異，以 輸尿管內(nèi)徑>=5mm為診斷異常界定值? 腎盂分離而無合并尿路感染，并通過ECT或其他檢查明確梗阻部位者，不需MCU檢查；而腎盂分離合并尿路感染，或者梗阻部位不明確者需要及時(shí)進(jìn)行MCU檢查。? 腎盂分離10mm，需要密切隨訪超聲檢查? 腎盂分離>15m

18、m，診斷腎積水，隨訪ECT或IVP檢查/MRU? 腎盂分離合并輸尿管擴(kuò)張者，需進(jìn)行MCU及ECT或IVP檢查/MRU,預(yù)防,重視孕期胎兒B超，泌尿系統(tǒng)異常的檢出異?；颊叩拿芮须S訪及早干預(yù)嬰幼兒泌尿系統(tǒng)感染的及時(shí)診斷及治療,小結(jié),38,人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋?！蓖ㄟ^閱讀科技書籍，我們能豐富知識，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過閱讀文學(xué)作品，我們能提