泌尿道感染的預防與控制

1、,導尿管相關 尿路感染的預防與控制,,內(nèi)容提要,導尿管相關尿路感染 現(xiàn)狀導尿管相關尿路感染 定義導尿管相關尿路感染 危險因素導尿管相關尿路感染 預防與控制,,留置導尿管是醫(yī)院獲得性尿路感染的主要危險因素，尿道感染是醫(yī)院最常見的醫(yī)院感染，根據(jù)美國醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)（NNIS）報告，醫(yī)院泌尿道感染占醫(yī)院感染的35--45%，居醫(yī)院感染的首位，其中80%與留置泌尿道插管有關。我國多次進行的醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查顯示，泌尿道感染居醫(yī)院感染

2、的第3位。全國醫(yī)院感染監(jiān)測網(wǎng)2007.3—2010.8月目標性監(jiān)測報告顯示：在128所醫(yī)院的綜合ICU中，尿路日感染率為20.59‰。,尿路感染的現(xiàn)狀,我院2013年尿路感染情況,2013年全院院內(nèi)感染發(fā)生155例尿路感染29例，占院內(nèi)感染部位的19%。由導尿管引起的尿路感染25例，占尿路感染發(fā)生中的86%。,我院2013年尿路感染情況,2013年感染部位分布,每年大約有9600萬條尿道導管在世界各地銷售，有1/4是在美國銷售，在美

3、國有16—25%的住院病人留置尿管，在留置尿管的病人中每日大約有3—10%獲得菌尿癥，其中10—25%的菌尿癥病人出現(xiàn)尿路感染（UTI）的癥狀。在有癥狀的尿路感染者中，有1—4%的患者可能會發(fā)生菌血癥，菌血癥的患者中有13—30%會死亡。,尿路感染的現(xiàn)狀,盡管大多數(shù)患者的尿道感染是自限性無癥狀菌尿或輕微感染，但當引流裝置去除后，某些患者可能發(fā)生更嚴重的感染，如腎盂腎炎等。尿道感染可使病人住院時間延長，醫(yī)療費用增加（美國每例UTI可使住

4、院成本加大675美元，如發(fā)展成菌血癥最少要增加額外費用2800美元），嚴重的尿路感染可導致死亡。,尿路感染的現(xiàn)狀,美國醫(yī)療保險相關政策,美國聯(lián)邦醫(yī)療保險與醫(yī)療救助服務中心停止支付部分醫(yī)院感染診療費2008年10月1日后出院的病人，如出現(xiàn)以下八類情況，CMS將不再支付給醫(yī)院相關費用，2009年還將增加項目。,美國醫(yī)療保險相關政策,Object left in surgery,手術留下異物Air embolism,空氣栓塞Blood

5、incompatibility,配血不合Catheter-associated urinary tract infections,插管相關尿路感染Pressure ulcers (decubitus ulcers), 褥瘡Vascular catheter-associated infections,血管插管相關感染Surgical site infections – mediastinitis after coronary a

6、rtery bypass graft 手術部位感染－冠狀動脈搭橋術后的縱隔炎Hospital-acquired injuries – fractures, dislocations, intracranial injuries, crushing injuries, burns, and other unspecified effects of external causes 醫(yī)院內(nèi)獲得的外傷－骨折，脫臼，顱內(nèi)損傷，擠壓傷，燒傷，其他

7、外源性的影響,我國醫(yī)療保險發(fā)展趨勢,我國：正在制定單病種醫(yī)療收費。,為進一步加強重點部位醫(yī)院感染管理，指導并規(guī)范導尿管相關尿路感染預防與控制，衛(wèi)生部2010.11頒布了《導尿管相關尿路感染預防與控制技術指南（試行）》。認真落實指南，可有效降低發(fā)生醫(yī)院感染的風險。,技術指南,導尿管相關尿路感染： 主要是指患者留置導尿管后，或者拔除導尿管48小時內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染。,導尿管相關尿路感染定義,導尿管相關尿路感染定義,泌尿道感染

8、（Urinary Tract Infection ,UTI）:是由各種病原體所致泌尿系統(tǒng)的急、慢性炎癥。尿培養(yǎng)陽性（1或2種），細菌定量至少≥105cfu/ml，伴有或不伴有臨床癥狀。 ---WHO的診斷標準,導尿管相關尿路感染定義,病原學診斷 患者雖然沒有癥狀，但在1周內(nèi)有內(nèi)鏡檢查或?qū)蚬苤萌耄蛞号囵B(yǎng)革蘭陽性球菌菌落數(shù)≥104cfu/ml，革蘭陰性桿菌菌落數(shù)≥105cfu/ml，應當診斷為無

9、癥狀性菌尿癥。,導尿管相關尿路感染定義,分類 ---上尿路感染： 主要是腎盂腎炎---下尿路感染： 主要是膀胱炎,,,有癥狀患者常出現(xiàn)尿急、尿頻、尿痛等尿路刺激癥狀，或出現(xiàn)排尿困難、下腹觸痛、血尿、腎區(qū)叩痛，伴或不伴發(fā)熱。,泌尿道感染的臨床表現(xiàn),尿沉渣鏡檢白細胞男性≥5個/高倍視野，女性≥10個/高倍視野；或尿細胞排泄率白細胞≥30萬/小時。臨床醫(yī)師診斷泌尿道感染，或抗菌治療有效而認定的泌尿道感染。插

10、導尿管者應結合尿培養(yǎng)結果進行診斷。,泌尿道感染的診斷,病原學診斷： 在臨床診斷基礎上，符合以下條件之一即可診斷。清潔中段尿或?qū)蛄羧∧蛞海ǚ橇糁脤颍┡囵B(yǎng)，G+ 球菌菌落數(shù) ≥104cfu/ml、G- 桿菌菌落數(shù)≥105cfu/ml。恥骨聯(lián)合上膀胱穿刺留取尿液培養(yǎng)的細菌菌落數(shù)≥103cfu/ml。,泌尿道感染的診斷,新鮮尿液標本經(jīng)離心應用相差顯微鏡檢查，在每30個視野中有半數(shù)視野見到細菌。經(jīng)手術、病理學或者影像學檢查，有尿路

11、感染證據(jù)的。,泌尿道感染的診斷,是指病人有真性細菌尿而無任何尿道感染癥狀，該患者常在1周內(nèi)有內(nèi)鏡檢查或?qū)蚬苤萌耄荒蛞号囵B(yǎng)革蘭陽性球菌菌落數(shù)≥104cfu/ml，革蘭陰性桿菌菌落數(shù)≥105cfu/ml；連續(xù)2次清潔中斷尿培養(yǎng)（間隔24小時以上）為同一種細菌，或新鮮尿亞硝酸鹽還原試驗陽性。,無癥狀菌尿癥,非導尿或穿刺留取的尿液標本，細菌培養(yǎng)結果為兩種或兩種以上細菌，為排除污染可能，需重新留標本送檢。非插管的泌尿道感染通常由單一微生物

12、引起，而留置尿管患者的感染通常由多種微生物引起（檢出多種微生物并不一定表明就有污染）。,泌尿道感染的鑒別診斷,尿標本應及時送檢，若在室溫下放置超過2小時，即使培養(yǎng)結果細菌數(shù)≥104cfu/ml或≥105cfu/ml，亦不作為診斷依據(jù)，應重新留取標本送檢。影像學、手術、組織病理或其他方法證實的、可定為的泌尿道感染（如腎、輸尿管、膀胱、尿道），報告時應分別標明。,泌尿道感染的鑒別診斷,有明顯尿路感染癥狀和白細胞尿的女性患者，中段尿細菌培養(yǎng)

13、計數(shù)≥102cfu/ml，提示泌尿道感染。新鮮尿亞硝酸鹽還原試驗陽性，常表明G- 桿菌感染，確診率在80%以上，且一般無假陽性。,泌尿道感染的鑒別診斷,非留置導尿管病人，患者臨床又無尿路感染表現(xiàn)，則要求2次尿培養(yǎng)的細菌數(shù)均≥105cfu/ml，并為同一細菌。對留置導尿管患者，在無菌操作下從引流管近端抽取標本，若培養(yǎng)的菌落數(shù)≥102cfu/ml，則提示有泌尿道感染存在。,泌尿道感染的鑒別診斷,非留置導尿管病人，鏡檢或尿試紙（白細胞酯

14、酶）檢查提示膿尿，高度提示泌尿道感染存在。如果試紙檢查顯示亞硝酸鹽反應陽性，同時白細胞酯酶反應也陽性，則可以做出診斷。非離心的尿液革蘭氏染色試驗陽性，也可作出診斷。,泌尿道感染的鑒別診斷,非留置導尿管，臨床又無尿路感染癥狀的女性患者，尿液中細菌數(shù)≥105cfu/ml，先排除陰道炎，再考慮泌尿道感染。尿培養(yǎng)霉菌陽性，但無臨床癥狀，不算醫(yī)院感染。但重新送檢尿標本，連續(xù)兩次以上培養(yǎng)陽性應診斷。,泌尿道感染的鑒別診斷,,導尿管可按使用位置和

15、或留置時間分類按使用位置可分為尿道導尿管腎造口術導尿管恥骨聯(lián)合上導尿管,導尿管分類,按留置時間可分為間斷使用導尿管短期留置導尿管長期留置導尿管,導尿管分類,泌尿道感染的發(fā)病機理,導尿管相關尿路感染方式主要為逆行性感染。,,插入尿管時排尿沖洗功能喪失 ，會陰部和尿道菌叢在尿管外部和尿道粘膜之間上行擴散至膀胱（在24--48小時內(nèi)完成）插管時尿道機械損傷 ，有利于微生物自損傷粘膜處侵入。,內(nèi)源性感染,,由尿液引流系統(tǒng)（通過

16、遠端引流管和近端引流管交接處導致細菌侵入）受污染，尿液中的細菌逆流至膀胱引起。醫(yī)務人員手的污染污染的膀胱沖洗液,外源性感染,使用滅菌不徹底的器械插管時會陰部消毒不徹底消毒劑污染未采用標準無菌技術,外源性感染,,未嚴格執(zhí)行無菌操作，尿道周圍菌叢進入膀胱。細菌沿導尿管外表面向上移行。開放式引流封閉式引流的破裂,常見的感染原因,,引起感染的決定性因素為機體的抗病能力和微生物的致病力。導致泌尿道感染的常見危險因素有：導尿管使用

17、的時間（過長）；導尿系統(tǒng)的密閉性（開放性或密閉性被破壞）；導尿管口附近病原菌滋生、非感染性泌尿道疾患,常見危險因素,導尿管置入時插管局部消毒不嚴格、黏膜破損或無菌操作有疏漏；導尿管護理質(zhì)量差：接觸尿管未進行手衛(wèi)生；尿管糞便污染沒有及時沖洗消毒。,常見危險因素,,性別和年齡（女性病人；老年人）；基礎疾?。ㄌ悄虿?、慢性消耗性疾?。?；健康狀況不佳導致機體免疫力低下；治療因素（長期使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑等）。,常見危險因素,,

18、社區(qū)獲得性泌尿道感染多數(shù)由患者糞便中微生物污染引起的感染。最常見的微生物是大腸桿菌，其次是變形桿菌和糞便中的腸球菌，女性患者亦可由會陰部的腐生葡萄球菌引起感染。,泌尿道感染常見致病菌,泌尿道感染的常見致病菌,醫(yī)院獲得性泌尿道感染大多是由具有多重耐藥性的腸道細菌引起。多見大腸桿菌、克雷伯氏菌、變形桿菌、綠膿桿菌和假單孢菌等；還包括腸球菌和金黃色葡萄球菌；念珠菌感染有上升趨勢，如白色念珠菌、酵母菌、隱球菌等。,泌尿道感染常見致病菌,泌尿

19、道感染常見致病菌,醫(yī)院獲得性泌尿道感染其中尿路病原體中的粘質(zhì)沙雷氏菌和假單胞菌有特殊的流行病學意義，由于這些微生物通常不寄生在胃腸道，從插管病人身上分離到這些細菌，表明他們是從外環(huán)境獲得的，很可能是通過醫(yī)護人員的手傳播的。此外，葡萄球菌和腸鏈球菌的L型變異，是泌尿道感染反復發(fā)作的常見原因，給臨床診斷和治療帶來了極大的困難。,導尿管相關 尿路感染的預防與控制,醫(yī)療機構應當健全規(guī)章制度，制定并落實預防與控制導尿管相關尿路感染的工作

20、規(guī)范和操作規(guī)程，明確相關部門和人員職責。醫(yī)務人員應當接受關于無菌技術、導尿操作、留置導尿管的維護以及導尿管相關尿路感染預防的培訓和教育，熟練掌握相關操作規(guī)程。,管理要求,明確尿路置管的適應癥了解與尿管有關的感染并發(fā)癥和患者的不適癥狀選擇最合適的使尿液自由流出的最小號導管導管插入和護理的正確技巧采用和保持無菌的持續(xù)封閉尿液引流系統(tǒng)維持通暢的尿液流出并給予足夠的液體以維持尿量大于100毫升/小時。,培訓內(nèi)容,利用重力引尿減少

21、尿管留置時間，留置尿管超過6天，相對危險度增加，留置尿管30天，感染幾乎是100%。不進行不必要的導管更換，避免把更換導管當作常規(guī)操作對可能出現(xiàn)嚴重的導尿管相關性并發(fā)癥的高?；颊撸ň虬Y），可考慮用抗菌藥物包裹的導管（藥物導尿管為留置導尿管2天--10天的病人提供臨床和經(jīng)濟效益）,培訓內(nèi)容,醫(yī)務人員應當評估患者發(fā)生導尿管相關尿路感染的危險因素，實施預防和控制導尿管相關尿路感染的工作措施。醫(yī)療機構應當逐步開展導尿管相關尿路感染的目

22、標性監(jiān)測，持續(xù)改進，有效降低感染率。,管理要求,嚴格掌握留置導尿管的適應征，避免不必要的留置導尿。仔細檢查導尿所用物品（消毒劑和無菌導尿包） ，如導尿包過期、外包裝破損、潮濕，不應當使用。,感染預防要點—置管前,根據(jù)患者年齡、性別、尿道等情況選擇大小合適、材質(zhì)優(yōu)良的導尿管，最大限度降低尿道損傷。對留置導尿管的患者，采用密閉式引流裝置。告知患者留置導尿管的目的，配合要點和置管后的注意事項。,感染預防要點—置管前,醫(yī)務人員要嚴格按照

23、《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，認真洗手后，戴無菌手套實施導尿術。嚴格遵循無菌操作技術原則，正確鋪無菌巾，避免污染尿道口，保持最大的無菌屏障。導尿管插入過程中，動作要輕柔，避免損傷尿道粘膜。,感染預防要點—置管時,使用合適的消毒劑棉球充分消毒尿道口及其周圍皮膚粘膜，防止污染。男性：先洗凈包皮及冠狀溝，然后自尿道口、龜頭向外旋轉(zhuǎn)擦拭消毒。女性：先按照由上至下，由內(nèi)向外的原則清洗外陰，然后清洗并消毒尿道口、前庭、兩側大小陰唇，最后會陰、肛門

24、。,感染預防要點—置管時,導尿管插入深度適宜，插入后，向水囊注入10—15毫升無菌水，輕拉尿管以確認尿管固定穩(wěn)妥，不會脫出。置管過程中，指導患者放松，協(xié)調(diào)配合，避免污染，如尿管被污染應當重新更換尿管。,感染預防要點—置管時,妥善固定尿管，避免打折、彎曲，保證集尿袋高度低于膀胱水平，避免接觸地面，防止逆行感染。持續(xù)封閉的尿液引流系統(tǒng)是感染控制的基石。這項措施可使開放式導尿100%的感染率下降至25%以下。要保持尿液引流裝置密閉、通

25、暢和完整，活動或搬運時夾閉引流管，防止尿液逆流。,感染預防要點—置管后,應當使用個人專用的收集容器，及時清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液時，要遵循無菌操作原則，避免集尿袋的出口觸碰到收集容器。留取小量尿標本進行微生物病原學檢測時，應當消毒導尿管后，使用無菌注射器抽取標本送檢。留取大量尿標本時（此法不能用于普通細菌和真菌學檢查），可以從集尿袋中采集，避免打開導尿管和集尿袋的接口。,感染預防要點—置管后,不應當常規(guī)使用含消毒劑或抗菌藥物

26、的溶液進行膀胱沖洗或灌注以預防尿路感染。應當保持尿道口清潔，大便失禁的患者清潔后還應當進行消毒。留置導尿管期間，應當每日清潔或沖洗尿道口。,感染預防要點—置管后,患者沐浴或擦身時應當注意對導管的保護，不應當把導管浸入水中。長期留置導尿管患者，不宜頻繁更換導尿管。若導尿管阻塞或不慎脫出時，以及留置導尿裝置的無菌性和密閉性被破壞時，應當立即更換導尿管。,感染預防要點—置管后,患者出現(xiàn)尿路感染時，應當及時更換導尿管，并留取尿液進行微生

27、物病原學檢測。每天評估留置導尿管的必要性，不需要時盡早拔除導尿管，盡可能縮短留置導尿管時間。,感染預防要點—置管后,對長期留置導尿管的患者，拔除導尿管時，應當訓練膀胱功能。醫(yī)護人員在維護導尿管時，要嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生。,感染預防要點—置管后,除非有明確臨床指征，否則應避免插導尿管。這些臨床指征包括：---采用無創(chuàng)性、間歇插管治療無效的急性梗阻或尿潴留患者。---重癥患者的尿量測定。---圍手術期必須排空膀胱的患者，如泌尿科和婦

28、科手術。 ---WHO,有效的干預措施,如果必須插導尿管，應限制引流的持續(xù)時間。在進行導尿管插入和其他侵入性泌尿道操作時，采用正確的無菌操作技術。在進行插管或接觸導尿管系統(tǒng)操作前后，必須堅持手衛(wèi)生（洗手或快速手消毒劑消毒手）。 ---WHO,有效的干預措施,插管前徹底清洗尿道周圍區(qū)域，使用消毒劑清潔會陰部。插管時戴無菌手套。采用合適的潤滑

29、劑進行非創(chuàng)性導管插入。 ---WHO,有效的干預措施,應用的封閉式引流系統(tǒng)必須保持密閉，避免使用開放式引流系統(tǒng)。盡可能地把尿管固定牢，防止尿管在尿道內(nèi)移動。對于神經(jīng)源性膀胱功能障礙的病人，應盡可能避免留置尿管，如果需要膀胱引流，應間斷性的插管。 ---WHO,有效的干預措施,已被推薦但還沒被證實能減少感染發(fā)生的措施： 為病人提供充足的水分。

30、對插管病人進行適當?shù)臅幮l(wèi)生，保持會陰部的清潔與干燥。對負責插管和護理的人員進行培訓。 ---WHO,推薦的干預措施,從膀胱到收集袋的引流要保持通暢，引流袋放置位置要低于膀胱水平。應使用直徑最小的導管。 ---WHO,推薦的干預措施,引流管應該完全排空，以預防微生物在殘留的尿液中繁殖生長。每班次護理均應排空尿袋一次，尿液

31、應排到患者的專用清潔容器內(nèi)。引流袋不允許放在地板上，也不應懸掛在腰部以上高度。 ---WHO,其他預防措施,除非感染率極高且沒有其他方法控制，否則不應在引流袋內(nèi)加入消毒劑。導尿管不應頻繁更換，因會增加患者膀胱和尿道損傷的危險，在進行抗生素治療和出現(xiàn)梗阻時才考慮更換。 ---WHO,其他預防措施,對合作的患者，可用

32、避孕套導管進行短期引流，應每天更換一次避孕套導管，同時做好陰莖的護理，以避免并發(fā)癥，如患者出現(xiàn)陰莖刺激癥狀或皮膚損傷時，應立即去除導管，一次性使用避孕套不要超過24小時。 ---WHO,其他預防措施,防止封閉式引流的破壞：尿標本的采集應該用注射器和針頭從引流管的標本采集區(qū)進行，標本采集區(qū)要用酒精消毒，不能斷開引流袋。如果需要沖洗血凝塊，要使用無菌操作技術。

33、 ---WHO,其他預防措施,常規(guī)膀胱沖洗對預防感染無效?？股剀浉嗪头磸偷膶Ч鼙砻媲鍧?，對預防細菌沿導管外表面向上移行無效。插管患者無癥狀菌尿通常不需要治療，一旦拔出導管，膀胱定植的菌群就會消失。 ---WHO,已被證實無效的方法,對短期插管患者預防性使用抗生素，雖可減低菌尿癥和感染的危險，但由于費用高，且易引起耐藥微生物的出現(xiàn)，故不主張常規(guī)使用。長期預防性應用抗生素無效且

34、易誘發(fā)耐藥更強的微生物感染。 ---WHO,有爭議的干預措施,有關沖洗問題,盡可能避免沖洗，除非預測會發(fā)生阻塞（如前列腺或膀胱手術后可能出現(xiàn)出血）而采用密閉持續(xù)沖洗預防阻塞。為了解除由于凝塊、粘液或其他原因造成的阻塞，可采用尖端沖洗閥。尚未證明持續(xù)抗生素膀胱沖洗的有效性，故不應做為預防感染的措施來執(zhí)行。分離導尿管--引流管連接處前應先進行消毒。,插管病人的空間隔離,為減少交