產(chǎn)時監(jiān)護的新進展

1、產(chǎn)時監(jiān)護的目的,主要是發(fā)現(xiàn)胎兒缺氧以便及時進行干預，預防新生兒不良結局。產(chǎn)時監(jiān)護對胎兒本身的安全性起到保護作用，因此，產(chǎn)科醫(yī)生需要足夠的信息和先進的設備來進行監(jiān)護。,生理性應激反應與胎兒窘迫,在產(chǎn)程中，胎兒要承受一定的負荷，耐受性好的胎兒可以承受，不出現(xiàn)任何異常情況，但大約有1/5的正常胎兒其監(jiān)護結果并不正常，而這多為生理性應激反應，如短暫的臍帶受壓或短暫的缺氧，而非真正的胎兒窘迫。當胎兒不能耐受分娩負荷時便會出現(xiàn)胎兒窘迫，并進而導致窒

2、息。,生理性應激反應與胎兒窘迫,要區(qū)分是生理性的應激反應還是胎兒窘迫，就要運用胎兒監(jiān)護的一些手段。,產(chǎn)時監(jiān)護常用方法,目前，對產(chǎn)時監(jiān)護還沒有非常理想的方法，常用的仍是以下幾種：胎心聽診胎心電子監(jiān)護 胎兒酸堿狀態(tài)的監(jiān)測羊水性狀監(jiān)測正在發(fā)展中的新技術,胎心聽診,這一傳統(tǒng)的監(jiān)護方法已應用了兩個世紀。目前仍是產(chǎn)時監(jiān)護的主要方法之一。大量的研究表明，產(chǎn)程中定時，認真地聽胎心對胎兒進行監(jiān)護的效果一樣可靠有效。,胎心聽診,胎心率應在120

3、-160bpm，如除外藥物，感染或產(chǎn)程中操作的影響胎心率≥160bpm，為心動過速胎心率≥180bpm為重度心動過速胎心率≤120bpm為心動過緩胎心率≤100bpm為重度心動過緩我們用多普勒聽胎心也可發(fā)現(xiàn)與宮縮有關的胎心減速，這就要改變以往只在宮縮間隙時聽胎心的方法，應在宮縮前、宮縮時、宮縮后連續(xù)聽診，可持續(xù)性聽三次宮縮。,胎心聽診,如宮縮后減速，或與宮縮關系不定的減速則為晚期減速或可變減速，幅度較大，恢復較快的減速大部

4、分為可變減速，晚期減速，常在宮縮高峰后的30秒出現(xiàn)，幅度較小，約10-20bpm左右，宮縮結束后的30秒可回到基線。如果與宮縮同步的減速則為早期減速,胎心聽診,在聽診時，由于宮縮所致子宮內壓力增高或腹肌用力等因素，可使胎心信號消失故聽不到早期減速。與胎兒缺氧關系密切的是晚期減速及可變減速。,胎心電子監(jiān)護,所有臨產(chǎn)產(chǎn)婦入產(chǎn)房后15-30分鐘內需進行20分鐘的胎心監(jiān)護，以便及早發(fā)現(xiàn)胎兒缺氧，及早處理，降低死產(chǎn)率。監(jiān)護方法可通過多普

5、勒超聲探頭進行外監(jiān)護也可以通過胎兒頭皮電極進行內監(jiān)護,入室監(jiān)護,入室監(jiān)護,外監(jiān)護的創(chuàng)傷性較小。盡管隨著更為先進的監(jiān)護儀的出現(xiàn)，外監(jiān)護的質量已有很大的提高，但其描記的胎心率曲線仍不如內監(jiān)護所描記的清晰，并且也不容易察覺出有信號丟失。其主要缺點是產(chǎn)婦或胎兒的活動或胎兒在產(chǎn)道內下降，會使描記曲線中斷，需要密切注意信號的質量和不斷地調整外部傳導器。,胎心電子監(jiān)護,入室監(jiān)護,目前的遙感監(jiān)測系統(tǒng)，既可讓產(chǎn)婦活動又可進行連續(xù)監(jiān)測，這一系統(tǒng)可以將信

6、號讀入中樞監(jiān)測器同時又可以使產(chǎn)婦在產(chǎn)程中下床活動。,胎心電子監(jiān)護,入室監(jiān)護,監(jiān)護結果分類反應型：20分鐘內胎心有二次加速，幅度≥15bpm，持續(xù)≥15秒，雖無加速，但胎心基線率及基線變異性正常；正?；€率伴早期減速和加速?？梢尚停赫；€率無加速伴變異性減低；基線率異常，無加速；可變減速，但無危險因素。危險型：異?；€率，變異性減低伴重復晚減速；重度可變減速；基線回升慢，呈拋物線狀；減速期變異性差；心動過緩；延長減速。,胎心電子監(jiān)

7、護,聲振刺激試驗,可以檢測胎兒的反應性。聲刺激5秒，連續(xù)記錄以5分鐘為時間段判斷。結果分類：IA型：加速≥15bpm，持續(xù)≥3min；IB型：1次加速≥1min或至少2次加速≥15秒II型：加速后伴減速雙期反應；III型：無加速反應或出現(xiàn)延長減速。該方法較節(jié)省時間，也可在入室實驗無反應時加用聲振刺激試驗，如果結果異常應進行其他監(jiān)測，如羊水性狀、內監(jiān)護、頭皮血氣測定等。,胎心電子監(jiān)護,產(chǎn)程中異常圖型的意義,基線率≥160bpm

8、： 可能與羊膜腔感染、母親發(fā)熱、藥物反應、母體位或麻醉性低血壓有關。如心動過速合并基線變異性差或伴減速則與胎兒缺氧有關。,胎心電子監(jiān)護,產(chǎn)程中異常圖型的意義,基線率≤120bpm可能與胎頭受壓致迷走神經(jīng)興奮有關?；€變異性降低或消失 是胎兒受損的表現(xiàn)，特別是伴有晚期減速時，常提示胎兒有酸中毒。,胎心電子監(jiān)護,產(chǎn)程中異常圖型的意義,正弦圖型 可因胎母輸血、血型不合溶血癥引起的胎兒貧血所致。經(jīng)宮內輸血糾正貧血后此圖型

9、可消失,胎心電子監(jiān)護,產(chǎn)程中異常圖型的意義,正弦圖型定義基線率120-160bpm振幅5-15bpm長變異的頻率為3-5次/分短變異平直無加速,胎心電子監(jiān)護,產(chǎn)程中異常圖型的意義,周期性胎心變化加速早期減速晚期減速可變減速延長減速第二產(chǎn)程時的異常圖型,胎心電子監(jiān)護,產(chǎn)程中異常圖型的意義,周期性胎心變化—加速胎心加速≥15bpm，持續(xù)≥15秒見于胎動，宮縮刺激，盆腔檢查刺激胎兒，取胎兒頭皮血氣標本時或聲振刺激試

10、驗時多見于第一產(chǎn)程早期常是胎兒反應良好的表示,胎心電子監(jiān)護,產(chǎn)程中異常圖型的意義,周期性胎心變化—早期減速與宮縮同步的對稱性減速，因胎頭受壓引起迷走神經(jīng)反射所致。胎頭受壓時，監(jiān)護圖型還可表現(xiàn)為與宮縮同步的可變減速。,胎心電子監(jiān)護,產(chǎn)程中異常圖型的意義,周期性胎心變化—晚期減速在宮縮高峰時或稍后出現(xiàn)的對稱性減速通常在宮縮開始后30秒開始減速與胎盤血流灌注不足或胎盤功能不全有關另一途徑是缺氧酸中毒抑制心肌所致，此時基線變異

11、也降低或消失。母親低血壓，或催產(chǎn)素所致高張子宮收縮，慢性胎盤功能不全時也可出現(xiàn)晚減，胎盤早剝則可引起急性嚴重晚期減速。,胎心電子監(jiān)護,產(chǎn)程中異常圖型的意義,周期性胎心變化—可變減速是產(chǎn)程中較常見的一種減速，大約有40%-80%的監(jiān)護中均可見此種圖型。,胎心電子監(jiān)護,產(chǎn)程中異常圖型的意義,周期性胎心變化—可變減速大部分學者認為這是臍帶受壓引起，當臍靜脈受壓時胎兒血容量減少，通過壓力感受器調節(jié)發(fā)生胎心加速，圖型表現(xiàn)為減速前的短暫加速

12、稱為“前肩”，以后當臍動脈受壓，則通過壓力及化學感受器調節(jié)產(chǎn)生胎心減速，當臍帶壓力緩解時，臍靜脈梗阻解除比臍動脈滯后，于是又出現(xiàn)了回升到基線時的另一次加速稱“后肩”，所以，胎兒血壓或血氧濃度改變時均可出現(xiàn)可變減速。,胎心電子監(jiān)護,產(chǎn)程中異常圖型的意義,周期性胎心變化—可變減速可變減速分輕、中、重度，還有一些不典型的表現(xiàn)。輕度：FHR >80 bpm，不管持續(xù)時間，或減速時間60秒。,胎心電子監(jiān)護,產(chǎn)程中異常圖型的意義,周期性胎

13、心變化—可變減速不典型的可變減速表現(xiàn)為：缺乏前期加速缺乏后期加速基線率恢復慢后期加速延長雙相減速（W型）胎心基線變異消失基線持續(xù)低水平聯(lián)合減速如可變減速合并晚期減速等以上圖型常反映胎兒不同程度酸中毒。,胎心電子監(jiān)護,產(chǎn)程中異常圖型的意義,周期性胎心變化—延長減速減速時限超過60-90秒以上，但不足15分鐘 常由于宮頸檢查、高張子宮收縮，臍帶受壓，母親仰臥位低血壓，麻醉、胎盤早剝，臍帶真結或脫垂，母親抽搐，使用胎兒

14、頭皮電極等。,胎心電子監(jiān)護,產(chǎn)程中異常圖型的意義,周期性胎心變化—第二產(chǎn)程時的異常圖型基線率≤90bpm伴變異性消失，持續(xù)或進行性心動過緩，常與胎兒酸中毒及低Apgar評分有關。,胎心電子監(jiān)護,產(chǎn)程中異常圖型的意義,當前技術的改進目前，使用計算機系統(tǒng)分析監(jiān)護數(shù)據(jù)正在逐步興起，它縮小了人工分析的主觀差異，且更趨科學化、標準化，同時可將監(jiān)護圖型經(jīng)數(shù)碼轉換進行永久保存。但既便使用標準化的描記和解釋，單獨使用胎心監(jiān)護仍有固有的缺陷，會導致

15、過度干預和增加孕婦創(chuàng)傷，麻醉意外，失血等機會。,胎心電子監(jiān)護,胎兒酸堿狀態(tài)的監(jiān)測,血氣分析至今仍是評價體內酸堿度、氣體代謝及物質代謝的一個金標準。目前胎兒血標本的采集方法，除頭皮血采集外，還可經(jīng)羊膜腔直接穿刺胎兒臍血管。,胎兒頭皮血氣測定,胎兒血氣分析的指征 當出現(xiàn)異常胎心率圖型，頭位胎兒羊水污染，母親酸中毒時，為了解胎兒宮內缺氧及酸中毒狀況，或了解胎兒宮內復蘇效果時，可進行血氣分析。,胎兒酸堿狀態(tài)的監(jiān)測,胎兒頭皮血氣測定,胎

16、兒血氣分析的禁忌證母親產(chǎn)道感染時，不宜行頭皮血氣測定，需要時可經(jīng)羊膜腔穿刺取胎兒臍血前置胎盤，臀位或其他胎位無法暴露胎兒頭頂部皮膚者早產(chǎn)兒、胎兒血小板減少，有出血傾向如血液病者均不行頭皮血氣測定確定了產(chǎn)婦感染HSV、HBV、HCV及HIV時,胎兒酸堿狀態(tài)的監(jiān)測,胎兒頭皮血氣測定,胎兒酸堿狀態(tài)的監(jiān)測,胎兒頭皮血氣正常值,胎兒頭皮血氣測定,影響胎兒頭皮血氣值的因素假陽性原因：產(chǎn)婦代謝性酸中毒頭皮切口流血慢取血至測量時間過長

17、肝素量不足產(chǎn)瘤等假陰性原因：產(chǎn)婦過度通氣,胎兒酸堿狀態(tài)的監(jiān)測,操作因素取血不順利有羊水混入毛細管內有氣泡混入胎頭水腫,胎兒頭皮血氣測定,胎兒頭皮取血并發(fā)癥發(fā)生率：約1-6%主要是頭皮切口出血、感染。但如果胎兒有凝血功能障礙，如因缺氧酸中毒誘發(fā)的DIC，或有先天出血傾向者，如血友病、血小板減少等則出血嚴重。國外曾報道1例因頭皮取血出血致死。,胎兒酸堿狀態(tài)的監(jiān)測,胎兒血乳酸鹽水平測定,近年來，日本、瑞典等國用5微升胎兒頭皮血

18、測定其乳酸鹽水平，如>4.8mmol/L，則為胎兒代謝性酸中毒，比測PH更能反映胎兒有無代謝性酸中毒存在。,胎兒酸堿狀態(tài)的監(jiān)測,影響胎兒血氣交換及酸堿平衡的因素,母體因素包括： 母體缺氧、高碳酸血癥、攜氧能力下降，胎盤血流灌注下降，母體代謝性酸中毒；胎盤因素包括： 胎盤組織學變化如胎盤梗塞、早剝、絨毛變性等及原因不明的胎盤功能低下；胎兒因素包括： 臍血流阻斷如機械性梗阻，血管收縮等，胎兒貧血，溶血及出血性疾

19、病，酸性代謝產(chǎn)物產(chǎn)生過多等。,胎兒酸堿狀態(tài)的監(jiān)測,胎兒酸堿狀態(tài)與胎心監(jiān)護圖型的關系,早期減速、輕度可變減速時，PH值平均為7.30±0.04，中度可變減速時PH值平均為7.26±0.04重度可變減速、延長減速，可變減速加晚期減速時，pH值平均為7.14±0.07。,胎兒酸堿狀態(tài)的監(jiān)測,羊水性狀監(jiān)測,產(chǎn)程中宮口開大2-3cm，如無人工破膜禁忌證時可行人工破膜，了解羊水量及性狀，同時也可加速產(chǎn)程進度。,羊

20、水污染分度,羊水I°污染：羊水淡綠色或淡黃色，稀薄，可能為輕度代償期缺氧。羊水II°污染：羊水深綠色、渾濁有糞塊，可能為急性缺氧羊水III°污染：羊水深褐色，粘稠呈糊狀，表示缺氧至少超過6小時,羊水性狀監(jiān)測,羊水污染機理,盡管對羊水污染看法有爭議，但大部分學者認為與胎兒缺氧致迷走神經(jīng)興奮、腸蠕動亢進，嚴重缺氧時肛門括約肌松馳有關。,羊水性狀監(jiān)測,正在發(fā)展中的新技術,目前，對胎兒監(jiān)護新技術的研究非?；钴S，

21、但都受到分娩監(jiān)護所特有的一些因素的限制了解胎兒的途徑有限；對人類志愿者的研究有限，動物模型常不具備代表性，且不能反映人類生產(chǎn)生理過程；可用于研究的重癥病例的發(fā)生率非常低，很難找出其他可靠的評定預后的指標；對于如何劃分“生理應激反應”與“窘迫”有爭議。,正在發(fā)展中的新技術,為改善現(xiàn)狀，目前已出現(xiàn)了許多新技術，所有這些技術與胎兒監(jiān)護聯(lián)合應用，有望成為分娩期篩查胎兒窘迫的敏感工具。,胎兒心電圖波型分析,傳統(tǒng)的胎兒ECG監(jiān)測，著重注

22、意胎心率即R-R間期的變化，而忽略了ECG所提供的其他信息?，F(xiàn)在使用了計算機信號處理技術，使胎兒ECG的全面分析成為可能。,正在發(fā)展中的新技術,連續(xù)pH值、血氣測定分析,連續(xù)監(jiān)測與評估胎兒酸堿狀況更有利于監(jiān)測胎兒窘迫的發(fā)生，但對頭皮電極的研制仍有技術上的困難。,正在發(fā)展中的新技術,胎兒脈沖血氧測量法,脈沖血氧測量儀可以進行無創(chuàng)性動脈血氧飽和度測定，且已廣泛應用于麻醉、重癥監(jiān)護及新生兒等學科領域。運用在胎兒時需要克服胎兒信號非常弱的問題。

23、,正在發(fā)展中的新技術,近紅外分光檢查,利用觀察近紅外區(qū)域吸收光線波長的變化來測定腦血流動力學和計算氧合度。目前經(jīng)過在新生兒的初步研究后，正嘗試將其運用于分娩過程中，但還不能確定這些參數(shù)是否有助于對產(chǎn)程的處理。,正在發(fā)展中的新技術,對產(chǎn)時胎兒的監(jiān)護與對新生兒的監(jiān)護不同，對新生兒進行監(jiān)護可以清楚地評價其受損程度，并據(jù)此給予合適的處理。分娩時，我們處理的范圍非常有限，而且經(jīng)證明一些異常情況也是由于醫(yī)源性的因素所造成的，如酮癥酸中毒、低氧血癥、