嚴(yán)重過敏反應(yīng)搶救流程

1、2017-12-19,嚴(yán)重過敏反應(yīng)搶救,概 述,嚴(yán)重過敏反應(yīng)發(fā)病突然，進(jìn)展迅速，如不及時(shí)處理，極易造成死亡，引發(fā)醫(yī)療糾紛。,癥狀1：前驅(qū)癥狀：手足心瘙癢、頭皮瘙癢、全身皮膚潮紅，風(fēng)團(tuán)樣皮疹。癥狀2：直接發(fā)生休克（神志改變、皮膚濕冷、血壓下降）。癥狀3：呼吸困難、呼吸急促、聲音嘶啞等。癥狀4：腹痛、惡心、嘔吐、大小便失禁（兒童易發(fā)生）。癥狀5：意識(shí)喪失、呼吸消失、頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失。,概 述,當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)時(shí)，需要立即評(píng)估氣道、呼

2、吸、循環(huán)、功能障礙等，及時(shí)進(jìn)行救治。,嚴(yán)重過敏反應(yīng)搶救圖,嚴(yán)重過敏反應(yīng)搶救流程,注射腎上腺素,切斷過敏原,液體支持,糖皮質(zhì)激素和抗組胺藥,高血糖素及其他治療,1、切斷過敏原,臨床上引起嚴(yán)重過敏反應(yīng)的藥物以β-內(nèi)酰胺抗生素、中藥注射劑和生物制品最為多見，給藥途徑則以靜脈用藥發(fā)生率最高，約占78.22%。當(dāng)發(fā)生過敏性休克時(shí)，立即除去過敏原。如患者為靜脈用藥時(shí)，停止輸液，換掉輸液器和管道，不要拔針，保留靜脈通路。,2、注射腎上腺素,嚴(yán)重過敏

3、反應(yīng)一經(jīng)確診，第一時(shí)間注射腎上腺素。,2.1 肌肉注射,腎上腺素最佳使用方式是大腿中外側(cè)肌肉注射。藥品：1:1000腎上腺素注射液（規(guī)格：1ml:1mg）；劑量：按0.01mg/kg計(jì)算，成人最大劑量為0.5ml （0.5mg）。兒童給藥方案各異，按年齡的肌注劑量如下： 6個(gè)月以下，50ug（0.05ml）； 6個(gè)月~6歲，120ug（0.12ml）； 6~12歲，250ug（0.25ml）腎上腺素可

4、以重復(fù)應(yīng)用，但是要至少間隔5分鐘，直到患者的狀況穩(wěn)定。特別提醒：腎上腺素皮下注射吸收較慢，6~15分鐘后起效。國外皮下注射法早已舍棄。,2.2 靜脈注射,極危重患者，如收縮壓0~40 mmHg，或有嚴(yán)重喉頭水腫征象的患者，應(yīng)該靜脈給予腎上腺素。藥品：1:10000腎上腺素注射液；配制：取規(guī)格為1ml:1mg的腎上腺素注射液1ml，用0.9%的氯化鈉注射液稀釋10倍。劑量：取1:10000腎上腺素靜脈注射3~5ml，緩慢靜推至少5分

5、鐘?；颍?ml腎上腺素注射液（1ml：1mg）+5%葡糖糖溶液250ml中靜脈滴注，滴速為1~4ug/min。,特別提醒,1、靜脈應(yīng)用腎上腺素的患者需要全程 監(jiān)控心電圖、血壓、脈氧，以防發(fā)生高血壓危象及心室顫動(dòng)。2、即使在心肺復(fù)蘇中，由于大劑量腎上腺素不利于長期生存，也不再被推薦。 腎上腺素用于心肺復(fù)蘇時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)劑量為1mg，即把1mg腎上腺素稀釋在生理鹽水10ml 靜脈注射，再繼續(xù)推注生理鹽水20ml，然后抬高上肢30

6、s。每3～5min給1次1mg。,3、液體支持,循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定的患者，既需要腎上腺素又需要液體支持。因?yàn)槿绻麤]有有效地循環(huán)血量，腎上腺素是無效的?？梢杂镁w或膠體溶液，通常為0.9%氯化鈉注射液。起始量為10~20分鐘內(nèi)輸人20ml/kg。必要時(shí)可以重復(fù)使用。如果輸液量超過40ml/kg要考慮多巴胺或腎上腺素等升壓藥支持。,4、糖皮質(zhì)激素和抗組胺藥,4.1 糖皮質(zhì)激素早期大劑量靜脈輸注糖皮質(zhì)激素可能降低晚期呼吸道疾病的風(fēng)險(xiǎn)，如氫化可

7、的松（200~400mg）或甲潑尼龍（120~240mg）靜脈滴注。但是，不應(yīng)該把皮質(zhì)激素作為嚴(yán)重過敏反應(yīng)的一線治療。激素起效不夠快，尚未充分證實(shí)其能否降低遲發(fā)反應(yīng)的危險(xiǎn)。4.2 抗組胺藥可靜脈或肌注給予抗組胺藥，如苯海拉明和氯苯那敏，以緩解皮膚的相關(guān)癥狀。,特別提醒,1、國內(nèi)常用的抗組胺藥為異丙嗪。但是，異丙嗪可致2歲以下兒童呼吸抑制甚至死亡，故2歲以下兒童應(yīng)禁用。2、國內(nèi)外指南均未推薦10%葡萄糖酸鈣注射液用于嚴(yán)重過敏反應(yīng)和

8、心肺復(fù)蘇的搶救；只有高血鉀、低血鈣或鈣通道阻滯劑中毒時(shí)，鈣劑治療才有效，其它情況均不用鈣劑治療。,5、高血糖素及其他治療：,嚴(yán)重的過敏性疾病對(duì)對(duì)使用腎上腺素?zé)o效的患者，尤其是那些應(yīng)用β-受體阻斷劑的患者，靜脈注射高血糖素可能有效。喉梗阻嚴(yán)重者，應(yīng)作氣管切開。合并肺水腫及腦水腫按相應(yīng)方法處理。,6、監(jiān)護(hù),嚴(yán)重過敏反應(yīng)治療好轉(zhuǎn)后需要觀察，但尚無證據(jù)提示需要觀察多長時(shí)間。伴有呼吸系統(tǒng)損傷的患者，應(yīng)該至少監(jiān)測6~8個(gè)小時(shí)；伴有血壓過低的患者

9、至少要監(jiān)測12~24小時(shí)。,嚴(yán)重過敏反應(yīng)搶救圖,嚴(yán)重過敏反應(yīng)搶救錯(cuò)誤案例,藥物引起的嚴(yán)重過敏反應(yīng)是一個(gè)急性的和不可預(yù)知的藥源性疾病。凡使用藥物的患者均可發(fā)生，分布于醫(yī)院各個(gè)臨床科室。國外嚴(yán)重過敏反應(yīng)的病死率小于0.001%，而國內(nèi)的病死率遠(yuǎn)高于此。,錯(cuò)誤一：,患者，女，52歲。2015年2月27日，因轉(zhuǎn)氨酶升高，遵醫(yī)囑予以異甘草酸鎂150mg+10%葡萄糖注射液500ml，靜滴。輸液約2分鐘時(shí)，患者出現(xiàn)嘴唇發(fā)紺、嘆息樣呼吸、四肢發(fā)冷，頸

10、動(dòng)脈搏動(dòng)不能捫及。立即停藥，胸外心臟按壓、吸痰、吸氧，乳酸鈉林格注射液500ml，靜滴；腎上腺素1mg，皮下注射。最終搶救無效死亡。,腎上腺素皮下注射,,用藥分析：,1、腎上腺素為治療嚴(yán)重過敏反應(yīng)的首選藥物，沒有絕對(duì)禁忌癥，對(duì)老年患者和既往有心血管疾病的患者，利大于弊。2、腎上腺素肌內(nèi)注射吸收較快，皮下注射吸收較慢。嚴(yán)重過敏反應(yīng)搶救時(shí)，腎上腺素最佳使用方式是臀部肌肉注射。國外皮下注射法早已壽終正寢，希望國內(nèi)再也見不到這一用法。,用藥分

11、析：,3、腎上腺素用法用量：嚴(yán)重過敏反應(yīng)一經(jīng)確診，即刻肌肉注射0.1%腎上腺素注射液（1：1000），劑量按0.01mg/kg計(jì)算，成人最大劑量為0.5ml（0.5mg）。腎上腺素可以重復(fù)應(yīng)用，但是要至少間隔5分鐘。當(dāng)需要反復(fù)肌注腎上腺素的患者，應(yīng)該給予腎上腺素靜脈注射。,錯(cuò)誤二：,患者，女，84歲，診斷為“慢性胃炎，肺部感染”。入院后給予抑酸護(hù)胃藥、抗感染藥、止咳化痰藥、補(bǔ)液支持等綜合治療。2009年12月21日，靜脈滴注低分子右

12、旋糖酐氨基酸注射液500ml。在輸液1分鐘左右，患者突發(fā)胸悶、氣急，顏面紫紺，呼吸困難，血壓測不到。立即停藥，予氣管插管，吸痰，呼吸機(jī)輔助通氣，同時(shí)強(qiáng)心、升壓，心臟按壓，靜脈注射地塞米松15mg抗過敏治療，數(shù)分鐘后死亡。,把糖皮質(zhì)激素作為首選藥,用藥分析：,1、嚴(yán)重過敏反應(yīng)是一嚴(yán)重的系統(tǒng)性反應(yīng)，累及呼吸和或循環(huán)系統(tǒng)，表現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征，如喉鳴、喘息或低血壓?？焖僦委熓前l(fā)作期治療非常關(guān)鍵的因素。,用藥分析：,2、嚴(yán)重過敏反應(yīng)治療的首選藥

13、物是腎上腺素，激素及其他藥物均為輔助治療。激素起效慢，也尚未充分證實(shí)其能否降低遲發(fā)反應(yīng)的危險(xiǎn)。3、氫化可的松或甲潑尼龍通常用于靜脈途徑。國內(nèi)臨床研究證明，甲潑尼龍與地塞米松相比，臨床見效快，表現(xiàn)的不良反應(yīng)較小。,錯(cuò)誤三：,患者，女，48歲。因胸片示支氣管炎癥，給予頭孢哌酮/舒巴坦鈉3g+0.9%氯化鈉注射液250ml，靜脈滴注。輸液約10分鐘，患者出現(xiàn)呼吸困難、口唇發(fā)紺，血壓未測及，脈搏消失，意識(shí)喪失等。立即停藥，給予吸氧，腎上腺素

14、1.5mg肌內(nèi)注射，地塞米松10mg緩慢靜脈注射和10%葡萄糖酸鈣加入5%葡萄糖注射液250ml靜脈滴注。最后經(jīng)搶救無效死亡。,靜注或滴注10%葡萄糖酸鈣注射液,用藥分析：,1、腎上腺素1.5mg肌內(nèi)注射，劑量過大。如果應(yīng)用過量可能引起髙血壓、心肌缺血以及心率失常；也可能出現(xiàn)短暫的面色蒼白、心慌和頭痛等癥狀。即使在心肺復(fù)蘇中，由于大劑量腎上腺素不利于長期生存，也不再被推薦。,用藥分析：,2、國內(nèi)外指南均未推薦10%葡糖糖酸鈣注射液用于嚴(yán)