ln的治療 ppt課件

1、,,狼瘡性腎炎的治療,2017.11.7,,復(fù)習(xí),狼瘡的敏感性最強(qiáng)的抗體：抗核抗體ANA （SLE篩選試驗）狼瘡的特異性最強(qiáng)的抗體：抗Sm抗體 抗ds-DNA （與疾病活動有關(guān)）,,腎活檢,狼

2、瘡性腎炎是SLE最常見也是嚴(yán)重的并發(fā)癥，因此正確診治有助于提高SLE患者的生存率，改善預(yù)后。在診斷SLE的基礎(chǔ)上，如出現(xiàn)腎臟損害證據(jù)，提示存在LN，臨床上應(yīng)行腎活檢明確病理分型。,重復(fù)腎活檢指征,活動性尿沉渣突然增加,尿蛋白明顯增多,腎功能進(jìn)行性惡化,治療目標(biāo)&分類,控制狼瘡活動減少蛋白尿降低復(fù)發(fā)率降低死亡率和ESRD發(fā)生以及藥物不良反應(yīng),治療目標(biāo),治療分類,非特異治療分型治療,非特異性治療,,羥氯喹HCQ：作為LN的

3、基礎(chǔ)治療，建議無特殊禁忌的所有LN患者都應(yīng)接受羥氯喹治療（2c）。一般為0.2-0.4g/d。（紛樂0.1g），每日最大劑量不應(yīng)超過6.5mg/Kg。功效顯著的抗炎效應(yīng)，它能穩(wěn)定溶酶體、抑制酶的活性，進(jìn)而抑制炎癥介質(zhì)的激活，同時可抑制炎癥細(xì)胞如中性粒細(xì)胞的趨化和浸潤，并顯著減少促炎細(xì)胞因子如TNF-ɑ、IL-1和IL-6的產(chǎn)生；抑制抗原抗體的相互作用及免疫復(fù)合物的合成，促使類風(fēng)濕因子滴度降低；羥氯喹還可通過影響紫外線吸收并

4、阻擋紫外線對皮膚的傷害。,非特異性治療,,1.羥氯喹2.ACEI/ARB:控制血壓，降低蛋白尿3.調(diào)節(jié)血脂4.糾酸5.抗凝、抗血小板聚集（NS）6.控制鹽和蛋白質(zhì)攝入,分型免疫抑制治療,,,,,,,,,,,,分型免疫抑制治療,,I型LN 激素、免疫制劑的使用取決于腎外狼瘡的臨床表現(xiàn)。II型LN蛋白尿＜1g/d:激素、免疫制劑的使用取決于腎外狼瘡的臨床表現(xiàn)；3g/d＞蛋白尿＞1g/d:可考慮使用激素；蛋白尿＞

5、3g/d：建議激素或連用CNI（鈣調(diào)磷酸酶抑制劑），同MCD.,分型免疫抑制治療,,III、IV型LN,,盡快控制炎癥爭取完全緩解,,長期保護(hù)腎功能減少復(fù)發(fā),,病情穩(wěn)定且PR或CR,,治療反應(yīng)差，選擇其他誘導(dǎo)治療替代方案,,,CR患者可逐漸在1年內(nèi)減少甚至停止治療,PR患者則繼續(xù)維持治療,維持治療6-24m,初始誘導(dǎo)治療3-6m,初始誘導(dǎo)治療,一、甲潑尼龍沖擊治療指征：病理顯示腎小球有大量細(xì)胞浸潤及免疫復(fù)合物沉積、伴細(xì)胞性新月

6、體、袢壞死；臨床表現(xiàn)為快速進(jìn)展性腎炎綜合征；SLE所致的嚴(yán)重血細(xì)胞減少、心肌炎、心包炎、狼瘡性肺炎、肺出血（排除感染）狼瘡性腦病、狼瘡危象及嚴(yán)重皮損。用法：0.5-1.0g/d*3d，如無緩解，1周后可重復(fù)。靜滴丙種球蛋白治療：400mg/kg/d*2-5d或1-2g/kg/d 1-2d內(nèi)滴入，以后可酌情每月一次。,初始誘導(dǎo)治療,二、糖皮質(zhì)激素+免疫抑制治療：1、糖皮質(zhì)激素+環(huán)磷酰胺CTX： 激素用法：潑尼松1m

7、g/kg/d,根據(jù)臨床反應(yīng)在6-12m逐漸減量，小劑量長期維持。 CTX用法：?大劑量靜脈CTX誘導(dǎo)治療（NIH方案）:0.5-1g/㎡/m*6m 嚴(yán)重的增生性狼瘡性腎炎（快速進(jìn)展至腎功能不全，常伴有廣泛的新月體形成和腎小球毛細(xì)血管袢壞死） ?小劑量靜脈CTX誘導(dǎo)治療（歐洲狼瘡方案）：0.5g*6次/2w*3m

8、 輕中度LN患者 ?口服CTX:1-1.5mg/（kg.d）,最高至150mg/d,共2-4m,,,初始誘導(dǎo)治療,糖皮質(zhì)激素+免疫抑制治療：2、糖皮質(zhì)激素+嗎替麥考酚酯MMF：激素用法，同上。 MMF用法最大劑量為

9、2g/d*6m。 對于曾接受CTX治療且累計劑量10-12g及以上無效時，考慮MMF。,?經(jīng)多種常規(guī)治療方案無效者，可考慮應(yīng)用丙球及利妥昔單抗RTX。,初始誘導(dǎo)治療,維持治療劑量,推薦 小劑量糖皮質(zhì)激素≤10mg +MMF（1-3g/d） 或AZA硫唑嘌呤（1.5-2.5mg/kg/d） 或CNI（當(dāng)不能耐受AZA及MMF時）C

10、sA環(huán)孢素：起始劑量2-4mg/kg.d,bid，po，監(jiān)測CsA谷、峰濃度，峰濃度在300-500ng/ml，谷濃度在100-150ng/ml。FK506：起始劑量0.05-0.1mg/kg.d,bid，po，維持濃度在4-8ng/ml.,維持治療療程,CR后建議維持治療至少持續(xù)1年以上，而后考慮減少免疫抑制劑劑量。維持減量時出現(xiàn)腎功能惡化或蛋白尿增多將免疫抑制劑治療劑量增加至初始控制LN的劑量。維持治療12個月仍未達(dá)CR，在

11、考慮轉(zhuǎn)變治療前應(yīng)先進(jìn)行重復(fù)腎活檢。,V型LN治療,單純V型,V型+III型及V型+IV型的LN患者，推薦治療方案分別同III型和IV型患者。,羥氯喹、腎臟保護(hù)治療根據(jù)腎外狼瘡表現(xiàn)給予免疫抑制治療。,非腎病范圍蛋白尿，且腎功能穩(wěn)定,腎病范圍蛋白尿,腎臟保護(hù)治療+適量糖皮質(zhì)激素+CTX or CNI or MMF or AZA。,Vl型LN治療,LN常由高度活動轉(zhuǎn)入相對靜止?fàn)顟B(tài)。激素和免疫抑制劑的使用取決于腎外狼瘡的臨床表現(xiàn)。采用降蛋白

12、尿、降壓以及腎臟保護(hù)治療，盡可能保護(hù)殘余腎功能，延緩ESRD進(jìn)展。,LN復(fù)發(fā)的治療,（1）對于LN復(fù)發(fā)患者，建議使用原治療方案誘導(dǎo)緩解治療1次，若再重復(fù)使用原治療方案將使CTX過量，推薦使用其他免疫抑制劑。（2）若懷疑患者的腎臟病理分型發(fā)生了變化，可考慮重復(fù)腎活檢，根據(jù)腎活檢結(jié)果調(diào)整治療方案。,難治性LN的治療,對于經(jīng)一個療程的初始方案治療后Scr或和尿蛋白仍繼續(xù)升高者，可考慮重復(fù)腎活檢。若為活動性LN，換用其他初始治療方案治療。

13、經(jīng)多種常規(guī)方案仍無效的LN患者，可考慮使用利妥昔單抗、靜脈滴注丙球或CNI。,SLE和血栓性微血管病,建議LN伴發(fā)抗磷脂抗體綜合征進(jìn)行抗凝治療（靶目標(biāo)INR：2-3）SLE合并血栓性血小板減少性紫癜患者的死亡率較高，其治療同單純的TTP治療。,血漿置換指征,對于激素和免疫抑制劑抵抗狼瘡中樞受累災(zāi)難性抗磷脂抗體綜合征CAPS血栓性微血管病導(dǎo)致的急性腎損傷,妊娠期LN的治療,1.達(dá)到完全緩解至少6個月可考慮妊娠。2.妊娠期L