2016年歐洲肝病學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南膽石病的預(yù)防、診斷與治療

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2、石，或稱膽石病，是當(dāng)今歐洲和其他發(fā)達(dá)國(guó)家重要的公共衛(wèi)生問題，影響多達(dá)20%的人口。近幾十年來，由于病理生理機(jī)制研究的不斷深入，內(nèi)鏡和外科技術(shù)方面取得了顯著的成就，膽石病患者的多學(xué)科診療取得了卓越的進(jìn)步。然而，對(duì)于膽石病的預(yù)防工作卻仍處于初級(jí)階段。,本指南明確規(guī)定了對(duì)于膽石病患者需運(yùn)用藥物、內(nèi)鏡和外科等手段以達(dá)到預(yù)防、診斷與治療的目的，并且通過對(duì)這些可被普遍接受的方法的闡述，使醫(yī)療保健專業(yè)人員（包括醫(yī)生及其他）、患者及其他相關(guān)人員在臨床決

3、策的制訂方面獲益。,,本指南并依據(jù)GRADE系統(tǒng)進(jìn)行推薦強(qiáng)度及證據(jù)質(zhì)量分級(jí)。證據(jù)分級(jí)如下：,1.1　膽石病的基礎(chǔ)預(yù)防,（1）健康的生活方式與飲食結(jié)構(gòu)，定期的體育活動(dòng)和理想體質(zhì)量的保持可能對(duì)膽固醇結(jié)石和有癥狀膽石病有預(yù)防作用（2C）。,1.2　一般人群膽石病的預(yù)防,（1）不推薦一般人群應(yīng)用藥物預(yù)防膽石?。?D）。,1.3　膽石病高危人群的基礎(chǔ)預(yù)防,1.3.1　體質(zhì)量迅速下降,（1）與體質(zhì)量迅速下降相關(guān)的情況（如極低能量飲食、減肥手術(shù)），可

4、推薦暫時(shí)使用熊去氧膽酸（每天至少500mg，直到體質(zhì)量穩(wěn)定）（2B）。（2）預(yù)防性膽囊切除術(shù)不是減肥手術(shù)的常規(guī)指征（2D）。,1.3.2　長(zhǎng)期應(yīng)用生長(zhǎng)抑素及其類似物治療,（1）對(duì)于長(zhǎng)期應(yīng)用生長(zhǎng)抑素及其類似物的患者，同時(shí)應(yīng)用熊去氧膽酸被認(rèn)為可以預(yù)防膽固醇結(jié)石的形成（2C）。,1.3.3 全腸外營(yíng)養(yǎng),（1）完全腸外營(yíng)養(yǎng)的患者膽泥形成的風(fēng)險(xiǎn)增加，目前尚無預(yù)防建議（2D）。,1.3.4 激素治療,（1）應(yīng)用激素替代療法的醫(yī)生應(yīng)認(rèn)識(shí)到激素增

5、加膽石病的患病風(fēng)險(xiǎn)，目前尚無證據(jù)表明，激素替代療法可預(yù)防需藥物或手術(shù)治療的膽石病。（2D）,1.4 復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石的預(yù)防,對(duì)于復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石，尚無藥物預(yù)防建議.(2D),2 膽囊結(jié)石的診斷,2.1　膽絞痛,（1）出現(xiàn)膽囊結(jié)石的特征性癥狀，即右上腹或上腹部持續(xù)疼痛伴陣發(fā)性加劇，每次持續(xù)時(shí)間15～30 min，可向右肩背部放射，通過止痛藥物可緩解，并通過病史和體格檢查進(jìn)行確診（2D）。,2.2 影像學(xué)診斷,（1）近來有膽源性腹痛的患者，需

6、行腹部超聲檢查（1A）。（2）如臨床高度懷疑膽囊結(jié)石而腹部超聲陰性者，應(yīng)行超聲內(nèi)鏡或磁共振成像檢查（2C）。,2.3　急性膽囊炎,（1）如出現(xiàn)發(fā)熱，右上腹出現(xiàn)持續(xù)數(shù)小時(shí)的劇烈疼痛以及右上腹疼痛伴壓痛（Murphy征陽性），則應(yīng)懷疑急性膽囊炎（1B）。（2）如臨床高度懷疑急性膽囊炎，可行CT 檢查（2D）。,3.1　膽汁酸溶石治療,（1）不推薦單獨(dú)應(yīng)用膽汁酸溶石或聯(lián)合體外沖擊波碎石技術(shù)治療膽囊結(jié)石（1B）。,3.2 膽絞痛治療,（1）

7、應(yīng)選用非類固醇類抗炎藥物（如雙氯芬酸、吲哚美辛）治療膽絞痛（2B）。（2）另外也可用解痙藥（如丁基東莨菪堿），若癥狀嚴(yán)重，可用阿片類藥物（如叔丁啡）（1C）。,3.3　抗生素治療,（1）對(duì)于輕度急性膽囊炎（無膽管炎、菌血癥／膿毒癥、膿腫或穿孔），不建議長(zhǎng)期使用抗生素（2D）。,4　膽囊結(jié)石的外科治療,4.1　有癥狀膽囊結(jié)石患者,（1）對(duì)于有癥狀膽石病，首選膽囊切除治療（1B）。,4.2 無癥狀膽囊結(jié)石患者,（1）無癥狀的膽囊結(jié)石患者

8、，不推薦膽囊切除治療（2D）。,4.3 其他患者,（1）磁化膽囊無癥狀的膽石病患者可行膽囊切除術(shù)。（2D）（2）膽囊息肉直徑》1cm伴或不伴膽石病的患者，無論癥狀如何，均應(yīng)行膽囊切除術(shù)。（1B）（3）無癥狀膽石病、膽囊息肉直徑6-10mm和息肉生長(zhǎng)的患者均應(yīng)考慮行膽囊切除術(shù)。（2D）（4）膽囊息肉伴無癥狀膽石病和原發(fā)性硬化性膽管炎的患者，無論息肉多大，可推薦行膽囊切除術(shù)（2C）。（5）伴無癥狀膽石病且膽囊息肉《5mm，無膽囊

9、切除癥狀（1B）.,4.4　術(shù)前檢查,（1）除了做腹部超聲以確定膽石病的存在外（1B），無需做其他常規(guī)檢查。是否做肝臟生化檢查應(yīng)根據(jù)患者自身情況選擇（2D）。,5　膽管結(jié)石的診斷,5.1　病史及體格檢查,（1）對(duì)于伴有黃疸、急性膽囊炎或急性胰腺炎的患者應(yīng)排查膽總管結(jié)石（1A）。,5.2 實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)診斷,（1）疑似膽總管結(jié)石患者的評(píng)估通常包含肝血清生化學(xué)檢查（2C）。（2）可疑膽總管結(jié)石時(shí)，腹部超聲為首選檢查方法（2C）。（3）膽

10、囊結(jié)石、膽總管擴(kuò)張、急性膽囊炎和高膽紅素血癥為膽總管結(jié)石的顯著預(yù)測(cè)因素（1A）。（4）高度懷疑存在膽管結(jié)石的患者應(yīng)做EUS檢查（或MRCP）以進(jìn)一步作出評(píng)估（1B）。,5.3　急性膽管炎的診斷,（1）如果患者有發(fā)熱、寒戰(zhàn)的病史，同時(shí)伴有腹痛、黃疸，應(yīng)做白細(xì)胞、C 反應(yīng)蛋白和肝臟生化檢查以及腹部超聲檢查進(jìn)行初步的篩查（1B）。,5.4　急性膽源性胰腺炎的診斷,（1）患有膽囊結(jié)石和（或）膽總管結(jié)石的患者如出現(xiàn)上腹部疼痛及胰腺、肝臟生化學(xué)檢查

11、異?？勺鳛榧毙阅懺葱砸认傺椎脑\斷依據(jù)（1B）。（2）針對(duì)疑似膽管結(jié)石的急性膽源性胰腺炎患者，可以采用EUS檢查進(jìn)行膽管結(jié)石的排除診斷，其可降低經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)的風(fēng)險(xiǎn)（2C）。,6　膽管結(jié)石的內(nèi)鏡及外科治療,6.1　無并發(fā)癥的膽管結(jié)石的治療,（1）內(nèi)鏡下括約肌切開取石是膽管結(jié)石的推薦療法（2B）。（2）如有經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師在場(chǎng)可進(jìn)行術(shù)中ERCP或腹腔鏡下膽道探查聯(lián)合膽囊切除術(shù)（1B）。（3）如果取石失敗，可進(jìn)行體外沖

12、擊波碎石術(shù)、液電碎石術(shù)或激光碎石術(shù)治療（2C）。（4）如果患者解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變可考慮做經(jīng)皮或內(nèi)鏡下（球囊內(nèi)鏡輔助）治療膽管結(jié)石（2C）。,,（5）如果內(nèi)鏡治療失敗，應(yīng)進(jìn)行膽道探查聯(lián)合膽囊切除術(shù)或術(shù)中行ERCP（2C）。（6）如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石，可選擇的治療手段有膽道探查、經(jīng)膽囊管取石或內(nèi)鏡下清掃（2B）。（7）如術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石，推薦做內(nèi)鏡下括約肌切開取石（2C）。（8）在結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較低的患者中，膽道探查后，一期縫合優(yōu)于T

13、管引流（2C）。（9）對(duì)于同時(shí)患有膽囊結(jié)石和膽管結(jié)石的患者，應(yīng)于ERCP后72h內(nèi)盡快行LC（1B）。,6.2 急性膽管炎的治療,（1）膽管炎的治療應(yīng)包括應(yīng)用廣譜抗生素和膽道減壓（1B）。（2）膽道減壓的時(shí)機(jī)取決于膽管炎的嚴(yán)重程度和抗生素的療效，一般在24h內(nèi)進(jìn)行；對(duì)液體復(fù)蘇和靜脈應(yīng)用抗生素?zé)o應(yīng)答的嚴(yán)重膽管炎患者應(yīng)考慮緊急膽道減壓（2C）。（3）膽道減壓首選方法為內(nèi)鏡下括約肌切開；如果有括約肌切開禁忌證的，應(yīng)糾正一般狀態(tài)后再行膽管

14、支架植入及取石術(shù)（2C）。（4）如果內(nèi)鏡下減壓失敗或有內(nèi)鏡治療禁忌證的，應(yīng)選用經(jīng)皮膽管引流（2C）。,7　肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷和治療,（1）如果懷疑有肝內(nèi)膽管結(jié)石，首選手段是腹部超聲檢查，其次為MRCP（2D）。（2）無癥狀肝內(nèi)膽管結(jié)石不一定要治療。對(duì)每個(gè)患者應(yīng)設(shè)計(jì)個(gè)性化治療方案，對(duì)有癥狀肝內(nèi)膽管結(jié)石患者應(yīng)采取多學(xué)科綜合治療策略（2D）。,8.1 妊娠期膽囊結(jié)石的治療,（1）如果出現(xiàn)緊急指征，無論處在孕期哪一階段都可以進(jìn)行LC（2C）