讀書報告2014版壓瘡預(yù)防和治療臨床實踐指南的更新及解讀

1、讀書報告,《2014 版壓瘡預(yù)防和治療臨床實踐指南的更新及解讀》,,,,,,,,,前言、文章出處,,壓力性損傷的風(fēng)險評估,壓力性損傷定義的更新,,,,壓力性損傷的預(yù)防,,,內(nèi)容提要,討論,,,,一、前言,國際壓力性損傷指南每5年更新1次，目前正在使用的、最權(quán)威的指南是2014 版指南。 美國國家壓瘡咨詢委員會(NPUAP) 在2016年、2017 年分別就2014 版壓瘡指南中的定義、分期及更新內(nèi)容做出了一些新

2、的申明和解釋。,,文章,1.2014版壓瘡預(yù)防和治療臨床實踐指南的更新及解讀 《上海護理》 ISTIC -2018年6期-徐洪蓮，郝建玲2.美國國家瘡咨詢委員會2016年壓力性損傷的定義和分期解讀  《中華損傷與修復(fù)雜志（電子版）》 ISTIC -2018年1期-褚萬立，郝岱峰，Chu Wanli，Hao Daifeng3. 2016年最新壓瘡指南解讀 鄧欣呂

3、娟陳佳麗寧寧 華西醫(yī)學(xué) West China Medical Journal 2016年09期 ISSN：1002-0179,,二、NPUAP關(guān)于壓瘡的更新,壓瘡-----壓力性損傷分期符號I、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ----1、2、3、4可疑深部組織損傷---深部組織壓力性損傷增加了醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷和黏膜壓力性損傷定義有部分變動,,（一）、壓力性損傷的定義,是指皮膚和深部軟組織的局部損傷通常位于骨隆突部位，或與醫(yī)療器械等相關(guān)

4、由強烈和(或)長期的壓力或壓力聯(lián)合剪切力所致。其可以表現(xiàn)為完整的皮膚或開放性潰瘍，可能伴有疼痛。指明皮下軟組織對壓力和剪切力的耐受性可能受到微環(huán)境、營養(yǎng)、灌注、并發(fā)癥以及軟組織自身狀態(tài)的影響。,,,1、1期壓力性損傷,皮膚完整，出現(xiàn)指壓不變白的紅斑在深色皮膚表現(xiàn)可能不同指壓變白的紅斑或者感覺、溫度或硬度改變可能早于皮膚可視性變化,2、2期壓力性損傷,創(chuàng)基是有活性的、粉色或紅色、濕潤，也可表現(xiàn)為完整或破損的漿液性水皰。脂肪及深部

5、組織沒有外露沒有肉芽組織、腐肉或焦痂,是指部分皮層缺損伴真皮層外露。,,3、3期壓力性損傷,通?？梢娙庋拷M織或創(chuàng)緣內(nèi)卷局部也可有腐肉和(或)焦痂可能會出現(xiàn)潛行腔隙和竇道沒有筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨和(或)骨的外露,指皮膚全層缺損，脂肪組織外露,,,75%的專家認為由于缺乏皮下組織，鼻梁、耳朵、頭枕部、足踝部等處不會發(fā)生3期壓力性損傷。,,4、4期壓力性損傷,伴有筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨骨外露局部可有腐肉和(或)焦痂通

6、常伴有創(chuàng)緣內(nèi)卷、潛行腔隙和(或)竇道,指全層皮膚和組織缺損形成的潰瘍,,,5、不可分期的壓力性損傷,損傷程度不明的全層皮膚和組織缺損局部有腐肉和(或)焦痂覆蓋,不可分期的壓力性損傷,強調(diào)： 足跟或缺血肢體的穩(wěn)定焦痂(干燥、黏附緊密、完整、無紅斑或波動感)不應(yīng)該軟化或去除。,,6、深部組織壓力性損傷,*可能起源于肌肉層面*其變化可能早于皮膚潰瘍等外觀表現(xiàn),持續(xù)指壓不變白的深紅色、栗色或紫色,,7、器械相關(guān)性壓力

7、性損傷,指為了診斷和治療而有計劃使用醫(yī)療器械導(dǎo)致的壓瘡， 其外觀表現(xiàn)和醫(yī)療器械的樣式或形狀相符合。使用上述分期系統(tǒng)進行分類。,,8、黏膜壓力性損傷,指由于使用醫(yī)療器械所致的局部黏膜部位的損傷。（如吸氧管、氣管插管、導(dǎo)尿管等）由于損傷部位的解剖特點，潰瘍不能進行分期,,（二）、還發(fā)布了７ 項意見申明,①壓力性損傷不意味著損傷是由醫(yī)護人員造成的；②有些壓力性損傷是不可避免的，即使醫(yī)護團隊已經(jīng)采取了有循證依據(jù)的措施；③采用數(shù)字的分期

8、不意味著壓力性損傷的發(fā)展是從１期到４ 期的線性發(fā)展，也不意味著愈合是從４ 期到１期,,７ 項意見申明,④ＮＰＵＡＰ 對壓力性損傷的分期是基于肉眼可見或直接觸診可得的組織缺損而來的；⑤壓力性損傷可能比最初顯現(xiàn)的更為廣泛，可通過觸診時的感知覺、溫度、組織硬度的變化、顏色和滲出液來對傷口基底和傷口周邊組織進行評估,,７ 項意見申明,⑥即使提供最佳的護理措施，深部組織受損都有可能發(fā)展為全皮層的損傷⑦任何的壓力性損傷都應(yīng)根據(jù)現(xiàn)行的循證實踐證據(jù)

9、進行治療，并密切監(jiān)測其效果，及時重新評價治療策略,,三、壓力性損傷的評估,1. 結(jié)構(gòu)化風(fēng)險評估　壓力性損傷以預(yù)防為主，建議使用結(jié)構(gòu)化風(fēng)險評估。Braden評分量表盡快進行結(jié)構(gòu)化風(fēng)險評估（入院后8h 內(nèi)）根據(jù)患者的病情特點盡量多次進行評估，當(dāng)患者病情變化時，則需進行再次評估；每次評估都要進行全面的皮膚檢查；評估后記錄全部風(fēng)險評估的內(nèi)容。經(jīng)確認有發(fā)生壓力性損傷風(fēng)險的患者，應(yīng)對其制定并執(zhí)行以風(fēng)險為基準的預(yù)防計劃。,,,,,,,,三、

10、壓力性損傷的評估,2.全程化損傷監(jiān)測　當(dāng)壓力性損傷出現(xiàn)時，推薦使用Bates-Jensen傷口評估工具（BWAT）。BWAT 由15個條目組成：患者的傷口部位名稱和傷口形狀、大小、深度、邊緣、潛行、壞死組織數(shù)目、壞死組織類型、滲液類型、滲液數(shù)目、傷口周圍皮膚顏色、外周組織水腫、外周組織硬化、肉芽組織、上皮化,,壓力性損傷的評估,,,傷口評估,,四、壓瘡的預(yù)防,骨隆突處建議使用聚氨酯泡沫敷料預(yù)防壓力性損傷。使用預(yù)防性敷料時繼續(xù)使用其他所

11、有預(yù)防措施每次更換敷料時或每天１ 次，應(yīng)評估皮膚 有無壓力性損傷形成的跡象。若預(yù)防性敷料破損、移位、松動或過濕，需予以更換,,選擇敷料時要考慮以下幾點：,敷料控制微環(huán)境的能力；敷料貼敷及去除的難易程度；敷料可定期反復(fù)打開，以便于評估皮膚的特性；敷料形態(tài)需符合貼敷的解剖部位；合適的敷料尺寸,,五、討論,入搶救室的患者評估barden評分低于17分，和有皮膚問題的患者由接診的護士與家屬溝通1、現(xiàn)有皮膚損傷情況2、可能會