孤立性肺結(jié)節(jié)的放射學(xué)檢查he

1、孤立性肺結(jié)節(jié)的放射學(xué)診斷,,孤立性肺結(jié)節(jié),1. 圓形或卵圓形直徑小于3 cm的局灶性腫塊 2.無(wú)肺不張 3.無(wú)淋巴結(jié)腫大,,在美國(guó)每年約發(fā)現(xiàn)150000多為偶然發(fā)現(xiàn)包括腫瘤、感染、炎癥、血管性及先天性異常。大多為良性，但30-40%為惡性,肺部孤立性結(jié)節(jié)的原因,惡性原發(fā)肺癌，原發(fā)肺淋巴瘤，原發(fā)性肺類(lèi)癌，孤立性肺轉(zhuǎn)移。良性錯(cuò)構(gòu)瘤，軟骨瘤，肺炎，感染性肉芽腫 (結(jié)核，真菌)，諾卡氏菌感染，球形肺炎

2、，膿腫，非感染性類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 *， Wegener 肉芽腫*，動(dòng)靜脈畸形，肺梗塞，血腫，先天性支氣管閉鎖，肺隔離癥，其它肺外結(jié)構(gòu) (乳頭、痣) ，假瘤 (葉間積液) ，胸膜斑或腫塊等。,孤立性肺結(jié)節(jié),其鑒別診斷問(wèn)題由來(lái)已久.胸部平片上所見(jiàn)到的結(jié)節(jié)約有一半為腫瘤.原發(fā)性肺癌結(jié)節(jié)病轉(zhuǎn)移瘤CT上所看到的惡性發(fā)生率要小一些，因?yàn)镃T發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)較小.,肺結(jié)節(jié),首先你必須能發(fā)現(xiàn)它！同時(shí)不能把其它誤認(rèn)為肺內(nèi)結(jié)節(jié),漏診的原因,尋找不到觀

3、察者沒(méi)有看到“管狀視野” (只尋找別的東西)對(duì)自己的觀察過(guò)早輕意的滿(mǎn)足 (“盲目樂(lè)觀” 綜合癥)感覺(jué)缺乏已觀察到結(jié)節(jié)區(qū)，但未認(rèn)出來(lái)為最常見(jiàn)的漏診原因未能與老片對(duì)比解釋的錯(cuò)誤結(jié)節(jié)看到了，但解釋成為別的東西,,,,,,最容易遺漏結(jié)節(jié)的部位,你能看到結(jié)節(jié)嗎?,,,現(xiàn)在看到了吧?,,低密度的結(jié)節(jié)如果與肋骨重疊很難發(fā)現(xiàn)它,一定要提防管視!,,,如何避免管視？,按規(guī)距辦嚴(yán)格按胸部閱片順序，不能馬虎特別是臨床癥狀不明顯、年輕人、健

4、康查體者。,重要問(wèn)題,是新的還是正在生長(zhǎng)過(guò)程中? 要老片!即使是其它的檢查手段.如果兩年以上無(wú)變化可提示為良性. 要注意膠片的完整和表面的污染! 是位于肺內(nèi)嗎?要注意鈣化的肋軟骨、皮膚標(biāo)記、胸膜斑、骨島、乳頭等外表特征是什么?,,胸片上約20%的類(lèi)似結(jié)節(jié)影像最后證明不是肺內(nèi)結(jié)節(jié)包括肋骨陳舊骨折、皮膚病變、或其它原因所致高密度區(qū)稍斜位胸片或透視可解決問(wèn)題CT顯示更好,肋骨骨折,左側(cè)第一肋骨骨贅,兩年前胸片,骨島,61

5、歲黑色素瘤男性，胸片顯示高密度影與肋骨重疊，透視可明確位于肋骨內(nèi)。,皮膚結(jié)節(jié),51歲男性，神經(jīng)纖維瘤病并前列腺癌。后前位胸片顯示多發(fā)邊緣清楚結(jié)節(jié)，CT顯示左上結(jié)節(jié)位于肺內(nèi)，同時(shí)多發(fā)皮膚結(jié)節(jié)。,階段性支氣管閉鎖,17歲女孩，胸片右下顯示下葉結(jié)節(jié) (箭).不同層面 CT顯示右下葉支氣管管樣密度增高區(qū)鄰近肺實(shí)質(zhì)密度減低，為支氣管閉鎖的特征性表現(xiàn)。,動(dòng)靜脈畸形,23歲女性，連續(xù)CT顯示雙側(cè)結(jié)節(jié)狀影，并伴有擴(kuò)大的供應(yīng)及引流血管影。先前胸片曾顯示右

6、側(cè)可疑小結(jié)節(jié)。,結(jié)節(jié)的檢查技術(shù),可能情況下從簡(jiǎn)單開(kāi)始!用斜位或前弓位觀察低 kVp 攝片 (肋骨技術(shù))CT(MRI),乳頭陰影,肺尖前弓位,,老片,,標(biāo)準(zhǔn)投照技術(shù),肋骨投照技術(shù),CT — 要觀察什么,大小形態(tài)邊緣內(nèi)部特點(diǎn)增強(qiáng)定位/與支氣管的關(guān)系穿剌與支氣管鏡 是否還有其它結(jié)節(jié)?改變?cè)\斷,結(jié)節(jié)的大小,孤立肺結(jié)節(jié)(SPN)定義為肺實(shí)質(zhì)內(nèi)不足3 cm的不伴肺不張或淋巴結(jié)腫大的孤立結(jié)節(jié) 直徑大于3 cm的為腫塊 此界

7、定是由于直徑大于 3 cm者多為惡性，而較小的病變可為良性或惡性,大小的重要性,腫塊 >3 cm : >80% 為惡性.結(jié)節(jié) <2cm: 80% 為良性.但: 42% 的癌 <2 cm ，15% <1 cm因此通過(guò)篩查或偶爾發(fā)現(xiàn)癌的可能性就會(huì)增加了,,Swensen 等研究了一些肺癌高危人群SPN的大小與惡性關(guān)系 其結(jié)果見(jiàn)下一張幻燈片他們發(fā)現(xiàn)當(dāng)病變較小時(shí)良性發(fā)現(xiàn)率較高，在小于4 mm的結(jié)節(jié)無(wú)一例為

8、惡性,,,形態(tài),日本的一項(xiàng)篩查研究顯示多邊形態(tài)及三維比例> 1.78 為良性征象。多邊形態(tài)意味著病變?yōu)槎嗝骟w。此研究中位于周邊胸膜下也是良性的征象。,三維比率,橫斷(左) 和冠狀重建 (右)的三維比率= 橫向?qū)挾?垂直高度,三維比率測(cè)量為最大橫徑與最大垂直徑線之比，較大的三維比率說(shuō)明病變相對(duì)較扁平，為良性特征。,邊緣,惡性毛剌分葉不規(guī)則周?chē)芗餍啬ぐ枷菡?邊緣,放射狀日冕征（毛剌)—大部伴發(fā)于惡性。分葉或扇

9、貝樣邊緣—可能處于良惡性之間。光滑的邊緣---最可能是良性，除非為轉(zhuǎn)移。,毛剌的診斷意義,毛刺邊緣毛糙，有細(xì)小毛刺，為肺癌的常見(jiàn)征象良性病變邊緣毛糙不清者占9-33%，見(jiàn)于炎性肉芽腫轉(zhuǎn)移瘤邊緣清楚者較多見(jiàn)，占57.5%邊緣清楚者以良性病變多見(jiàn)，但部分大于4cm的肺癌邊緣也可清楚，所以清楚與毛糙對(duì)腫塊的良惡性鑒別有重要意義，但不是絕對(duì)指征,,惡性病變的放射狀日冕征，邊緣的毛刺樣突起。,右下葉背段腺癌,,邊緣不規(guī)，毛剌,,,支氣管

10、肺泡癌,65歲男性，胸部CT顯示左肺不規(guī)則結(jié)節(jié)影終止于主裂 ，注意鄰近的主裂部分由于腫塊周?chē)拇俳Y(jié)締組織增生反應(yīng)而內(nèi)凹。,非小細(xì)胞癌,61歲女性，胸部CT顯示右肺上葉邊緣多發(fā)毛剌樣結(jié)節(jié)，并有偏心性空洞。,毛剌和血管集束征,,,,,,,短毛刺和棘突,,,,,結(jié)節(jié)的邊緣,分葉指腫塊邊緣呈分弧狀輪廓 肺癌的分葉征比良性病變多見(jiàn)，是因腫瘤各部分生長(zhǎng)速度不同所致少數(shù)良性病變邊緣可有輕度凹凸不平，在2cm以下病變中約占4-29%較大的結(jié)核球

11、可由多個(gè)病灶融合而成，可有明顯分葉,分葉征,,,非小細(xì)胞癌,,,63歲男性，胸部CT顯示右下葉分葉狀和毛剌樣結(jié)節(jié)。,肺隔離癥,14歲男孩，CT顯示右下葉邊緣清楚分葉狀結(jié)節(jié)，密度均勻，手術(shù)證實(shí)為葉內(nèi)隔離癥。,結(jié)節(jié)周?chē)恼飨?血管集束征指病變鄰近的血管向腫瘤集聚肺癌比良性結(jié)節(jié)多見(jiàn)一般認(rèn)為具有診斷意義,棘突,,,,尾征,,胸膜凹陷征,為結(jié)節(jié)與胸膜之間的線形或三角形影像2cm以下的肺癌多見(jiàn)，約占半數(shù)左右肺結(jié)核及其它炎性結(jié)節(jié)因粘連也可有

12、此征象，但發(fā)生率較低,胸膜凹陷,,胸膜凹陷征和分葉征,,,引流支氣管,為與病灶相連的支氣管影像多見(jiàn)于結(jié)核干酪樣壞死物經(jīng)支氣管引流，引起支氣管內(nèi)膜結(jié)核，使管壁增厚，而顯出支氣管影像,邊緣,良性光滑(但 21%的惡性結(jié)節(jié)也可以是光滑的，如轉(zhuǎn)移瘤),良性結(jié)節(jié),70歲無(wú)癥狀男性，犬惡絲蟲(chóng)病引起結(jié)節(jié)，邊緣光滑，無(wú)鈣化。,孤立性肺轉(zhuǎn)移,45歲女性，膀胱癌的肺孤立性轉(zhuǎn)移。胸部CT顯示邊緣光滑的1-cm周?chē)Y(jié)節(jié) 。孤立轉(zhuǎn)移占所有切除的孤立性

13、肺結(jié)節(jié)的3%-5% 。,內(nèi)部結(jié)構(gòu),內(nèi)部結(jié)構(gòu)特點(diǎn)在良性與惡性病變之間有很多重疊。在薄層CT上良性 (55%) 和惡性 (20%) 結(jié)節(jié)密度都可均勻。鈣化、脂肪、小泡癥和支氣管氣相等均有一定的診斷價(jià)值。,鈣化,良性38-63% 良性結(jié)節(jié)薄片狀鈣化中央鈣化 (“爆米花”) 整個(gè)結(jié)節(jié)鈣化,惡性6% 病例看到鈣化點(diǎn)狀顆粒狀偏心的特別常見(jiàn)于類(lèi)癌性腫瘤和腺癌等,錯(cuò)構(gòu)瘤: “爆米花樣” Ca++,肉芽腫: 薄層樣 Ca++,鱗狀

14、細(xì)胞癌: “點(diǎn)狀” Ca++,鈣化的形態(tài),,以上原則也有例外，即當(dāng)病人已知有原發(fā)惡性病變彌漫性鈣化可見(jiàn)于骨肉瘤或軟骨肉瘤的轉(zhuǎn)移同樣中心性和爆米花樣鈣化可見(jiàn)于上消化道腫瘤和已做過(guò)化療的病人,肉芽腫鈣化,64歲男性，無(wú)癥狀，胸部CT顯示左肺上葉軟組織結(jié)節(jié)，中心鈣化，并有偏心性空洞。,結(jié)節(jié)型組織胞漿菌病,無(wú)癥狀50歲男性，左肺斷層顯示邊緣光滑、清楚結(jié)節(jié)。中心有鈣化。術(shù)后標(biāo)本照片顯示中心鈣化和分層樣纖維組織。,肺軟骨錯(cuò)構(gòu)瘤,40歲男性，胸部

15、CT顯示右肺上葉分葉狀結(jié)節(jié)，中心爆米花樣鈣化 。,結(jié)核球鈣化,,,粘液性結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移的鈣化,,,,,滑膜肉瘤轉(zhuǎn)移,,軟骨肉瘤轉(zhuǎn)移,薄層CT掃描顯示鈣化的重要性,如何診斷？很困難！,10mm,,診斷容易多了,2mm,,,鈣化的結(jié)節(jié)周?chē)a(chǎn)生的偽影,肺癌的鈣化,肺癌及肺類(lèi)癌可有鈣化。約三分之一的類(lèi)癌在CT上可發(fā)現(xiàn)鈣化，所以用鈣化區(qū)分良惡性要小心。 肺癌的鈣化胸片很難發(fā)現(xiàn)，但CT可高達(dá) 6% 典型的鈣化為彌漫型或無(wú)定型的，也可表現(xiàn)為點(diǎn)狀。,

16、肺類(lèi)癌,68歲女性，胸部CT顯示左肺下葉分葉狀結(jié)節(jié)，其內(nèi)散在點(diǎn)狀鈣化。,非小細(xì)胞癌,45歲女性，胸片顯示右肺上葉分葉狀邊緣清楚結(jié)節(jié)，鄰近可見(jiàn)肺氣腫和肺大皰。CT顯示結(jié)節(jié)內(nèi)不定形鈣化，為典型的惡性表現(xiàn)，手術(shù)證實(shí)為腺癌。,肺癌,72歲男性，胸部CT顯示右上葉分葉狀腫塊，邊緣有斑點(diǎn)狀鈣化 ，其表現(xiàn)符合包裹性肉芽腫。與肉芽腫的鈣化不同，包裹性肉芽腫的鈣化位于周邊。,結(jié)節(jié)的密度,脂肪CT值為-30至-100Hu,僅見(jiàn)于錯(cuò)構(gòu)瘤一組240例原發(fā)肺

17、癌和肺轉(zhuǎn)移瘤中，無(wú)一例有脂肪,錯(cuò)構(gòu)瘤,腫塊邊緣光滑，其內(nèi)有脂肪和鈣化,薄層顯示錯(cuò)構(gòu)瘤內(nèi)脂肪,10mm,1mm,結(jié)節(jié)內(nèi)脂肪,,右肺中葉邊界光滑、清楚的卵圓形結(jié)節(jié)，縱隔窗顯示含有脂肪，為錯(cuò)構(gòu)瘤,結(jié)節(jié)內(nèi)脂肪,,右肺中葉邊界光滑、清楚的卵圓形結(jié)節(jié)，縱隔窗顯示含有脂肪，為錯(cuò)構(gòu)瘤,錯(cuò)構(gòu)瘤內(nèi)脂肪,,空泡征,結(jié)節(jié)內(nèi)有數(shù)毫米直徑的小灶性低密度區(qū)主要見(jiàn)于早期肺癌和支氣管肺皰癌，占20-50%良性病變局灶性機(jī)化性肺炎也可有此征,小泡征或假空洞,68歲女性

18、支氣管肺泡癌，胸部CT顯示右肺中葉邊緣不清結(jié)節(jié)，其內(nèi)可見(jiàn)多個(gè)小低密度區(qū) (假空洞)，提示為支氣管肺泡癌 。,空泡征,,小泡征,,,,良性和惡性結(jié)節(jié)都可發(fā)生空洞。良性結(jié)節(jié)空洞一般光滑、壁薄，而惡性結(jié)節(jié)壁厚不規(guī)則。大多數(shù)壁厚大于16 mm者為惡性，而壁厚少于 4 mm者通常為良性，但有明顯重疊，單純依壁厚不能區(qū)分良性與惡性。,曲霉菌感染,48歲男性，白血病。胸部CT顯示右上肺薄壁空洞結(jié)節(jié)。,鱗狀細(xì)胞癌,60歲男性，胸片顯示右肺下葉邊緣光

19、滑結(jié)節(jié)，有偏心空洞，壁厚。,血腫,20歲男性，槍擊傷。后前位胸片顯示中肺野邊緣光滑，厚壁結(jié)節(jié)并偏心空洞，周?chē)凶訌椝槠?。這些表現(xiàn)符合肺實(shí)質(zhì)血腫和彈道。,支氣管氣相,最近的研究顯示支氣管氣相在惡性肺結(jié)節(jié)較常見(jiàn)。最常見(jiàn)于BAC (支氣管肺泡癌)和腺癌。為結(jié)節(jié)內(nèi)寬度為1.5mm以上的條狀含氣影像。,支氣管氣相,本例支氣管氣相表現(xiàn)為線樣低密度影 (寬箭)和囊性低密度影 (窄箭)，與支氣管走行有關(guān)。,,兩個(gè)孤立性肺結(jié)節(jié)，根據(jù)其形態(tài)，那個(gè)病變的

20、惡性可能性更大？A圖的病變具有尖剌狀邊緣，其內(nèi)有低密度影。B圖病變呈分葉狀并有些毛剌放射至胸膜，但是其密度較均勻。根據(jù)這些表現(xiàn)A圖的病變惡性可能性更大。最后證明為腺癌，另一病變?yōu)檎婢腥?。其低密度和支氣管氣相不要認(rèn)為是感染。,A,B,實(shí)性和磨玻璃成分,日本的研究的另一結(jié)果為含有磨玻璃密度的結(jié)節(jié)更可能為惡性。伴有磨玻璃密度的部分實(shí)性病變的惡性率為63%. 僅有磨玻璃密度而非實(shí)性結(jié)節(jié)的惡性率為18%. 僅為實(shí)性結(jié)節(jié)的惡性率僅為7

21、%.,,伴有磨玻璃成分的部分實(shí)性結(jié)節(jié)最可能為惡性。,,左側(cè)病變僅有磨玻璃密度，而右側(cè)病變既有磨玻璃密度又有實(shí)性成分，左側(cè)病變的惡性可能為1:5，而右側(cè)既有磨玻璃密度又有實(shí)性成分的病變的惡性可能性為 2:3 。,不確定結(jié)節(jié),雖然一部分結(jié)節(jié)的臨床和影像學(xué)特點(diǎn)可以提示良惡性的診斷，但許多孤立性結(jié)節(jié)在常規(guī)影像學(xué)檢查后仍不能確定性質(zhì)。如果沒(méi)有確定的良性影像學(xué)特點(diǎn)，則認(rèn)定為不確定結(jié)節(jié)，可能為惡性病變。 許多孤立性肺結(jié)節(jié)的影像學(xué)表現(xiàn)相同，僅根據(jù)

22、結(jié)節(jié)的大小、邊緣、輪廓和內(nèi)部特點(diǎn)有25%–39% 的惡性結(jié)節(jié)被錯(cuò)誤地確定為良性。所以非損傷性的診斷常常達(dá)不到目的。 不確定結(jié)節(jié)可以活檢、切除或根據(jù)結(jié)節(jié)的放射學(xué)表現(xiàn)、病人的臨床病史和當(dāng)前狀態(tài)以及惡性的可能性作單純的觀察。 但是還有一些其它的客觀的參數(shù)可以幫我們進(jìn)一步確定這些不確定的結(jié)節(jié)。,不確定結(jié)節(jié),大多數(shù)結(jié)節(jié)屬于不確定結(jié)節(jié).無(wú)良性特征:脂肪良性鈣化大小穩(wěn)定,結(jié)節(jié)的生長(zhǎng),對(duì)比原來(lái)病變的大小對(duì)確定病變的性質(zhì)為最有用的方法，如果

23、結(jié)節(jié)在2年時(shí)間內(nèi)不變則高度為良性。但對(duì)此尚有爭(zhēng)論，有些研究顯示此2年的預(yù)示準(zhǔn)確率僅為65%。經(jīng)驗(yàn)提示大于1cm的結(jié)節(jié)，如兩年不變則絕大多數(shù)為良性。,生長(zhǎng)速度,良性結(jié)節(jié)的倍增時(shí)間(球型病灶直徑增大25%)小于30天或大于450天資料顯示，所有惡性結(jié)節(jié)的倍增時(shí)間小于177天，良性結(jié)節(jié)大于396天薄層CT測(cè)量體積精確度在3%以?xún)?nèi)，很適合追蹤復(fù)查,對(duì)于較小結(jié)節(jié)測(cè)量的準(zhǔn)確性,生長(zhǎng)速度需老的檢查以對(duì)比倍增時(shí)間 730 天幾乎總是良性記

24、住:直徑從4mm增到5mm即意味著體積增加了一倍，這種1mm的增加不管是普通胸片還是CT都不可能準(zhǔn)確的測(cè)量。最好用薄層測(cè)量，有人主張有體積測(cè)量比徑線測(cè)量更準(zhǔn)確,最初結(jié)節(jié)大小對(duì)生長(zhǎng)速度的視覺(jué)差別,上組為4mm結(jié)節(jié)，下組為3cm結(jié)節(jié)。由于眼睛對(duì)于直徑的增加比體積增加敏感，所以較小的結(jié)節(jié)肉眼看起來(lái)較大結(jié)節(jié)生長(zhǎng)慢，即使它們的倍增時(shí)間一樣。,,所以結(jié)節(jié)的倍增時(shí)間的確定越小越困難！,臨床資料,臨床資料如病人年齡、是否有惡性病史、目前癥狀、吸煙史等

25、對(duì)提示診斷及對(duì)結(jié)節(jié)的處理計(jì)劃有幫助。如具有周?chē)饬龅哪贻p的成人發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)結(jié)節(jié)，孤立性轉(zhuǎn)移比原發(fā)肺腫瘤可能性大。同樣，臨床上強(qiáng)烈懷疑感染或栓塞的病人，則1-2周的胸片復(fù)查即可。,球形肺炎,23歲女性，咳嗽、發(fā)燒。后前位胸片顯示左中肺野邊緣不清結(jié)節(jié)。根據(jù)臨床癥狀以肺炎處理，2周后復(fù)查顯示結(jié)節(jié)完全吸收。,,65歲女性，肺內(nèi)血腫。主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后一周后前位胸片顯示左肺中野邊緣清楚結(jié)節(jié)。最初的術(shù)后前后位胸片顯示雙側(cè)胸膜引流導(dǎo)管，在鄰近左側(cè)胸膜導(dǎo)

26、管頂端部位有密度增高區(qū)，與肺內(nèi)血腫符合。以后隨診胸片顯示結(jié)節(jié)完全吸收。,貝葉司分析（Bayesian Analysis）,貝葉司分析對(duì)不確定結(jié)節(jié)的估計(jì)有幫助可以更精確地確定惡性的可能性它是通過(guò)多個(gè)影像表現(xiàn)和臨床特點(diǎn)的擬然比 (LRs) 來(lái)估計(jì)惡性的可能性(pCa)。,LR公式,LR 為 1.0 預(yù)示惡性可能性為50% ，LRs 小于 1.0 典型者預(yù)示為良性，而LRs大于 1.0 典型者預(yù)示為惡性。,擬然比的影像和臨床特點(diǎn)參數(shù),邊緣

27、毛剌 5.54>3 cm5.23>70 y.o. 4.16惡性生長(zhǎng)速度 3.40吸煙 2.27上葉 1.22,<1 cm0.52邊緣光滑 0.3030-39 y.o. 0.24從不吸煙 0.1920-29 y.o. 0.05良性鈣化 0.01良性生長(zhǎng)速度

28、0.01,不確定結(jié)節(jié)的評(píng)價(jià),用 Bayesian analysis分析有一定風(fēng)險(xiǎn)要將結(jié)節(jié)和病人的特點(diǎn)結(jié)合起來(lái)如病人的年齡、吸煙史、結(jié)節(jié)的大小、部位和生長(zhǎng)速度等,Bayesian analysis,例如: 邊緣光滑的 8 mm SPN35 y.o. 非吸煙 Pca = 0.0170 y.o. 吸煙者 Pca = 0.50首先觀察病人，其次活檢,結(jié)節(jié)的CT 增強(qiáng)檢查,“窮人的 PET”CT 增強(qiáng)靜脈團(tuán)注造影劑在5分

29、鐘內(nèi)反復(fù)掃描需良好技術(shù)、薄層、無(wú)運(yùn)動(dòng)或其它偽影結(jié)節(jié)最小在6-8 mm,增強(qiáng)掃描CT值測(cè)量,CT平掃和注射造影劑后強(qiáng)化掃描，良性病變強(qiáng)化< 15 HU 。,結(jié)節(jié)的CT 增強(qiáng)檢查,結(jié)節(jié)密度增加 15 HU以上:對(duì)癌的診斷有較高的敏感性 (98%)假陰性很少有相當(dāng)?shù)奶禺愋?(58%)有些良性病變也增強(qiáng).將閾值增高到 20 HU 則特異性增加增強(qiáng)陰性者良性預(yù)示性非常好.,造影劑增強(qiáng),造影劑增強(qiáng)少于15 HU具有非常高的良性

30、預(yù)示值 (99%).（平掃后以1分鐘間隔4次連續(xù)掃描）但這只適用于下列結(jié)節(jié)：結(jié)節(jié) > 5mm 相對(duì)周邊型密度均勻、無(wú)壞死、脂肪或鈣化無(wú)運(yùn)動(dòng)或線束硬化偽影,強(qiáng)化的價(jià)值,有報(bào)導(dǎo)CT值增加小于15Hu可診斷為良性病變，但偶有假陰性，常因中央壞死或腫瘤產(chǎn)生的粘蛋白所致增強(qiáng)后CT值大于15Hu則無(wú)特異性，炎癥和腫瘤都可有此表現(xiàn)直徑大于2cm的結(jié)節(jié)增強(qiáng)時(shí)更應(yīng)注意腫瘤壞死帶來(lái)的假陰性,作者 年

31、份 例數(shù) 閾值 準(zhǔn)確率 (%) 敏感性(%) 特異性(%) Swensen et al. 1992 30 20H 97 (29/30) 100 (23/23) 86(6/7) Swensen et al. 1995 163 19H 93 (151/163) 100 (111

32、/111) 77 (40/52) Swensen et al. 1996 107 20H 85 (91/107) 98 (51/52) 73 (40/55) Zhang 1997 65 20H 86 (56/65) 95 (40/42) 70 (16

33、/23) Swensen et al. 2000 356 15H 77 (274/356) 98 (167/171) 58 (107/185) Yi et al. 2004 131 30H 78 (102/131) 99 (69/70) 54 (33/61) Jeong et al

34、. 2005 107 WI:25H; 92 (98/107) 94 (46/49) 90 (52/58) wo:5–31H Yi et al. 2006 119 WI:25H; 85 (101/119)

35、81 (64/79) 93 (37/40) wo 5–31 H. WI = wash-in, WO = washoutJeong 等認(rèn)為診斷惡性結(jié)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)為. 純?cè)鰪?qiáng)值≥25 H，而沖刷值為 5-31 H 。,不同作者所報(bào)告孤立結(jié)節(jié)的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)結(jié)果,,67歲男性，純強(qiáng)化值≥25 H，沖刷值在 5-31 H， PET/CT有陽(yáng)

36、性攝取. 薄層肺窗顯示左上葉16-mm結(jié)節(jié)，邊緣有分葉及毛剌 。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)峰值107H,純?cè)鰪?qiáng)62H,沖刷29H。PET最大攝取值為5.6.,,57歲男性，直腸腺癌肺內(nèi)轉(zhuǎn)移，薄層肺窗顯示左上肺9-mm結(jié)節(jié)，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)顯示為惡性特點(diǎn)，強(qiáng)化峰值為111H，純?cè)鰪?qiáng)46H,絕對(duì)沖刷值23H.PET最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值為3.6.,19 HU,54 HU,轉(zhuǎn)移性黑色素瘤,,支氣管肺泡癌,,注射造影劑后連續(xù)觀察顯示病灶無(wú)強(qiáng)化,PET-CT: 良性與惡性,PET

37、-CT 對(duì)孤立結(jié)節(jié)的評(píng)價(jià)有重要作用。PET-CT檢查應(yīng)了解以下情況: PET 的敏感性較高，95%,但特異性?xún)H為 81% PET 對(duì)肉芽腫性病變?yōu)榧訇?yáng)性PET 對(duì)于< 10 mm的結(jié)節(jié)和低度惡性的結(jié)節(jié)包括支氣管肺泡癌和類(lèi)癌可為假陰性這樣PET 檢查造成的假像可達(dá)20%,主要取決于肉芽腫性病變的多少,,腺癌病人PET的假陰性，其活性不足以達(dá)到惡性的診斷。,PET,對(duì)良性結(jié)節(jié):敏感性= 96%特異性 = 88%準(zhǔn)確率=

38、 94%對(duì)于 >1 cm 陰性結(jié)果的SPN可以放射學(xué)隨訪.假陰性: 可很好地區(qū)分 cancer (BAC) 和carcinoid.,PET,非小細(xì)胞癌,65歲男性，胸部CT顯示左下葉小結(jié)節(jié)， FDG PET顯示結(jié)節(jié)內(nèi)有明顯的 FDG聚集，這種表現(xiàn)懷疑為惡性，手術(shù)證實(shí)為肺癌 。,,42歲男性，肺氣腫準(zhǔn)備肺移植患者，肺囊腫。后前位胸片顯示左下葉邊緣清楚結(jié)節(jié)和肺氣腫。 胸部 CT 證實(shí)左下葉結(jié)節(jié)。 軸位FDG PET顯示結(jié)節(jié)區(qū)無(wú)代謝

39、增加，符合良性表現(xiàn)，18個(gè)月后肺移植確定為出血性囊腫 。（C =正常的心臟攝取， V =椎體),PET,提防假陽(yáng)性!肉芽腫性疾病和慢性炎癥,活檢 = TB,發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)怎么辦?,是否有癌的可能性?多大?結(jié)節(jié)>1 cm: 多種選項(xiàng):CT 隨診PETCT 增強(qiáng)細(xì)針穿剌活檢結(jié)節(jié)<1 cm 穿剌活檢困難PET陰性結(jié)果不可靠CT 增強(qiáng)困難由于部分容積效應(yīng)和運(yùn)動(dòng)支氣管鏡敏感性較低,小的肺結(jié)節(jié),在CT上在無(wú)癥狀的高危

40、人群經(jīng)?？梢?jiàn)無(wú)確定結(jié)節(jié):Mayo Clinic (MN): 51%89% <8mm普查的1500 病人中有 22 例癌(1.5%)ELCAP 的研究中 (NYC): 23%普查的1000 病人中有 27例癌(2.7%),微小結(jié)節(jié)（Ditzels）,我們會(huì)見(jiàn)到大量<5mm的微小結(jié)節(jié) (“ditzels”)CT掃描機(jī)質(zhì)量越來(lái)越好，層面越來(lái)越薄.對(duì)于這些微小結(jié)節(jié)我們確實(shí)不知道該怎么辦.大多數(shù)微小結(jié)節(jié)為良性.但是…

41、所有的癌都是從微小結(jié)節(jié)長(zhǎng)大的呀！,結(jié)節(jié)的隨訪 — 從何時(shí)開(kāi)始?,假定結(jié)節(jié)從4mm長(zhǎng)到5mm.其體積已增加一倍.但你能確定已經(jīng)增加一倍嗎? 這么小的結(jié)節(jié)是很難測(cè)量的.測(cè)量要依靠測(cè)量器具、掃描時(shí)的呼吸相位以及影像的窗寬窗位.準(zhǔn)確的測(cè)量是隨診的關(guān)鍵.,早期 CT 隨診:是否浪費(fèi)時(shí)間?,小的實(shí)性結(jié)節(jié)的倍增時(shí)間大約是5個(gè)月.一個(gè)微小結(jié)節(jié)不可能在3個(gè)月內(nèi)生長(zhǎng)1mm以上那么在三個(gè)月內(nèi)隨診這些微小結(jié)節(jié)就無(wú)任何意義.,微小結(jié)節(jié)（Ditzel

42、s ）,對(duì)于 5mm的結(jié)節(jié)的早期隨訪尚有爭(zhēng)論.,Henschke et al Radiology 2004;231:164-168,對(duì)結(jié)節(jié)隨診以確定惡性會(huì)帶來(lái)危害嗎?,對(duì)于 <3 cm的癌, 關(guān)于體積較小的腫瘤是否生存率更高尚有爭(zhēng)論.高度惡性的腫瘤在較小時(shí)就有可能轉(zhuǎn)移. 1A期腫瘤的生存率僅為 50-85%如果晚上幾個(gè)月活檢或手術(shù)對(duì)腫瘤的分級(jí)不會(huì)有影響.因此對(duì)于微小結(jié)節(jié)等待一個(gè)時(shí)期觀察其生長(zhǎng)不會(huì)有多大危害.延后診斷的危險(xiǎn)要

43、與侵害性診斷或多層CT隨診的耗費(fèi)及危害平衡起來(lái).,2005年Fleischner 胸部影像協(xié)會(huì)提出的實(shí)性小結(jié)節(jié)的隨訪意見(jiàn),低危病人8mm, 3, 9, 24 個(gè)月CT F/U 或 PET/增強(qiáng)CT/針剌活檢,高危病人8 mm, 與低危病人一樣,回顧問(wèn)題,胸部平片顯示有10mm肺結(jié)節(jié)的病人，下一步應(yīng)該是 :,PET 掃描CT 掃描乳頭標(biāo)記斜位照片尋找過(guò)去胸片,對(duì)于新發(fā)現(xiàn)15 mm結(jié)節(jié)的吸煙病人的診斷 :,CT 掃描PET 掃描