重癥感染的腫瘤科科會(huì)

1、重癥感染,河南省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)部中心ICU一病區(qū)代榮欽內(nèi)線電話：2320,重癥感染的基本概念復(fù)習(xí),SEPSIS的病理生理進(jìn)程,SIRS,,,INFECTION,sepsis,Severesepsis,,,MODS,,Septic shock,,感染的認(rèn)識(shí),有無(wú)感染？ 感染的部位？ 致病微生物？ 敏感抗生素以及非藥物治療措施 抗感染治療療程和支持治療 什么時(shí)間停止藥物治療,重癥感染,威脅生命的感染由致病生物

2、在機(jī)體內(nèi)生長(zhǎng)繁殖, 引起某一臟器或全身感染且因感染而致該臟器或全身多臟器功能衰竭或衰竭的感染。,國(guó)際上重癥感染的治療的意見(jiàn),加強(qiáng)對(duì)患者的觀察和監(jiān)測(cè)綜合使用實(shí)驗(yàn)室檢查和臨床經(jīng)驗(yàn), 及早發(fā)現(xiàn)/ 疑似患者。力爭(zhēng)在發(fā)病后6h內(nèi)明確診斷, 并立即開(kāi)展EGDT。措施：強(qiáng)力有效的抗感染、監(jiān)測(cè)循環(huán)障礙和預(yù)防組織缺氧等目標(biāo)是消除致病菌、糾正循環(huán)障礙及組織缺氧狀態(tài)、阻斷疾病發(fā)展的炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)惡性循環(huán)的目的。,重癥感染的早期診斷,重癥感染的早期診斷,

3、臨床表現(xiàn) 乳酸 微循環(huán)監(jiān)測(cè) 一般的實(shí)驗(yàn)室檢查 生物標(biāo)志物（PCT、CRP、TREM-1）,重癥感染的臨床表現(xiàn)早期診斷的價(jià)值,在3102 例可能存在感染的患者中， SIRS的表現(xiàn)并不是感染的預(yù)測(cè)指標(biāo)，并且患者剛進(jìn)入急診治療時(shí)，僅僅只有34% 重癥感染和24%感染性休克的患者符合SIRS 的診斷標(biāo)準(zhǔn),依據(jù)SIRS 的表現(xiàn)并不能早期診斷重癥感染,重癥感染的臨床表現(xiàn)早期診斷的價(jià)值,依據(jù)SIRS 的表現(xiàn)并不能早期診斷重癥感染。器官

4、功能損傷的數(shù)量可以用于重癥感染患者病情的評(píng)價(jià)—82%。重癥患者評(píng)價(jià)系統(tǒng)都有助于評(píng)價(jià)患者的嚴(yán)重程度和預(yù)后—SOFA評(píng)分臨床表現(xiàn)+輔助檢查是不錯(cuò)的選擇。,乳酸有助于重癥感染的早期識(shí)別,Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 5,血乳酸的升高有助于早期識(shí)別重癥感染的發(fā)生，并且提示重癥感染患者的不良預(yù)后,乳酸有助于重癥感染的早期識(shí)別,Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 5,敏感性分析-2

5、8天死亡率和血乳酸明顯相關(guān),乳酸有助于重癥感染的早期識(shí)別,Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 5,微循環(huán)監(jiān)測(cè)能夠早期診斷重癥感染,嚴(yán)重感染在器官功能損傷前即出現(xiàn)微循環(huán)的改變。以微循環(huán)血流分布的異質(zhì)性和微循環(huán)灌注減少為特征。重癥感染患者24小時(shí)內(nèi)毛細(xì)血管灌注未恢復(fù)與預(yù)后差相關(guān)。監(jiān)測(cè)重癥感染患者微循環(huán)的變化有助于重癥感染的早期識(shí)別和預(yù)后的判斷。,AMERICAN JOURNAL OF RESPIRATORY

6、 AND CRITICAL CARE MEDICINE VOL 166 2002,生物標(biāo)記物的價(jià)值,全身性感染的診斷指標(biāo)僅作為協(xié)助診斷的指標(biāo)，不能作為明確診斷的指標(biāo)178 種全身性感染生物標(biāo)記物在不同患者群體、疾病、感染病原體的情況，其意義不同。,CPR 和 PCT,Meta-Analysis: PCT and CRP? CID 2004:39,,Meta-Analysis: PCT and CRP? CID 2004:39,Se

7、vere sepsis VS SIRS,Müller B, Crit Care Med (2000) 28:977-983,1- 特異性,1- 特異性,靈敏度,0,1,1,0,PCT,乳酸鹽,CRP,IL-6,,,,,,,,,0,1,,靈敏度,1,0,,,,,,PCT + 臨床診斷 AUC:0.94,單獨(dú)的臨床診斷 AUC:0.77,,,Harbarth S, Am J Respir Crit Care Med (2001

8、) 164:396-402,PCT優(yōu)于CRP、IL 、乳酸鹽,Cytokines ( IL-6, IL-10, TNF-α)白細(xì)胞介素,快速上升,下降 CRPC反應(yīng)蛋白延遲釋放,下降,,Procalcitonin(PCT)快速上升 : 3-4 hours快速下降,半衰期接近24小時(shí) 快速回饋反應(yīng)治療成效(每24小時(shí)降低50%濃度)不被類固醇等藥物治療影響,膿毒血癥中，不同標(biāo)志物的動(dòng)力學(xué)變化,Kim KE, . Korea

9、n J Lab Med. 2010 Apr;30(2):153-9,非感染、導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥、膿毒癥、重癥膿毒癥和膿毒癥休克,PCT,CRP,各組PCT水平有顯著差別（P<0.05），且與疾病嚴(yán)重程度成正相關(guān)PCT是可靠的診斷指標(biāo),,PCT幫助排查凝固酶陰性葡萄球菌血培養(yǎng)污染,Infection 2007; 35: 352–355,,,隨著感染嚴(yán)重程度的發(fā)展進(jìn)程，PCT呈現(xiàn)連續(xù)性的升高,,逐步降低的PCT濃度水平，可以反映出成

10、功的抗生素治療策略,Typical course of PCT serum level according topatient’s response to antibiotic treatment. (n=109),F. Stüber, University Bonn, Lecture at ISICEM, Brussels 2001,(~50% reduction of PCT per day after treatme

11、nt Indication for success of therapeutic intervention)每24小時(shí)降低50%PCT濃度,,PCT清除率用于評(píng)估ICU膿毒癥患者預(yù)后的臨床研究,PCT清除率用于評(píng)估ICU膿毒癥患者預(yù)后的臨床研究,PCTc-5 =0.58 PCTc-7= 0.69PCTc-9=0.79,膿毒癥患者持續(xù)高水平的PCT濃度與低生存率相關(guān)。PCTc可能是一項(xiàng)有用的評(píng)估指標(biāo)，第7天與9天PCTc均可預(yù)測(cè)預(yù)

12、后，但相比而言第9天的PCTc可在一定程度上較為準(zhǔn)確的評(píng)估不良預(yù)后。,結(jié) 論,PCT清除率用于評(píng)估ICU膿毒癥患者預(yù)后的臨床研究,關(guān)于PCT的另外的聲音,此部分內(nèi)容引自CSCCM 網(wǎng)站有聲課件 杜斌,,,,,,,Guide Line：Severe sepsis and Septic shock,36,第一部分 嚴(yán)重膿毒癥的管理,37,第二部分 嚴(yán)重膿毒癥的支持治療,應(yīng)激性潰瘍的防治,38,,,,,2008,,,

13、,,2012,CVP 8-12mmHg(MV12-15mmHg),,Septic shock bundle(6h),Sepsis resucitation bundle(3h),6h EGDT(hypotension or Lac>4mmol/L),MAP≥65mmHg,尿量≥0.5ml/kg.h,ScvO2≥70%或SvO2≥65%,目標(biāo)同2008主要為Bundle更新,CVP達(dá)標(biāo)而ScvO2未達(dá)標(biāo)，則輸注RBC使Hct≥3

14、0％和/或多巴酚丁胺（最大可達(dá)20μg/kg/min）,,1、測(cè)定血乳酸2、應(yīng)用抗生素前獲得培養(yǎng)標(biāo)本3、1h內(nèi)廣譜抗生素使用4、低血壓和/或Lac>4mmol/L時(shí)，1h內(nèi)啟動(dòng)液體復(fù)蘇，補(bǔ)液量為30ml/kg晶體液,1、初始液體復(fù)蘇后仍存在低血壓者應(yīng)用縮血管藥物維持MAP>65mmHg2、仍持續(xù)動(dòng)脈低血壓者，和/或Lac>4mmol/L者，達(dá)到CVP ≥8mmHg和ScvO2 ≥70%,39,,強(qiáng)調(diào)乳酸的測(cè)定

15、和達(dá)標(biāo)（<4mmol/L）關(guān)于輸注濃縮紅細(xì)胞有較多新的研究提出不同觀點(diǎn)：雖然RBC提高了ScvO2但是：a、輸注紅細(xì)胞誘發(fā)ARDS/MSOF b、庫(kù)存紅細(xì)胞阻礙微循環(huán) c、庫(kù)存紅細(xì)胞釋放O2能力下降,40,,,,,2008,,,,,2012,Sepsis/severe sepsis/septic shock定義,及時(shí)的影像學(xué)檢查（包括床邊超聲）、病原學(xué)標(biāo)本的采集

16、,抗生素前至少2份血培養(yǎng)：1份外周血，1份中心靜脈導(dǎo)管（>48h）,1,3beta-D-葡聚糖（G試驗(yàn)）半乳甘露聚糖（GM試驗(yàn)）甘露聚糖抗體檢測(cè),不能因?yàn)檠囵B(yǎng)而延誤抗生素的使用（45min內(nèi)完成送檢）,41,解讀：定義無(wú)變化膿毒癥 Sepsis：感染+SIRS嚴(yán)重膿毒癥(Severe Sepsis)：膿毒癥+下列情況急性器官功能不全低灌注或低血壓包括乳酸性酸中毒、少尿急性意識(shí)狀態(tài)改變膿毒性休克膿毒癥誘導(dǎo)的

17、低血壓適當(dāng)補(bǔ)液不能使之回升，同時(shí)伴有灌注異常需要血管活性藥維持血壓,42,,,,,2008,,,,,2012,療程一般為7-10天（經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合治療不超過(guò)3-5天，獲得病原微生物證據(jù)后降階梯，轉(zhuǎn)為單一治療）,1種或更多藥物進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療,診斷后1h之內(nèi)應(yīng)用抗生素,1,3beta-D-葡聚糖（G試驗(yàn)）/GM試驗(yàn)/甘露聚糖抗體檢測(cè),不建議將PCT作為診斷重癥感染的指標(biāo)。降鈣素原降低可以作為經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療過(guò)程中的停藥依據(jù)。,抗病

18、毒治療越早越好，通過(guò)PCR或病毒培養(yǎng)獲得證據(jù),新 增,43,點(diǎn) 評(píng)：侵襲性真菌感染的診斷與治療存在濃濃的商業(yè)氣息與痕跡，因此隨著檢驗(yàn)技術(shù)的進(jìn)步，1,3 β-D葡聚糖、甘露聚糖和抗甘露聚糖抗體作為深部真菌感染的診斷手段被強(qiáng)調(diào)，而不是一味地“預(yù)防、搶先”等等，可能會(huì)讓臨床抗真菌藥物的使用更加慎重。,44,,,,,2008,,,,,2012,并持續(xù)補(bǔ)液直到血流動(dòng)力學(xué)得到改善（MAP、心率、尿量）或CVP/PAWP增加而血流動(dòng)力學(xué)無(wú)

19、改善時(shí),液體沖擊療法：30min內(nèi)1000ml晶體液或300-500ml膠體,天然/人工膠體或晶體液均可用于液體復(fù)蘇。無(wú)證據(jù)哪種液體更優(yōu)越(1B),血流動(dòng)力學(xué)改善依據(jù)：動(dòng)態(tài)（PPV、SVV…),靜態(tài)（CVP、MAP、心率）,以晶體液≥ 1000ml開(kāi)始（最初4-6h 至少30ml/kg）,首選晶體液進(jìn)行初始液體復(fù)蘇（1A)，Septic shock聯(lián)用白蛋白（2B）建議不用MW>200和/或取代基>0.4的H

20、ES,45,被動(dòng)抬腿試驗(yàn)（PLR),46,,,,,2008,,,,,2012,可增加每日口服氟可的松(50 μg) (2C),當(dāng)患者不再需要血管升壓藥時(shí),建議停用糖皮質(zhì)激素治療(2D),靜脈氫化可的松僅用于血壓對(duì)于液體復(fù)蘇和血管加壓藥治療不敏感的患者(2C)。,建議單用氫化可的松代替氫化可的松和氟可的松聯(lián)用。（1B）,只有在上述治療難以穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的患者每日使用氫化可的松200mg（2C）,如果液體復(fù)蘇或者使用血管活性藥

21、物后血流動(dòng)力學(xué)就可以穩(wěn)定的患者不建議靜滴糖皮質(zhì)激素,推薦每日糖皮質(zhì)激素用量不大于氫化可的松300mg當(dāng)量(1A),47,解讀：激素的地位再次下降今年的措辭和2008年有不同，2008年是積極液體復(fù)蘇后需要使用血管活性藥來(lái)穩(wěn)定血流力學(xué)者，使用激素，並且是不超過(guò) 300mg/日。,48,,,,,2008,,,,,2012,建議APACHE-II<20或僅一個(gè)器官衰竭的成年患者，不接受rhAPC,建議APACHE-II≥25

22、分或MODS的成年患者，如無(wú)禁忌癥，要接受rhAPC,無(wú)建議,49,AECC診斷標(biāo)準(zhǔn)的局限,50,柏林診斷標(biāo)準(zhǔn),比較AECC標(biāo)準(zhǔn)，Berlin能更有效、細(xì)化ARDS的嚴(yán)重程度，為ARDS的診斷及預(yù)后劃定標(biāo)準(zhǔn)。,51,,,,,2008,,,,,2012,對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的膿毒癥患者，CRRT可以更方便的管理液體平衡（2D）,對(duì)重癥膿毒癥合并ARF的患者，CRRT與IHD是等效的（2B）,提議對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、有AKI（表現(xiàn)

23、為無(wú)尿或少尿者）的sepsis患者，采用CRRT，而非IHD,以便易化液體平衡的管理（2D）,52,,,,,2008,,,,,2012,對(duì)于低灌注致高乳酸血癥的患者，當(dāng)PH≥7.15時(shí)，不要使用碳酸氫鈉來(lái)改善血流動(dòng)力學(xué)或用于減少升壓藥使用（1B）,無(wú)變化,53,,,,,2008,,,,,2012,有禁忌癥者推薦使用器械預(yù)防措施如逐漸加壓襪或間歇壓迫器,禁忌癥為血小板減少、嚴(yán)重的凝血功能障礙、活動(dòng)性出血、近期腦出血等,嚴(yán)重

24、膿毒癥預(yù)防DVT可使用低劑量普通肝素（UFH)2~3次/日或每日使用低分子肝素（LMWH),建議有肝素禁忌癥者，如……，使用充氣性機(jī)械裝置治療,建議藥物治療同時(shí)聯(lián)合使用充氣性機(jī)械裝置進(jìn)行預(yù)防,推薦首選皮下注射LMWH預(yù)防下肢DVT，沒(méi)有LMWH時(shí)，建議每日3次使用低劑量UFH預(yù)防，當(dāng)肌酐清除率<30ml/min時(shí)，推薦LMWH,54,,,,,2008,,,,,2012,重癥膿毒癥患者可以使用H2受體阻滯劑（1A）或

25、質(zhì)子泵抑制劑PPI（1B）來(lái)預(yù)防SUP導(dǎo)致的上消化道出血，但也要考慮到胃內(nèi)PH升高可能增加VAP的風(fēng)險(xiǎn)。,對(duì)于沒(méi)有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者可以不使用藥物預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血。,若行應(yīng)激性潰瘍預(yù)防，提議使用PPI而非H2RA（2C）,建議對(duì)嚴(yán)重sepsis/感染性休克具有出血風(fēng)險(xiǎn)者，應(yīng)用H2RA或PPI進(jìn)行應(yīng)激性潰瘍預(yù)防（1B）,應(yīng)激性潰瘍的防治,55,,,,,2008,,,,,2012,指南小組對(duì)SDD分歧較大，反對(duì)和贊同人數(shù)相當(dāng)，