趙堪興斜視矯正術(shù)設(shè)計(jì)的思考

1、斜視矯正術(shù)設(shè)計(jì)的思考,趙 堪 興,手術(shù)目標(biāo),恢復(fù)雙眼視覺 美容,術(shù)前檢查,感覺功能運(yùn)動(dòng)功能,術(shù)前檢查,感覺功能：視力屈光雙眼視覺狀態(tài)網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)融合范圍立體視覺有無抑制,術(shù)前檢查,運(yùn)動(dòng)功能：斜視角測(cè)定兩眼分別注視、檢查裸眼戴鏡、遠(yuǎn)近單眼運(yùn)動(dòng)雙眼運(yùn)動(dòng)牽拉試驗(yàn)有無眼震有無分離運(yùn)動(dòng),術(shù)前檢查,術(shù)者對(duì)從病人獲取的以上資料認(rèn)真分析，不僅要有徹底的了解，而且要有充分的理解。,術(shù)前檢查,結(jié)合自己的相關(guān)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)做

2、出合乎邏輯的診斷，提出恰當(dāng)?shù)闹委煼桨福罕Ｊ刂委?手術(shù)治療？何時(shí)手術(shù)？手術(shù)眼？手術(shù)肌肉？術(shù)式？手術(shù)量？,一、手術(shù)起點(diǎn),水平斜視≥15△，垂直斜視≥10△為手術(shù)起點(diǎn)垂直斜視<10△，下斜視亢進(jìn)明顯，也可以行下斜肌減弱術(shù)。下斜肌減弱術(shù)的效果與下斜肌亢進(jìn)的程度密切相關(guān)旋轉(zhuǎn)偏斜超過10 o，提示存在旋轉(zhuǎn)斜視。常見外旋斜視，可以考慮上斜肌Harada-Ito手術(shù),二、再次手術(shù),影響眼位穩(wěn)定的因素：術(shù)后組織水腫、局部疼

3、痛、有弱視、沒有融合能力等等。再次手術(shù)不僅是為解決欠矯或過矯問題，還可能是垂直斜視與水平斜視需分期手術(shù)，或?yàn)榱吮苊庋矍肮?jié)缺血需分期手術(shù)。,二、再次手術(shù),對(duì)于術(shù)后繼發(fā)性斜視的再次手術(shù)：內(nèi)斜矯正術(shù)后繼發(fā)外斜視，看近>看遠(yuǎn)，內(nèi)轉(zhuǎn)有一定程度限制，應(yīng)首選內(nèi)直肌復(fù)位若外斜視看遠(yuǎn)>看近，則應(yīng)首選外直肌后徙,二、再次手術(shù),外斜視術(shù)后繼發(fā)性內(nèi)斜視看遠(yuǎn)>看近，且外轉(zhuǎn)有某種程度限制，應(yīng)首選外直肌復(fù)位看近>看遠(yuǎn)，則應(yīng)選擇內(nèi)直肌

4、后徙術(shù)繼發(fā)性斜視，遠(yuǎn)近斜視角相同者，均首選原后徙的直肌復(fù)位術(shù),二、再次手術(shù),再次手術(shù)的時(shí)機(jī)欠矯過矯,三、對(duì)稱手術(shù),選擇對(duì)稱性手術(shù)的情況：分開過強(qiáng)型和基本型的間歇性外斜視，斜視角≤40△高AC/A比率內(nèi)斜視，斜視角不超過40△超過40△，而小于60△者適于單眼一退一截手術(shù)；超過60△者需做三條肌肉。此時(shí)，則無法安排對(duì)稱性手術(shù),三、對(duì)稱手術(shù),有些病人，術(shù)前存在非共同性，安排對(duì)稱性手術(shù)，意味著術(shù)后繼續(xù)保留非共同性。而此類病人，可以

5、通過非對(duì)稱性手術(shù)，使術(shù)后達(dá)到或接近對(duì)稱，眼球運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)。例如：術(shù)前檢查： 左轉(zhuǎn)15O 正前方 右轉(zhuǎn)15O -20△ -30△ -45△ 可行非對(duì)稱手術(shù), 達(dá)到對(duì)稱之目的單眼視力差者,更提倡只在患眼手術(shù),四、超常量手術(shù),直肌常規(guī)后徙手術(shù)量最大為：內(nèi)直肌、上直肌、下直肌均是5毫米，外直肌為7毫米。超過了即為超常量手術(shù) “功能性赤道”,選擇

6、超常量后徙術(shù),內(nèi)直?。簐on Noorden 先天性內(nèi)斜 內(nèi)直肌后徙8毫米,選擇超常量后徙術(shù),下直肌：一般情況,下直肌后徙不超過5毫米,選擇超常量后徙術(shù),上直肌對(duì)DVD病人，后徙起點(diǎn)應(yīng)為7毫米，甚至達(dá)12-14毫米。但是對(duì)一般垂直斜視，上直肌不宜選超常量后徙。否則在雙眼共同運(yùn)動(dòng)時(shí)，上直肌方向會(huì)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)落后,選擇超常量后徙術(shù),外直肌把外直肌后徙常規(guī)從5毫米改為7毫米，減少了內(nèi)直肌的截除量，增加了外斜視矯正術(shù)一次成功率，術(shù)后

7、外觀也好。超常量后徙對(duì)≤40△的間歇性外斜視，特別是分開過強(qiáng)型者，收到了滿意的效果。后徙量一般不超過9毫米。,選擇超常量后徙術(shù),對(duì)單眼視力差，大斜視角的外斜病人要求手術(shù)只在患眼完成者，外直肌超常量后徙加內(nèi)直肌截除可以收到良好的效果。對(duì)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹外直肌可以后徙12-14毫米，使這一最為困難的外斜視矯正成為可能。,外直肌超常量后徙手術(shù)面臨的問題,集合不足型外斜視，選擇雙眼外直肌超常量后徙導(dǎo)致術(shù)后視近欠矯，而視遠(yuǎn)明顯過矯正，視遠(yuǎn)復(fù)視干擾

8、視近外斜視30△—40△，視遠(yuǎn)只有15△—20△，應(yīng)考慮雙內(nèi)直肌截除術(shù),外直肌超常量后徙手術(shù)面臨的問題,術(shù)前檢查向兩側(cè)注視斜視角小于正前方者，雙眼外直肌超常量后徙術(shù)會(huì)出現(xiàn)過矯有屈光調(diào)節(jié)因素的間歇性外斜視，超常量后徙術(shù)后易出現(xiàn)繼發(fā)性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜,五、水平肌肉手術(shù)視遠(yuǎn)視近效果是否一致,雙眼內(nèi)直肌的手術(shù)效果，視近比視遠(yuǎn)多10△左右雙眼外直肌的手術(shù)效果，視遠(yuǎn)比視近多10△左右無論是減弱術(shù)還是加強(qiáng)術(shù)都符合此規(guī)律。,六、間歇性外斜視術(shù)前訓(xùn)練,

9、研究表明，術(shù)前做集合訓(xùn)練者，術(shù)后容易過矯正。,七、調(diào)節(jié)性斜視的手術(shù),完全性屈光性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視不能手術(shù)治療部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視,八、關(guān)于水平斜視合并垂直斜視的處理,異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)，無融合能力，以水平斜視為主，垂直斜視度較小，可以只矯正水平斜視不處理垂直斜視正常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)，有融合能力，垂直斜視需手術(shù)或用三棱鏡處理沒有潛在的雙眼視功能，但是存在下斜肌亢進(jìn)，應(yīng)在水平斜視矯正術(shù)中，先做下斜肌減弱，再做水平肌肉,九、關(guān)于術(shù)后近期過矯的理解,沒有雙

10、眼視功能的斜視，手術(shù)設(shè)計(jì)應(yīng)保守一些，術(shù)后近期正位或欠矯5△—10△為好有雙眼視功能的間歇性斜視，手術(shù)設(shè)計(jì)量應(yīng)為術(shù)后近期過矯10△左右為好。此類設(shè)計(jì)可以獲得遠(yuǎn)期滿意的正位,十、關(guān)于垂直斜視手術(shù)設(shè)計(jì)原則,先天性垂直麻痹性斜視 代償頭位為主要特征盡早手術(shù)后天性垂直麻痹性斜視 復(fù)視為主要特征病因清楚，病情穩(wěn)定6個(gè)月,手術(shù),十、關(guān)于垂直斜視手術(shù)設(shè)計(jì)原則,術(shù)前必要檢查：三棱鏡中和/同視機(jī) 診斷眼位定量檢查分析非共同性，找出主要矛盾

11、牽拉試驗(yàn),手術(shù)肌肉選擇的一般原則,加強(qiáng)受累肌減弱配偶肌減弱拮抗肌加強(qiáng)間接拮抗肌，即配偶肌的拮抗肌,保護(hù)主要視野,主要視野: 即功能視野，眼球運(yùn)動(dòng)15O以內(nèi)的視野。主要視野的另一層含義，系指前方及前下方視野。上斜肌不全麻痹手術(shù)選擇同眼下斜肌減弱同眼上斜肌加強(qiáng)對(duì)眼下直肌減弱同眼上直肌減弱？,保護(hù)主要視野,旋轉(zhuǎn)斜視手術(shù)選擇Harada-Ito手術(shù),手術(shù)分期進(jìn)行,由于垂直斜視的復(fù)雜性及受累肌肉常為不全麻痹，為了恢復(fù)主要視野

12、的功能，手術(shù)要從肌肉運(yùn)動(dòng)功能平衡考慮，分期進(jìn)行。對(duì)有功能的垂直斜視，一般不在同眼同期行上、下直肌一退一截手術(shù),十一、關(guān)于上斜肌減弱術(shù),適應(yīng)證：任何明顯的繼發(fā)性或原發(fā)性上斜肌亢進(jìn)禁忌證：有雙眼視功能，甚至有正常立體視者禁忌,十一、關(guān)于上斜肌減弱術(shù),上斜肌亢進(jìn)達(dá)到或超過++者，均可選擇上斜肌斷腱術(shù)正常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)，主覺檢查（用雙馬氏桿和同視機(jī)檢查）和客觀檢查（眼底攝影）均能證實(shí)有內(nèi)旋偏斜者，也可選擇上斜肌減弱術(shù),十二、關(guān)于水平斜視A.V

13、征的處理,水平斜視A.V征，是指水平斜視在垂直注視方向上存在非共同性,十二、關(guān)于水平斜視A.V征的處理,斜肌學(xué)說： V征：一定要做雙下斜肌減弱術(shù)，而不能用水平肌肉移位代替,十二、關(guān)于水平斜視A.V征的處理,A征：以下兩種情況可用水平肌肉移位代替上斜肌亢進(jìn)程度輕者，雙眼視功能好，又未能查到內(nèi)旋者上斜肌明顯亢進(jìn)者，行雙側(cè)上斜肌減弱術(shù),十二、關(guān)于水平斜視A.V征的處理,水平肌學(xué)說：?jiǎn)渭兺庵奔『筢慵∪庖莆唬簝?nèi)直肌向尖端移位，外直肌