藥物滲出的危險因素及處理

1、藥物滲出的危險因素及處理,烏魯木齊市第一人民醫(yī)院（兒童醫(yī)院）重癥醫(yī)學科胡金輝,靜脈輸液是防病、治病和搶救生命的重要給藥途徑，但輸液外滲在臨床上很難避免,這與藥物的刺激性、病人血管的通透性有關，但更主要的是與我們的穿刺技術和巡視病房是否及時等一些主觀原因有關。因此，及時觀察和處理滲漏問題，是保障病人治療的一個重要問題。治療液體外滲的目的是加速消腫的過程，減輕局部組織損傷，提高靜脈利用率。,一、藥物滲出的定義,藥物滲出是指由于輸液管理疏

2、忽造成腐蝕性（非腐蝕性）的或刺激性（非刺激性）的藥物（或溶液）進入了周圍組織，而不是進入正常的血管通路。,常見引起靜脈輸液滲漏的藥物,1） 抗生素類 A.青霉素類： 青霉素鈉、阿莫西林克拉維酸鉀、氨芐青霉素、等。 B.頭孢菌素類： 頭孢唑啉鈉、頭孢哌酮舒巴坦、頭孢呋新鈉、頭孢噻肟鈉、頭孢米諾鈉等。 C.大環(huán)內(nèi)酯類： 紅霉素、等。 D.氨基糖苷類： 卡那霉素、丁胺卡那、妥布霉素等。 E.其他：氧氟沙星、克林霉素、磷霉素、白霉素等

3、。 2) 高滲溶液： 甘露醇、山梨醇等。 3) 含陽離子溶液： 氯化鉀、氯化鈣、葡萄糖酸鈣等。 4) 升壓藥： 去甲腎上腺素、阿拉明、 多巴胺等。 5) 擴血管藥： 葛根素、丹參、血栓通等。 6) 抗癌藥物類 （略）。,二、藥物滲出的臨床表現(xiàn),1、輕度炎性改變 2、重度炎性改變,1、輕度炎性改變：局部組織出現(xiàn)大片紅腫，沿血管出現(xiàn)條索狀的紅線，局部腫痛。 2、重度炎性改變 ：局部皮膚蒼白繼而出現(xiàn)水皰；嚴重者出現(xiàn)紫

4、黑色，如不及時處理出現(xiàn)皮下組織壞死、形成潰瘍。甚至累及深層組織，如真皮下層和肌層，甚至韌帶。,三、如何判斷是否外滲,首先觀察注射部位有無腫脹，對肥胖患者用手適中按壓注射部位，如外滲時有凹陷或有張力無彈性；對暴露的血管可觀察血管的硬度走向有無條索狀的紅線。詢問病人有無脹痛感，小嬰兒觀察有無煩躁、哭鬧。擠壓針管有無回血時，最好針頭保持水平位，切記不應針尖翹起擠壓針管。,四、藥物出現(xiàn)外滲的原因（危險因素）,1．藥物因素 2．物理因素

5、 （1）微粒危害 （2）環(huán)境溫度和藥物 （3）靜脈推注藥物的量、速度及輸液時間 3．機械因素 4．血管因素★5.護士的技術和責任心,1．藥物因素,主要與藥物的酸堿度、滲透壓、藥物的濃度、藥物本身的毒性作用及變態(tài)反應有關。最新動物實驗病理檢查顯示，靜脈推注20%甘露醇4~8次后，血管壁增厚，內(nèi)皮細胞壞死，血管內(nèi)淤血，周圍組織炎性改變及水腫等，而生理鹽水無此改變（碳酸氫鈉，葡萄糖酸鈣亦可發(fā)生

6、）。,2．物理因素,與環(huán)境溫度、液體溫度、輸液量、速度、時間、壓力及輸液針頭的選擇有關。,2．物理因素,（1）微粒危害 ：在靜脈注射中存在許多不溶性的非代謝性顆粒雜質(zhì)，這些物質(zhì)不能被機體代謝。（2）環(huán)境溫度和藥物溫度：四肢末梢循環(huán)不良、室溫降低時，全身末梢血管收縮，管腔變窄，流速變慢，大量微粒沉積在血管內(nèi)膜，引起血栓，引起局部血管堵塞，血管痙攣，供血不足。有人曾對20%甘露醇在不同溫度下對靜脈血管的損傷進行了研究，在室溫19~21度條

7、件下，20%甘露醇對血管的損害比在室溫37度更嚴重，原因在于甘露醇加溫后，溶液中小于25Lm的微粒數(shù)量明顯低于常溫狀態(tài)。說明藥物的損害作用與溫度密切相關。,2．物理因素,（3）靜脈推注藥物的量、速度及輸液時間： 臨床操作時發(fā)現(xiàn)，長期大量輸注液體或靜脈推注速度快，可使局部皮膚發(fā)紅，減少液體量和速度后，發(fā)紅的皮膚顏色逐漸變淺，停止注射后，皮膚顏色恢復正常。,3．機械因素,穿刺技術不熟練，體位不當，輸液速度過快，時間過長，針頭選擇不當及各種穿

8、刺的損傷是導致血管外漏的直接原因。如針尖刺破血管或針尖斜面未完全進入血管腔，針尖固定不牢，病人不合作而刺破血管，針尖滑脫血管。,4．血管因素,與輸液局部血管的舒縮狀態(tài)、靜脈管壁是否發(fā)生痙攣，通透性是否增加有關。,★5、護士的技術和責任心,由于個別護士工作責任心及觀察輸液外滲的經(jīng)驗不足，不能正確地評估是否有藥物滲漏存在，不重視臨床常用藥物滲漏所造成的后果，對發(fā)生滲漏的處理不當。,靜脈滲漏分級,0級: 沒有癥狀1級: 皮膚發(fā)白，水腫范圍小

9、于2.5cm，皮溫降低，有或無疼痛。2級: 皮膚發(fā)白，水腫范圍2.5cm-15cm，皮溫降低，有或無疼痛。3級: 皮膚發(fā)白，呈透明狀，水腫范圍大于15cm，皮溫降低，輕度致中度疼痛可能有麻木感。4級: 皮膚發(fā)白，呈透明狀，皮膚緊繃并褪色，有液體滲出；壓迫水腫部位后組織呈凹陷狀，皮膚變色、有瘀傷、腫脹、水腫范圍>15cm，循環(huán)障礙，中度到重度疼痛。任何劑量的血制品、刺激性或腐蝕性液體的滲漏都屬該級。,五、出現(xiàn)藥物外滲的處理方法

10、,靜脈輸注藥物滲漏一旦發(fā)生，應立即更換輸液部位，并根據(jù)藥物的不同性質(zhì)、血管損傷的程度，有針對性地積極采取不同的治療、護理方法和綜合措施。消除組織水腫和藥物對細胞組織的毒性作用。,處理原則 1）促進液體重吸收 2）使用拮抗劑藥物效應 3）滅活外滲藥物的毒性,五、出現(xiàn)藥物外滲的處理方法,常規(guī)處理方法： 1 、熱敷：主要用于血管收縮劑滲漏造成的缺血性改變。如：腎上腺、氯化鈣、氯化鉀等

11、外滲治療。 2 、冷敷：主要用于充血性水腫為主的急性滲漏性損傷，使局部血管收縮，減輕局部水腫和藥物的擴散。如：20%甘露醇、4%碳酸氫鈉等滲漏早期。 3、 封閉療法：任何藥物滲漏引起局部皮膚水泡、變紫黑色或壞死，都可進行藥物封閉。封閉藥物常見有酚妥拉明。方法：用4號半-5號注射針頭在腫脹正中處作放射狀封閉，使藥物均勻的向四周擴散，隔日封閉一次，一般封閉3-5次即可痊愈 4、 中西藥制劑 ：（1）濕潤燙

12、傷滋潤膏外涂（2）喜療妥軟膏外涂腫脹部位。（3）出現(xiàn)靜脈炎時可用紅霉素軟膏外涂或用慶大霉素局部濕敷。（4）六和丹外敷。,,具體方法 1.對血管刺激性較小的藥物 如抗生素類： （1）腫塊5cm×5cm時，應及時給予硫酸鎂或呋喃西林濕敷。,2.對血管刺激性較大的藥物（局部產(chǎn)生無菌炎癥反應）如：紅霉素或沙星類藥物，應給予冷敷（收縮血管，減少吸收，滅活藥物毒性)或硫酸鎂濕敷（預防小血管內(nèi)膜炎），也可采用0

13、.5%的654-2溶液濕敷（可對抗微血管痙攣，提高細胞免疫及補體含量，促進網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬功能，而達到增強自身抵抗力，控制炎癥的目的）。,,3. 陽離子溶液與高滲溶液 （1）鈣劑：首選硫酸鎂濕敷（因其對抗作用強），其次，也可采用0.5%654-2濕敷。（2）甘露醇發(fā)生滲漏時，初期可用熱敷，也可用硫酸鎂濕敷，還可采用75%的酒精濕敷。,(3)碳酸氫鈉外滲:　局部用利多卡因+vitC封閉，再用硫酸鎂濕敷.注意點：滲漏超過24h以后，不

14、可熱敷，因此時局部皮膚蒼白，之后逐漸轉暗紅色，可產(chǎn)生局部出血，如此時熱敷，可造成局部皮膚溫度升高、代謝增強、細胞耗氧量增加，可加速組織壞死。 3. 擴血管藥物外滲： 上述方法均可采用。,4. 升壓藥：去甲腎上腺素、阿拉明等，滲漏輕微時熱敷、嚴重時按醫(yī)囑處理，可局部封閉，654-2濕敷等（也可用酚妥拉明封閉，氫化可的松濕敷）。5. 化療藥物外滲：只要可疑滲漏，立即停止輸注，然后先將針內(nèi)藥回吸出來，回的血液藥物以3－5ml為宜。再注入5

15、～10ml生理鹽水，稀釋局部藥物濃度，同時冰敷（收縮血管、減少吸收、緩解疼痛、抑制局部炎性反應）。,同時也可按醫(yī)囑予以：（1）可選擇性的注入25mg氫化考的松，然后拔掉針頭。  （2）保留針頭,用2％普魯卡因2ml加地塞米松1ml做局部封閉。 （3）可用95％酒精，呋喃西林濕敷或冰敷。 （4）抬高患肢。 （5）避免局部按壓，密切觀察。 （6）如出現(xiàn)組織破壞或潰瘍時，應考慮手術

16、切除。 　抗癌藥物應行二步注射法：鹽水引路-藥物輸注-鹽水沖注,而對于已經(jīng)壞死的組織、細胞則沒有作用. 利多卡因則具有止痛消腫的作用. 我們認為： ① 封閉應在滲漏后1h內(nèi)，越早越好； ② 應盡最大范圍的全封閉； ③ 封閉的方法必須正確,才能將痛苦減少到最低從而使其盡早恢復。,出現(xiàn)壞死，可選用超短波治療，嚴重的植皮。發(fā)生任何不良反應，都應采取積極的補救措施，減少進一步的損傷。,五、藥物滲漏的預防,靜脈輸液是治療疾病的

17、主要途徑之一，靜脈輸液外滲也是臨床上常見的護理問題。當藥物外滲時輕者導致局部組織疼痛、紅、腫脹，重者導致組織潰瘍、壞死，甚至造成殘疾，引發(fā)醫(yī)療護理糾紛。因此要以預防為主，外滲時也要處理妥當，避免給病人增加更多的痛苦。,五、藥物滲漏的預防,1. 正確選擇合適的穿刺靜脈 2. 減少對血管壁的機械刺激和損傷 3．使用靜脈留置針 4．熟悉注射藥物性質(zhì)，選擇合適的給藥方式 5．加強工作責任心

18、,1、正確選擇合適的穿刺靜脈,首先，應避開有炎癥、硬結、瘢痕或皮膚病的部位進針。其次，評估靜脈血管的彈性、粗細及位置，根據(jù)血管選擇合適的頭皮針。有計劃地使用靜脈，由遠心端向近心端選擇穿刺。在輸注高滲性、刺激性強的藥物時,要盡量選擇比較粗大的靜脈進行穿刺，穿刺時避免同一部位、長時間、多次穿刺。在推注藥物時要嚴格控制速度，并嚴密觀察注射部位有無異常改變、如出現(xiàn)發(fā)紅等異常，應減慢推注速度或立即停止輸注，更換部位，必要時做適當處理。,2、減少對

19、血管壁的機械刺激和損傷,提高一次性穿刺成功率： 加強基本功的訓練，提高靜脈穿刺的成功率，力求一針見血，穿刺時避開關節(jié)，穿刺成功后要妥善固定好針頭，采用保護性約束，有家屬陪伴的教會家屬正確的照顧方法，同一靜脈盡量避免多次反復穿刺。在注射強刺激性藥物時，可用擴血管藥物，如2%山莨菪堿溶液涂擦局部，使血管擴張，以增加局部血流，容易穿刺成功。對于較強刺激性藥物，應稀釋溶液并中和其酸性作用，可減少滲漏的發(fā)生。,3、使用靜脈留置針,做好患者

20、的宣教 ： 向病人及家屬交待使用留置針的好處：留置針對血管刺激性小，易固定，可有效減少靜脈穿刺的次數(shù)，同時減少了對病人淺表靜脈的破壞，進而減少局部的滲漏和靜脈炎的發(fā)生。在輸注高危藥物時要向患者及家屬說明，要求患者盡量減少活動，并指導患者及家屬自我觀察，如果出現(xiàn)注射部位疼痛、腫脹，及時向護理人員報告，盡量使用留置針，使用留置針時選擇直的血管，因留置針導管柔軟，不宜損傷血管，輕微活動不會發(fā)生外滲，而且留置針一般可保留3～5天，避

21、免反復穿刺，保護了血管。,4、熟悉注射藥物性質(zhì) 選擇合適的給藥方式,掌握藥物的性能、特點及使用注意事項： 注意輸入藥物的濃度及速度，例如持續(xù)輸入多巴胺、間羥胺時，應用留置針建立兩條靜脈通道，每隔2～3h交替使用，以免造成局部組織壞死，刺激性強的藥物輸液前必須以生理鹽水建立靜脈通路，確定穿刺成功后，再輸注刺激性強的藥物。在使用刺激性強的藥物過程中，密切觀察必須確保針頭在血管內(nèi)。適當調(diào)節(jié)室溫及穿刺部位的保暖，提高注射液的溫度，減慢

22、推注速度等措施，以減少藥液對血管壁的刺激。如在低溫情況下，20%甘露醇有很多結晶物質(zhì)。當溫度達到35度時，微粒減少到最低水平，所以在輸入前一定要加熱至藥物完全溶解澄清，無結晶，并保持室內(nèi)溫度。,5．加強工作責任心,1、提高病人的預防意識：輸液前告訴病人藥物外滲后導致的后果，輸上液體后交待注意事項，勿動靜脈肢體，囑病人有疼痛感、燒灼感等不良反應時及時報告。 2、加強責任心、多巡視：特別是危重患者，尤其對意識障礙、感

23、覺喪失、循環(huán)不良的病人更需要經(jīng)常觀察，不能只看有無回血來判斷，巡視時一旦發(fā)現(xiàn)藥物外滲，立即更換注射部位并積極采取治療措施。 輸注化療藥物或其他容易引起組織壞死的藥物時，要密切觀察注射部位，要進行床頭交接班。,總之引起靜脈輸液滲漏的原因是多方面的，護理工作者應增加安全意識，提高認識水平，加強巡視、觀察，盡量減少藥物滲漏的發(fā)生，但當藥物滲漏發(fā)生已不可避免時，為了減少患兒不必要的痛苦，應該采取及時、正確的綜合措施，使藥物滲漏造成的皮膚損傷減低