老年心血管功能與營(yíng)養(yǎng)

1、老年心血管功能與營(yíng)養(yǎng),,主要內(nèi)容,探討老年人生活習(xí)慣相關(guān)慢性疾病發(fā)病率及其臨床意義探討心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的其它風(fēng)險(xiǎn)因素　復(fù)習(xí)治療及預(yù)防心血管疾病的相關(guān)指南　解釋老年人營(yíng)養(yǎng)支持面臨挑戰(zhàn)　提供老年人營(yíng)養(yǎng)支持的應(yīng)對(duì)之策,中國(guó)人口構(gòu)成,2000,2050,世界人口普查: 2004 版,NEMJ September, 2005,中國(guó)主要致死疾病譜（2005年）,1- 心臟疾病2-腦血管疾病3-惡性腫瘤,老年人普遍存在心血管風(fēng)險(xiǎn)

2、因素,代謝綜合征發(fā)生率隨年齡增長(zhǎng)而升高，在男性50-70歲、女性60-80歲達(dá)到高峰； (NHANES III)隨年齡增長(zhǎng)，每10年空腹血糖升高1–2 mg/dl，餐后血糖升高 10–20 mg/dl； 因此，2型糖尿病的發(fā)生率也隨年齡增長(zhǎng)，其高峰年齡為男性75-84歲，女性大于85歲；同時(shí)，高血壓的發(fā)生率在老年人群中也達(dá)到高峰。,Dorner, International Journal of Cardiology, 20

3、12,精神心理及環(huán)境因素,中間危險(xiǎn)因素高血壓病血脂異常胰島素抵抗超重/肥胖,慢性疾病冠心病腦卒中糖尿病惡性腫瘤殘疾其他,生活方式因素飲食運(yùn)動(dòng)飲酒吸煙,,,,惡液質(zhì)（Cachexia）,Evans, Clinical Nutrition 2008,希臘語(yǔ) ‘cac’ =壞的 ‘hexis’ = 情況惡液質(zhì)是疾病導(dǎo)致的細(xì)胞因子相關(guān)的蛋白質(zhì)和能量?jī)?chǔ)備的消耗： 進(jìn)行性嚴(yán)重的骨骼肌喪失及相對(duì)的保存內(nèi)臟蛋白

4、質(zhì),心源性惡液質(zhì),1929 例慢性心力衰竭患者 (60 歲), NYHA II 60%, RCT (ACEi vs. C), 35個(gè)月, 39% 死亡危險(xiǎn)度(95% CI) for ?- 體重減輕>6%: 2.1 (1.7-2.5)- NYHA III: 1.9 (1.4-2.5)- LVEF <25%: 1.5 (1.3-1.7),定義： 心臟衰竭患者在沒(méi)有其它疾病情況下，體重持續(xù)6個(gè)月

5、減輕>6%患病率： 12-15%發(fā)病率： 10%/年,Anker et al. Lancet 2003;361:1077-83,Anker et al. Lancet 1997; 349: 1050-1053,其他因素 ?,肌減癥（Sarcopenia）,希臘語(yǔ)“sarx” = “肉”，“penia” = 減少 描述年齡相關(guān)的肌肉質(zhì)量減少診斷標(biāo)準(zhǔn)（第一條+2或3）1. 肌肉質(zhì)

6、量減少2. 肌肉強(qiáng)度下降3. 運(yùn)動(dòng)功能減退,肌減癥性肥胖,Zamboni, Nutrition, Metabolism and Cardiovascular Diseases, 2008,年齡增長(zhǎng),體重增加,運(yùn)動(dòng),肌減性肥胖,Stenholm, Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2008,Zamboni M et al. Nutr Met Cardiovasc Dis 2008;18:388-395,在老

7、年人，機(jī)體成分組成是影響心血管系統(tǒng)的危險(xiǎn)因素。相對(duì)于單純肥胖或單純肌減癥患者，患有肌減癥性肥胖的患者有更明顯的胰島素抵抗和心臟代謝相關(guān)危險(xiǎn)因素。,老年人體成分組成與心臟代謝危險(xiǎn)因素的關(guān)系：關(guān)注肌減癥性肥胖,惡液質(zhì)（Cachexia）,希臘語(yǔ) ‘cac’ =壞的 ‘hexis’ = 情況惡液質(zhì)是疾病導(dǎo)致的細(xì)胞因子相關(guān)的蛋白質(zhì)和能量?jī)?chǔ)備的消耗： 進(jìn)行性嚴(yán)重的骨骼肌喪失及相對(duì)的保存內(nèi)臟蛋白質(zhì),慢性心功能不全,心血管疾病,COPD

8、,腫瘤,COPD,惡液質(zhì),,,,,,增齡和慢性疾病,Zamboni, Nutrition, Metabolism and Cardiovascular Diseases, 2008,增齡,肌減癥,跌倒/骨折,肥胖（內(nèi)臟肥胖）,胰島素抵抗,運(yùn)動(dòng)失能,人類微生物生態(tài)學(xué),Duncan, Maturitas 2013,,,,,,腸道上皮,血液,↓ 雙歧桿菌,巨噬細(xì)胞,↑ 脂多糖,↑ 脂肪生成↑ 炎癥反應(yīng)↑ 脂肪變性↓ 胰島素敏感性,↑

9、炎癥反應(yīng)↑ 巨噬細(xì)胞浸潤(rùn),↑ 炎癥反應(yīng)↓ 胰島素敏感性,Cani P, Delzenne N, Curr Pharm Design, 2009; 15: 1546-58,有效的預(yù)防措施很關(guān)鍵,Dorner, International Journal of Cardiology, 2012,肥胖,衰弱,增齡,炎癥,死亡率,營(yíng)養(yǎng)策略,目的在于改善及維持而不是預(yù)防身體機(jī)能和生活質(zhì)量惡化,改善生活方式,除藥物治療外，生活方式的改善是心血

10、管疾病預(yù)防與治療的重要組成包括:規(guī)律鍛煉戒煙改善膳食結(jié)構(gòu)限酒,改善生活質(zhì)量的效果,生活方式和膳食調(diào)整帶來(lái)死亡率下降,預(yù)防性藥物干預(yù)帶來(lái)死亡率下降,Iestra JA et al, Circulation, 2005; 112: 924-934,美國(guó)心臟協(xié)會(huì)老年人飲食指南,年齡增長(zhǎng)本身, 并不會(huì)影響遵循有益于心臟健康的飲食以及生活方式當(dāng)老年人攝入低飽和度脂肪及膽固醇飲食，LDL膽固醇水平將降低主要目標(biāo)：通過(guò)增加膳食纖維、減

11、少飽和/反式脂肪攝入和規(guī)律身體鍛煉來(lái)降低LDL-C通過(guò)抗高血壓飲食（DASH），低鈉攝入以及規(guī)律身體鍛煉來(lái)降低血壓,2013 AHA/ACC 降低心血管風(fēng)險(xiǎn)的生活方式調(diào)整指南,在成年人膳食喂養(yǎng)的對(duì)照研究中，將1%的碳水化合物熱量用以下方案等量替代：?jiǎn)尾伙柡椭舅幔∕UFA）：LDL-C 下降 0.3 mg/dl, HDL-C 升高 0.3 mg/dl, TG 下降1.7 mg/dl多不飽和脂肪酸（PUFA）：LDL-C 下降 0.

12、7 mg/dl, HDL-C 升高 0.2 mg/dl, TG下降2.3.7 mg/dl,Eckel, et al, Circulation 2013,單不飽和脂肪酸（MUFA）,有較強(qiáng)的證據(jù)顯示，應(yīng)用MUFA代替膳食中的飽和脂肪酸和碳水化合物，會(huì)明顯減少各種心血管危險(xiǎn)因素；適當(dāng)應(yīng)用單不飽和脂肪酸，或以其替代飽和脂肪酸及反式脂肪酸會(huì)有益于健康；  美國(guó)心臟協(xié)會(huì)推薦MUFA應(yīng)用上限為20%,Schwingshack

13、l et al, Nutrients 2012,多不飽和脂肪酸（PUFA）,適當(dāng)應(yīng)用多不飽和脂肪酸，或以其替代飽和脂肪酸及反式脂肪酸會(huì)有益于健康；   多不飽和脂肪酸有助于降低血清膽固醇水平和心臟疾病風(fēng)險(xiǎn)；推薦應(yīng)用EPA和 DHA 預(yù)防心血管疾病,Deckelbaum, 2006,心血管疾病預(yù)防的歐洲指南,鼓勵(lì)進(jìn)食魚類、水果、蔬菜、燕麥、全麥制品、脫脂奶制品、低鹽食物和瘦肉；進(jìn)食含油多的魚類和n-3脂肪酸可以減少致死性

14、心血管事件的發(fā)生；應(yīng)用單不飽和脂肪酸和多不飽和脂肪酸代替飽和脂肪酸和反式脂肪酸可以降低血清LDL膽固醇水平；可溶性纖維素及植物甾醇可以降低血清LDL膽固醇水平；進(jìn)食水果蔬菜及限制鹽攝入有利于控制血壓,老年人的營(yíng)養(yǎng)挑戰(zhàn),機(jī)體年齡相關(guān)改變,0 50 100,,,,肌肉,,細(xì)胞外液：細(xì)胞內(nèi)液

15、,進(jìn)食量,,總能量消耗,,,脂肪,骨密度,,Z Stanga, Basics in Clinical Nutrition 2011,最終目標(biāo):,為營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損或可能受損的患者提供足夠的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),因能量攝入減少，建議對(duì)老年人應(yīng)用高營(yíng)養(yǎng)素密度的制品。,經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充 (ONS),應(yīng)用經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)支持以達(dá)到營(yíng)養(yǎng)需求的方式日常膳食的經(jīng)口補(bǔ)充ONS – 液體, 粉劑, 食物棒, 布丁液態(tài)處方制劑補(bǔ)充（sip feed）

16、 Lochs H, et al. Clin Nutr, 2006,,,,ONS的益處,ONS可以提高老年患者的能量及營(yíng)養(yǎng)素?cái)z取最新的Cochrane系統(tǒng)系綜述涉及的33項(xiàng)研究中，29項(xiàng)研究顯示，ONS可以 提高能量及營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入。ONS 可以改善平均生存期 (ESPEN指南)一項(xiàng)包含32個(gè)RCT的Meta分析顯示，ONS組的總死亡風(fēng)險(xiǎn)低于對(duì)照組。ONS可以維持和改善營(yíng)養(yǎng)

17、狀態(tài) (ESPEN 指南)ONS可以改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，與診斷無(wú)關(guān)如果正常攝食不足，營(yíng)養(yǎng)ONS可以避免體重下降34項(xiàng)RCT研究顯示，平均體重增加 2.3%.,1. Milne AC, et al. Cochrane Database Sys Rev, 2005.2. Volkert D, et al. Clin Nutr, 2005.,對(duì)于有營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)用ONS提供能量、蛋白質(zhì)和微量元素可以維持和改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)

18、，改善預(yù)后 (A)對(duì)于虛弱狀態(tài)的老年患者應(yīng)用ONS可以改善或維持營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) (A)對(duì)于髖關(guān)節(jié)骨折和接受骨科手術(shù)的老年患者應(yīng)用ONS可以減少并發(fā)癥的發(fā)生 (A)對(duì)于癡呆患者，ONS或管飼可以改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)對(duì)于早中期癡呆患者，應(yīng)用ONS或管飼可以保證足夠的能量及營(yíng)養(yǎng)素供給，避免營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生 (C)ONS，特別是高蛋白質(zhì)含量的ONS，有助于減少壓瘡的發(fā)生 (A),Volkert et al ESPEN guidelines on en

19、teral nutrition: geriatrics, 2007,ESPEN 指南,共識(shí)推薦----腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑型選擇,神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)支持共識(shí)指出：胃腸道功能正常患者：首選整蛋白標(biāo)準(zhǔn)配方（D級(jí)推薦），有條件時(shí)選用含有膳食纖維的整蛋白標(biāo)準(zhǔn)配方（A級(jí)推薦）限制液體人量患者：選用高能量密度配方(D級(jí)推薦)高脂血癥或血脂增高患者：選用優(yōu)化脂肪酸配方（D級(jí)推薦）

20、 來(lái)源：中華神經(jīng)科雜志2011年11月第44卷11期老年?duì)I養(yǎng)支持共識(shí)指出：優(yōu)化脂肪酸配方長(zhǎng)期應(yīng)用可降低心血管事件發(fā)生（B級(jí)推薦） 來(lái)源：中華老年醫(yī)學(xué)雜志 2013年9月第32卷第9期,所有的ONS都一樣嗎?,選擇一個(gè)滿足患者需要的,選擇具有心臟保護(hù)作用的營(yíng)養(yǎng)素,瑞先®優(yōu)化脂肪酸配方,37

21、,瑞先®優(yōu)化不飽和脂肪酸配比，有助于降低心血管事件發(fā)生,瑞先®優(yōu)化飽和脂肪酸配比，快速供能，減輕肝臟負(fù)擔(dān),1.Am J Clin Nutr 1990;52:1118-24. 2. AHA Science Advisory: Monounsaturated Fatty Acids and Risk of Cardiovascular Disease Kris-Etherton PM.J Nutr, 1999,129(

22、12):2280-2284. 3. Am J Clin Nutr. 1997 May.65(5):1524-334, AJ Nutr. 2001 Nov;131(11):2853-9.,中鏈甘油三酯（MCT）在營(yíng)養(yǎng)不良以及吸收不良綜合征中的應(yīng)用,MCTs含飽和脂肪并且由6-10個(gè)碳原子連接組成MCTs 從胃腸道被動(dòng)擴(kuò)散至門脈系統(tǒng)，而無(wú)需進(jìn)行結(jié)構(gòu)修飾（長(zhǎng)鏈脂肪酸需由淋巴系統(tǒng)吸收） MCTs 無(wú)需膽鹽即可消化MCTs 吸收，利用

23、或者儲(chǔ)存均無(wú)需能量MCTs包含的能量可迅速有效地被機(jī)體器官和肌肉利用,Dean et al, Nutrition Review 2013,益生元: 蔗糖、果糖和菊粉對(duì)于腸道微生態(tài)的影響,餅狀圖顯示了應(yīng)用蔗糖、果糖和菊粉對(duì)于腸道微環(huán)境中微生物群的影響,Gibson G ,Br J Nutr, 1998,纖維素之于老年人,,,,,,,,瑞先®足量改良膳食纖維調(diào)節(jié)腸道,滿足長(zhǎng)期使用的生理需求，完善腸道功能雙向調(diào)節(jié)，防止腹瀉和便

24、秘1-2,每1000ml提供的膳食纖維20g可溶性（菊粉+抗性淀粉）：不溶性（燕麥纖維）膳食纖維=2:1,,1. Gibson G.R. et al.Selective Stimulation of Bifibobacteria in the Human colon by Oligofructose and lunlin. Gastroenterology 108.975-982,19952. Asp,N.G. Resistant

25、starch-an update on its physiological effects.Dietary fibre in health and disease,Plenum Press,New York:201.210,1997.,總結(jié)...,1.  增齡增加心血管疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)2.  在預(yù)防及治療中，富含優(yōu)化脂肪酸配方的營(yíng)養(yǎng)制劑對(duì)于老年患者很重要3.  考慮應(yīng)用針對(duì)于老年人的經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充,謝謝聆聽(tīng)！