氣管切開病人的觀察與護(hù)理護(hù)理部

1、,1,氣管切開病人的觀察與護(hù)理王仁芳神外,,,,2,一、什么是氣管切開術(shù)？,,氣管切開術(shù)是切開頸段氣管，放入金屬或硅膠氣管套管，以解除喉源性呼吸困難、呼吸機(jī)能失?；蛳潞粑婪置谖镤罅羲潞粑щy的一種常見手術(shù)。,3,二、應(yīng)用解剖,,4,5,,三.氣管切開術(shù)手術(shù)適應(yīng)癥,1喉阻塞和頸部氣管阻塞 （1）急性喉炎 （2）喉部、咽部良性腫瘤和惡性腫瘤 （3）鄰近器官疾病壓迫和影響喉部及氣管而致呼吸困難 （4）喉、頸部外

2、傷2各種原因造成的下呼吸道分泌物阻塞（1）顱腦外傷、藥物中毒、重癥肌無力，出現(xiàn)昏迷、咳嗽反射消失或呼吸肌麻痹，呼吸道內(nèi)分泌物不能排出而引起下呼吸道阻塞 （2）肺部感染性疾患或其他疾病合并肺部感染、尤其老年患者（3）心、胸及腹部手術(shù)病人一般情況差、咳嗽無力、不能排出呼 吸道分泌物者等。3預(yù)防性氣管切開 某些口腔、鼻咽、頜面、咽、喉部大手術(shù)，為了進(jìn)行全麻， 防止血液流入下呼吸道，保持術(shù)后呼吸道通暢，可施行氣管切開,6,

3、四、氣管切開術(shù)操作及配合,,,7,用物準(zhǔn)備：氣管切開包、縫合包、消毒用品、 無菌手套、吸氧裝置、吸痰裝置、吸痰管、喉鏡、照明燈、簡(jiǎn)易呼吸氣囊、合適的氣管套管(金屬或塑料）,8,9,,10,五、術(shù)后護(hù)理中病室要求？,病人安排在重危病室或單人房間室內(nèi)要求空氣潔凈，濕潤(rùn)，溫暖溫度保持在18℃～22℃ ，濕度60～80%每日用空氣消毒2次每天開窗通風(fēng)3次、每次30分鐘床檔床欄和地面每天用含氯消毒劑擦拭拖地2次限制探視及陪護(hù)、探視者

4、穿隔離衣，戴口罩、帽子，對(duì)病人實(shí)行保護(hù)性隔離。手消毒液,11,六、床旁需準(zhǔn)備什么物品？,床邊應(yīng)準(zhǔn)備吸氧裝置，吸引器，照明設(shè)備，氣管切開包及麻醉用的喉鏡和氣管插管等急救設(shè)備，以備在意外脫管，氣管套管堵塞重新出現(xiàn)呼吸困難時(shí)隨時(shí)應(yīng)用。,12,七、術(shù)后體位要求,體位：全麻病人去枕平臥六小時(shí)，喉癌病人半臥位休息頭部應(yīng)處于前傾位，以減少傷口縫合處的張力，單純喉梗阻氣管切開的病人自由體位，多坐位頭前傾。專人護(hù)理，留有陪護(hù)一人。,13,八、如何保持呼

5、吸道通暢,隨時(shí)吸痰,吸痰相關(guān)知識(shí)拓展,1吸痰的并發(fā)癥：組織缺氧、低氧血癥、肺不張、氣管或支氣管黏膜損傷、支氣管收縮或痙攣、增加下呼吸道微生物的聚居、改變腦血流量，增加顱內(nèi)壓、高血壓、低血壓、心率失調(diào)。2氣道分泌物的判斷：分0.1.2.3.4級(jí)3氣道分泌物性狀的判斷：1度，2度，3度 14,15,九、如何把握吸痰時(shí)間？,肺部有痰鳴音血氧飽和度下降病人面色紫紺,16,十、吸痰應(yīng)掌

6、握哪些無菌原則？,吸痰時(shí)先吸盡氣管切開處分泌物換管后再吸口鼻腔的分泌物不需重復(fù)吸引、減少因人為操作污染造成的感染機(jī)會(huì)應(yīng)注意手衛(wèi)生手消毒帶薄膜手套、吸痰管一次一更換,17,十一、吸痰的方式有幾種？ 各有何優(yōu)缺點(diǎn)？,開放式吸痰、密閉式吸痰兩種,開放式吸痰：可增加感染的機(jī)會(huì)、病人容易缺氧密閉式吸痰：在呼吸機(jī)工作狀態(tài)下進(jìn)行氣管內(nèi)吸 痰、較好的維持了機(jī)械通氣功

7、能、 保持吸痰時(shí)的通氣量和吸入氧濃度 使吸痰前后肺內(nèi)壓相對(duì)穩(wěn)定。,18,十二、氣管切開的吸痰方法？,吸痰前預(yù)充給氧2分鐘—— 濕潤(rùn)吸痰管——反折吸痰管——插管至10～15cm到咽喉部——打開吸痰管左右旋轉(zhuǎn)向上提管、吸盡痰液、隨時(shí)沖洗吸痰管、每次＜15秒、間隔3～5分鐘、以免造成缺氧。注意：1吸痰時(shí)，密切觀察P，R，SP02

8、 2按需吸痰 3無菌操作,19,十三、吸痰時(shí)怎樣選擇吸痰管？,1目前公認(rèn)的做法是選吸痰管外徑不超過氣管切開導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2，宜選擇光滑、遠(yuǎn)端有側(cè)孔、長(zhǎng)度足夠到達(dá)人工氣道遠(yuǎn)端的硅膠吸痰管，因?yàn)橄鹉z管損傷氣管粘膜率高、硅膠吸痰管損傷氣管粘膜率小 氣管插管內(nèi)徑MM 吸痰管型號(hào)FR 7 10 7.5

9、 12 8 14 8.5 14 9 16 2不能太粗也不能太細(xì),20,十五 、如何準(zhǔn)備氣護(hù)盤用物,1 自備氣護(hù)包（內(nèi)裝2個(gè)治療碗，2個(gè)血管鉗，棉球若干，開口敷料1塊） 2 兩

10、瓶500ML生理鹽水、標(biāo)明口鼻用、氣管用 3 吸痰管若干 4 一次性薄膜手套 5 以上用物，一天更換一次。 6 手消毒液,我科開口敷料的不斷演變 21,,22,十六、吸痰管插入的深度？,人工氣道插管深度為氣管切開套管的長(zhǎng)度再延長(zhǎng)1cm~2cm。,23,十七、吸痰的壓力是多少？,成人吸痰時(shí)負(fù)壓為：200-300mmhg,24,十八、吸痰前后如何避免 低氧血癥的發(fā)生？,吸痰前吸入5

11、L/ min 氧2 min、吸痰后給予純氧吸入5 min再將氧流量恢復(fù)到吸痰前水平、才能達(dá)到提高組織氧濃度的目的。,25,十九、吸痰時(shí)如何觀察病情？,監(jiān)測(cè)生命體征密切觀察患者的面色觀察血氧飽和度的監(jiān)護(hù)為氣管切開術(shù)后的病人提供了可靠的數(shù)字依據(jù)。,26,二十、氣道如何進(jìn)行濕化 常用的方法有幾種？,（1）氣道內(nèi)間歇滴注法 (2) 精密輸液器或麻藥微泵持續(xù)氣道濕化（3）微量泵氣道濕化 ( 4 ) 氣管套管外口

12、覆蓋雙層的無菌濕潤(rùn)紗布（5）冷凝加濕器（通過呼出氣體中的熱量和水分，對(duì)吸入氣體進(jìn)行加熱和加濕，減少呼吸道失水，保證了有效地濕度溫度，材質(zhì)具有抗菌抗病毒的作用。）（6）持續(xù)氣切霧化器霧化吸入 （利用射流原理將水滴撞擊成微小顆粒，懸浮在吸入氣流中一起進(jìn)入氣道而達(dá)到濕化氣道的目的） 效果：持續(xù)濕化 ﹥ 間歇濕化,,27,采用0.9%的鹽水+濕化液進(jìn)行氣道濕化 常規(guī)： 一天高流量霧化吸入3-4次痰多且干的：持續(xù)低流量霧化吸入

13、,二十一、氣道如何進(jìn)行濕化,28,二十二、濕化液的選擇是什么？,常用藥液：,1支氣管擴(kuò)張劑：沙胺丁醇2糖皮質(zhì)激素：布地奈德3粘液溶解劑：糜蛋白酶、鹽酸氨溴索、溴已新4抗生素：硫酸妥布霉素、頭孢他定5聯(lián)合用藥：臨床上一般使用上述2種及以上藥物各2ML進(jìn)行霧化。舉例：我科一般是地米+糜蛋白酶+鹽酸氨溴索三種藥物。,氣道濕化的效果1濕化滿意2濕化過度3濕化不足,29,30,二十三、如何協(xié)助病人排痰？,手法：將手指和攏呈杯

14、狀、依靠手腕的力量、均勻 有節(jié)奏的叩擊。順序：從下至上、由兩側(cè)向中間叩擊。背部從第9肋 間隙、胸部從第6肋間隙開始向上叩擊至肩部 震動(dòng)氣道、注意避開乳房及心前區(qū)頻率：每一肺葉叩擊1～3min、每分鐘120～180次、力度：叩擊力量適中、以病人不感到疼痛為宜觀察：注意密切觀察病人反應(yīng)。,31,傳統(tǒng)方法：氣管內(nèi)套管每天取出清潔消毒4-6次，取出內(nèi)套 管后，用清水徹底清洗，然后煮沸消

15、毒 15－30分鐘，等冷卻后再放回。新方法：使用一次性氣管套管，無須每日清洗套管。經(jīng)常檢查創(chuàng)口周圍皮膚有無感染或濕疹，每天更換敷料并用0.5％碘伏消毒。氣管套管的紗布應(yīng)保持清潔干燥。注意觀察切口有無感染及分泌物的顏色、切口感染后分泌物多呈草綠色或銅綠色、一旦出現(xiàn)后及時(shí)取分泌物培養(yǎng)、以便指導(dǎo)臨床用藥,二十四、氣管套管護(hù)理,32,1.1 關(guān)心體貼病人，給予精神安慰：患者經(jīng)氣管切開術(shù)后不能發(fā)音，可采用書面交談或動(dòng)作表示。預(yù)防病人因煩躁而自

16、己將套管拔出，必要時(shí)設(shè)法約束固定雙手。 1.2 示意圖,1、如何進(jìn)行語言溝通交流,二十五、術(shù)后護(hù)理,,34,每日給病人口腔護(hù)理2次 做好生活護(hù)理飲食： 經(jīng)鼻飼喂食的在24小時(shí)后先給病人鼻飼米湯、蛋羹等易消化的食物 術(shù)后7～14天切口愈合后，病人可試行經(jīng)口進(jìn)食。,二十五、術(shù)后護(hù)理,2、如何落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理,35,3、氣管切開病人手術(shù)創(chuàng)面如何護(hù)理？,在貼皮膚面以凡士林紗布覆蓋、常規(guī)每日在嚴(yán)格無菌操作下更換敷料2次、注意觀察切口有無感染

17、、等征象及分泌物的顏色、切口感染后分泌物多呈草綠色或銅綠色、一旦出現(xiàn)后及時(shí)取分泌物培養(yǎng)、以便指導(dǎo)臨床用藥。,二十五、術(shù)后護(hù)理,36,脫 管 原因：,二十五、術(shù)后護(hù)理,4、發(fā)生脫管原因及救治？,套管大小不合皮下氣腫護(hù)理人員操作不熟不慎外套管系帶過松,現(xiàn)象,吸痰時(shí)吸引管不能深入外套管遠(yuǎn)端原有急性喉梗阻病人又立即出現(xiàn)呼吸困難、煩操、出汗、 紫紺等危象置棉花絲于套管口不隨呼吸上下飄動(dòng)外套管明顯向外移動(dòng)系帶過松,救治,立即

18、報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理將病人采取仰臥位，立即用止血鉗或手插入氣管切開口試行 放入氣套管 呼叫醫(yī)生，協(xié)助搶救,37,二十五、術(shù)后護(hù)理,5、氣管切開常見并發(fā)癥的觀察與護(hù)理,出血 術(shù)后24H最常見皮下氣腫 最常見縱隔氣腫和氣胸傷口感染,38,出血原因：1.傷口感染 2.切口過低，損傷無名動(dòng)脈 3.套管選用不合適或旋轉(zhuǎn)，使氣道壁受損 4.不正確吸痰 預(yù)防：1.煩躁時(shí)適當(dāng)鎮(zhèn)靜 2.選擇合適氣管套管 3.吸痰動(dòng)作

19、準(zhǔn)確、輕柔及迅速 4.保持吸痰負(fù)壓 緊急處理：氣道粘膜血管破裂出血，可遵醫(yī)囑用去甲腎上腺素加生理鹽水滴入氣道以利止血，持續(xù)出血可能是無名動(dòng)脈破裂，必須立即通知醫(yī)生行手術(shù)修補(bǔ)。 皮下氣腫 最常見,,6、氣管切開常見并發(fā)癥的觀察與護(hù)理,a.輕度皮下氣腫24小時(shí)內(nèi)停止發(fā)展 35天可自動(dòng)吸收消退 嚴(yán)重皮下氣腫大約要2周左右才自行吸收。b.護(hù)土發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)皮下氣腫，立即報(bào)告醫(yī)生， 協(xié)助病人做胸部透視。 C.

20、注意隨時(shí)防止因皮下氣腫而發(fā)生脫管，當(dāng) 皮下氣腫逐漸吸收時(shí)，及時(shí)調(diào)整好管系帶， 防止因脫管發(fā)生窒息。,39,縱隔氣腫和氣胸 縱隔氣腫、氣胸是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，如果觀察處理不及時(shí)準(zhǔn)確，可在短時(shí)間斷送病人的生命。在臨床護(hù)理觀察中，如術(shù)后病人出現(xiàn)呼吸困難進(jìn)行性加重，經(jīng)檢查氣導(dǎo)管通暢，分泌物少易抽吸，病人又無腦水腫時(shí)，應(yīng)考慮有縱隔氣腫或氣胸發(fā)生的可能，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，協(xié)助病人立即做胸透和攝胸片，盡早明確診斷，同時(shí)急請(qǐng)內(nèi)科

21、、胸外科會(huì)診，爭(zhēng)分奪秒搶救病人。,二十五、術(shù)后護(hù)理,7、最嚴(yán)重的并發(fā)癥是哪一項(xiàng)？ 產(chǎn)生原因？,40,,二十五、術(shù)后護(hù)理,8、傷口感染原因觀察與護(hù)理,原因：病人因呼吸道感染死亡護(hù)理遵醫(yī)囑給強(qiáng)有力的抗生素靜脈輸入，預(yù)防和 控制感染。每日晨更換氣導(dǎo)管外的剪口紗布，換時(shí)嚴(yán)格 無菌操作，并仔細(xì)觀察傷口情況。保持氣管切開護(hù)理包的清潔干燥，無菌狀態(tài)。保持吸引無菌操作，及時(shí)更換吸引管，吸引 用的無菌水定期更換

22、，一般8小時(shí)更換一次。,41,內(nèi)套管堵塞 護(hù)理是關(guān)鍵環(huán)節(jié) （1）注意觀察病人呼吸情況，經(jīng)常傾聽病人的呼吸音，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。 （2）術(shù)后一周內(nèi)由于套管刺激，傷口疼痛、劇咳都會(huì)使氣管內(nèi)分泌物增多，護(hù)士在術(shù)后一周內(nèi)要經(jīng)常巡視病房，發(fā)現(xiàn)痰液及時(shí)抽吸，保持氣管導(dǎo)管通暢。 （3）術(shù)后禁用嗎啡，可待因、阿托品等鎮(zhèn)咳劑或麻醉劑。 （4）每日取出清潔內(nèi)套管煮沸消毒1～2次。持續(xù)氣切霧化濕化。,二十五、術(shù)

23、后護(hù)理,9、護(hù)理過程中發(fā)生內(nèi)套管堵塞如何進(jìn)行觀察與護(hù)理,二十五、術(shù)后護(hù)理,10保留人工氣道期的并發(fā)癥及護(hù)理（1）氣囊漏氣：?jiǎn)适萄使δ芗拜o助通氣的患者需立即更換氣管套管（2）并發(fā)呼吸道梗阻氣管套管阻塞：a.原因：發(fā)生于痰痂、血痂或其他異物阻塞及濕化不充分。b.處理：及時(shí)吸痰，加強(qiáng)氣道濕化。間斷或者持續(xù)使用氣切霧化器做濕化。 （3）氣管套管脫出或旋轉(zhuǎn)a.原因：系帶固定太松，患者煩躁，劇烈咳嗽，支撐呼吸機(jī)管道的支架調(diào)節(jié)不當(dāng)

24、、護(hù)士操作不熟不慎等。b.現(xiàn)象： 1.吸痰時(shí)吸引管不能深入外套管遠(yuǎn)端 2.原有急性喉梗阻病人又立即出現(xiàn)呼吸困難、煩操、出汗,紫紺等危象 3.置棉花絲于套管口不隨呼吸上下飄動(dòng) 4. 外套管明顯向外移動(dòng)系帶過松,,c.預(yù)防：1.加強(qiáng)巡視，每日檢查套管是否固定妥當(dāng)，妥善固定呼吸機(jī)管道 2.對(duì)煩躁患者應(yīng)約束雙上肢或遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑 3.氣囊充氣一般5~10

25、ml，采取手捏氣囊感覺法（以比鼻尖軟，比嘴唇硬為宜），每班交接班。d.救治：1、脫管：立即報(bào)告醫(yī)生→協(xié)助處理將病人采取仰臥位→立即用止血鉗或手插入氣管切開口試行放入氣套管。 2、旋轉(zhuǎn)窒息：協(xié)助患者平臥→復(fù)位氣管套管,,（4） 下呼吸道感染a.原因：與室內(nèi)空氣消毒情況、吸痰操作的污染及原有病情有關(guān)b.預(yù)防：吸痰時(shí)嚴(yán)格無菌操作，定期留痰及創(chuàng)口分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及做藥敏試驗(yàn)。c.處理：發(fā)生耐藥菌感染應(yīng)住單人病房行接觸隔離

26、（5） 氣管壁損傷預(yù)防：妥善固定，避免氣切套管的牽拉。吸痰時(shí)嚴(yán)格遵照操作流程，動(dòng)作輕柔。可使用氣囊壓力表或手捏氣囊感覺法測(cè)量氣囊壓力。,（6） 氣管—食管瘺a.原因：氣管套管氣囊長(zhǎng)期壓迫引起氣管后壁的壞死破潰、侵蝕食管所致。b.癥狀：進(jìn)食后氣管內(nèi)吸出大量食物。口服碘油造影可見造影劑通過瘺口進(jìn)入氣管。以預(yù)防為主。 （7）拔管時(shí)和拔管后并發(fā)癥長(zhǎng)期氣管切開患者的后期并發(fā)癥有：咽喉疼痛，聲音嘶啞、聲門或聲門下水腫、氣管粘膜潰瘍、聲

27、帶潰瘍、肉芽腫、息肉形成和喉氣管膜形成等。,46,二十五、術(shù)后護(hù)理,病情穩(wěn)定，呼吸肌功能恢復(fù)，咳嗽有力能自行排痰解除對(duì)氣管切開的依賴心理時(shí)，才能進(jìn)行堵塞試驗(yàn)。堵管：一般第一天塞住1/3，第二天塞住1/2，第三天全堵塞，如堵24-48小時(shí)后無呼吸困難，能入睡、進(jìn)食、咳嗽即可拔管。拔管后的瘺口用75%酒精消毒后，用蝶形膠布拉攏2-3天即可愈合，愈合不良時(shí)可以縫合。早期拔管可降低氣管感染、潰瘍等并發(fā)癥的發(fā)生,10、氣管切開病人拔管的指

28、針是什么?,47,二十六、帶管出院病人健康 宣教?,(1)切不可取出外套管、防止發(fā)生窒息、(2)經(jīng)常檢查系帶是否固定牢固、以防外套管脫出發(fā)生意外、系帶松緊以能容納一個(gè)手指為宜。(3)不淋浴、不游泳、防止水溢如氣管內(nèi)、(4)教會(huì)病人及家屬內(nèi)套管的清洗消毒、更換敷料的方法、保持傷口清潔干燥。(5)盡量不去人多的公共場(chǎng)所、以防呼吸道感染。(6)氣管套管口用紗布或人工鼻覆蓋