循證醫(yī)學(xué)第一講

1、循證醫(yī)學(xué),高紅艷圖書館918,,參考書目王家良主編《循證醫(yī)學(xué)》北京：人民衛(wèi)生出版社，2001 王吉耀主編《循證醫(yī)學(xué)與臨床實(shí)踐》北京：科學(xué)出版社，2002 鄧可剛主編《循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的檢索和與利用》北京：人民衛(wèi)生出版社，2003 李幼平主編《循證醫(yī)學(xué)》高等教育出版社，2004 張?zhí)灬?，鐘文昭主編《?shí)用循證醫(yī)學(xué)方法學(xué)》2012,,第一節(jié)：緒論第二節(jié)：循證醫(yī)學(xué)——證據(jù)第三節(jié)：檢索策略與技巧,第一節(jié)：緒論,,循證醫(yī)學(xué)——背景,20

2、世紀(jì)80年代后，科學(xué)研究發(fā)現(xiàn)一些過去認(rèn)為有效的療法，實(shí)際上是無效的甚至是有害的。,,例1：高血壓的治療：硝苯地平等第一代鈣離子拮抗劑一直被認(rèn)為是一種安全有效的降壓藥。甚至推廣應(yīng)用于急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛和心力衰竭。多個(gè)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)的分析表明，大劑量使用，病人有發(fā)生心肌梗死及死亡的危險(xiǎn)，而且劑量越大，危險(xiǎn)性增加越明顯。一種已被廣泛應(yīng)用20年的藥物，最終才被認(rèn)識(shí)到其安全性存在問題。,例1：調(diào)脂治療：他汀類藥物出現(xiàn)，被醫(yī)界稱

3、之為血脂革命或他汀革命。但90年代初之前，調(diào)脂治療對(duì)冠心病的效果存在爭議。圍繞這個(gè)問題，開展了大量的大樣本RCT。其中最重要的是蘇格蘭西部冠心病預(yù)防研究(W0SC0PS)、斯堪的那維亞辛伐他汀生存研究(4S)、膽固醇與復(fù)發(fā)事件試驗(yàn)(CARE)缺血性疾病中長期應(yīng)用帕伐他汀的試驗(yàn)(LIPID)。結(jié)果證實(shí)此類調(diào)脂藥可使LDL膽固醇水平下降20％以上，使冠心病死亡危險(xiǎn)降低約25％。尤其4S試驗(yàn)還表明在提高生存率的同時(shí)，服用辛伐他汀

4、并未增加非冠心病或非心臟病死亡事件(如腫瘤、非正常死亡)，而且該藥的安全性也得到了進(jìn)一步證明。故從90年代中期開始使用他汀類調(diào)脂藥治療冠心病。,,例如3：心肌梗死后室性心律失常是否應(yīng)常規(guī)應(yīng)用Ⅰ類抗心律失常藥。過去的臨床藥理研究證實(shí)恩卡尼(Encainide)和氟卡尼(Flecainide)能降低急性心肌梗死患者室性心律失常的發(fā)生率。1987年-1988年歐美多中心對(duì)2315名患者進(jìn)行了著名的“心律失常抑制試驗(yàn)”，結(jié)果表明服藥組患者的

5、病死率(4.5%)顯著高于服用安慰劑的對(duì)照組(1.2%，p<0.05)。從而否定了這一療法，美國隨即禁止了恩卡尼的生產(chǎn)，并限制了弗尼卡的應(yīng)用。,,例4：阿司匹林對(duì)急性心肌梗死的療效阿司匹林對(duì)冠心病心肌梗死的療效直至80年代初仍有較大爭論。歐美等多國組織了ISIS-2（Second International Study of Infarct Survival）多中心臨床試驗(yàn)，觀察了17000例病人，結(jié)果證實(shí)口服阿司匹林（162

6、.5mg/d*4周）可顯著降低AMI患者發(fā)生心肌梗死后35天的病死率，減少非致命在梗死。1988年，ISIS-2多中心臨床試驗(yàn)結(jié)果發(fā)表后，在世界范圍內(nèi)廣泛使用阿司匹林治療急性心肌梗死（AMI），使用率高達(dá)70%-80%，AMI 臨床治療水平大大提高。,,例5：從1950年起，醫(yī)學(xué)教科書推薦利多卡因?yàn)樾募」Ｋ篮蟾黝愂倚孕穆墒С５氖走x藥。1960年-1990年的9項(xiàng)8745人的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究表明，該治療無效甚至是可能有害的。,循證醫(yī)學(xué)

7、——?jiǎng)?chuàng)始人,科克倫(Archiebald L. Cochrane,1909～1988)費(fèi)恩斯坦(Alvan R.Feinstein,1925～) 薩科特(David L.Sackett,1934～),Archiebald L. Cochrane,,Archiebald L. Cochrane,《療效與效益：健康服務(wù)中的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) 》（1972年）由于資源終將有限，因此應(yīng)該使用已被恰當(dāng)證明有明顯效果的醫(yī)療保健措施?！薄皯?yīng)用隨機(jī)對(duì)

8、照試驗(yàn)證據(jù)之所以重要，因?yàn)樗绕渌魏巫C據(jù)來源更為可靠,,1987年，Cochrane等根據(jù)長達(dá)20年以上對(duì)妊娠和分娩后隨訪的大樣本隨機(jī)對(duì)照的試驗(yàn)結(jié)果，撰寫的系統(tǒng)評(píng)價(jià)：肯定了糖皮質(zhì)激素治療有早產(chǎn)傾向的母親有效，減少了歐洲新生兒死亡率的30-50%，從而成為RCT和SR方面的一個(gè)真正里程碑，并指出其他專業(yè)也應(yīng)遵循這種方法。（鏈霉素）,,Cochrane的三句名言：有效的治療全部免費(fèi)；隨機(jī)化臨床試驗(yàn)是重要的 ； 所有隨

9、機(jī)比較試驗(yàn)要定期及時(shí)地予以整理與歸納，并接受專家們的評(píng)估 。,David L.Sackett,,,20世紀(jì)80年代初，他任教于加拿大的麥克瑪斯特大學(xué)（McMaster University），主要從事臨床流行病學(xué)原理與方法的研究與培訓(xùn)。,,1992年，加拿大McMaster大學(xué)的Gordon Guyatt博士首先（ Gordon Guyatt ）正式提出了“循證醫(yī)學(xué)”概念：Evidence-based Medicine Working

10、 Group. Evidence-Based Medicine - A new Approach to Teaching the Practice of Medicine. JAMA, 1992, 268(17):2420-2425,,1993年成立Cochrane協(xié)作網(wǎng)廣泛收集RCT的研究結(jié)果，在嚴(yán)格質(zhì)量評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上，制作和傳播系統(tǒng)評(píng)價(jià)1993-1995 David Sackett任Cochrane協(xié)作網(wǎng)首任主席,,1997年他主編

11、的《循證醫(yī)學(xué)》一書更是被譯為多種文字，在世界范圍內(nèi)被廣泛地閱讀，成為循證醫(yī)學(xué)的圣經(jīng)。,,最佳證 據(jù),臨床醫(yī)生 臨床經(jīng)驗(yàn)和技能,循證醫(yī)學(xué),患者的參與,,,全世界的循證醫(yī)學(xué)中心至21世紀(jì)初已發(fā)展到15個(gè)（包括中國）。 1997年中國循證醫(yī)學(xué)中心在四川大學(xué)華西醫(yī)院正式（世界第15個(gè)中心）北京（中國中醫(yī)研究院）上海（復(fù)旦大學(xué)）廣州（中山大學(xué)）http://www.ebm.org.cn,第二節(jié)：證據(jù)分級(jí),一、證據(jù)類型二、證據(jù)分級(jí)

12、三、網(wǎng)上證據(jù)資源類型,一、證據(jù)類型,,,原始研究：隊(duì)列研究(Cohort study)亦稱為前瞻性研究（prospective study）、發(fā)病率研究（incidence study）、隨訪研究（follow up study）和暴露對(duì)照研究（exposure control study）是將一個(gè)范圍明確的人群按是否暴露于某可疑因素及其暴露程度分為不同的亞組，追蹤其各自的結(jié)局，比較不同亞組之間結(jié)局的差異，從而判定暴露因子與結(jié)局之

13、間有無因果關(guān)聯(lián)及關(guān)聯(lián)大小的一種觀察性研究方法。產(chǎn)生的證據(jù)和論證強(qiáng)度遜于RCT，但可行性好，是病因危險(xiǎn)因素及預(yù)后研究證據(jù)的較科學(xué)的研究方案,是非隨機(jī)對(duì)照治療試驗(yàn)證據(jù)的常用方案之一。,,,原始研究病例對(duì)照研究(case control study)亦稱回顧性研究（retrospective study）是選定一組具有某種疾病或出現(xiàn)特定健康結(jié)局的個(gè)體作為病例組，一組不具有該種疾病或條件的個(gè)體作為對(duì)照，從而調(diào)查兩組人群過去對(duì)某些與所研究

14、的疾病或條件發(fā)生有關(guān)的因素的暴露情況，比較兩組暴露率或暴露水平的差異，以判斷暴露危險(xiǎn)因子與某病有無關(guān)聯(lián)及其關(guān)聯(lián)程度大小的一種觀察研究方法。,,原始研究：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT,randomized controlled trials)采用隨機(jī)分配的方法，將符合要求的研究對(duì)象隨機(jī)分配到試驗(yàn)組或?qū)φ战M，然后接受相應(yīng)的試驗(yàn)措施，在一致的條件或環(huán)境下，同步進(jìn)行研究和觀察試驗(yàn)效應(yīng)，并用客觀的效應(yīng)指標(biāo)，測量試驗(yàn)結(jié)果，評(píng)價(jià)試驗(yàn)設(shè)計(jì)。特點(diǎn)：樣本量足

15、夠大，減少機(jī)遇誤差；除干預(yù)措施外，其他組間因素應(yīng)該保持一致，避免非干預(yù)措施產(chǎn)生的偏倚。評(píng)價(jià)治療最科學(xué)、最可靠的方法,,系統(tǒng)評(píng)價(jià)（Systematic Reviews）針對(duì)某一具體的臨床問題，系統(tǒng)全面的檢索文獻(xiàn)，用統(tǒng)一的科學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，篩選出符合標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量好的文獻(xiàn)，通過綜合分析和統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，得出可靠的結(jié)論，用于指導(dǎo)臨床實(shí)踐。同時(shí)隨著新的臨床研究結(jié)果的出現(xiàn)及時(shí)更新。Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)（cochrane協(xié)作網(wǎng)制作發(fā)表在cochran

16、e圖書館)）非cochrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià)（雜志）,,Systematic Review的格式題目摘要：結(jié)構(gòu)式課題背景研究目的檢索策略選擇標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果結(jié)論,,,課題背景,研究目的,檢索策略,選擇標(biāo)準(zhǔn),數(shù)據(jù)搜集與分析,主要結(jié)果,結(jié)論,,二、證據(jù)分級(jí),老五級(jí)——新五級(jí)——新九級(jí)——GRADE,,,第三節(jié)：循證檢索,面對(duì)如此浩瀚的信息資源，我們?nèi)绾芜x擇證據(jù)？,,一、檢索步驟二、構(gòu)建好的臨床問題三、選擇合適的數(shù)據(jù)庫四、檢索技巧

17、五、評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量,一、檢索步驟,,二、臨床問題的種類和結(jié)構(gòu),一般性問題患者一般的知識(shí)問題：如性別，年齡有關(guān)疾病的基礎(chǔ)問題：如發(fā)病的環(huán)境、時(shí)間，如何發(fā)病，臨床表現(xiàn),,特殊問題患者存在的特殊問題（如肝腹水有無感染）干預(yù)：涉及病因，危險(xiǎn)因子的暴露干預(yù)、診治、預(yù)后、病人的依從與理解（消化性潰瘍有無螺旋桿菌感染）干預(yù)措施的選擇（惡性腫瘤）干預(yù)的最后結(jié)局問題患者所關(guān)心的問題,,構(gòu)建循證問題的模式(PICO)P: Populatio

18、n/Patients/Participants患者或人群I： Intervention干預(yù)措施C：Comparison比較因素O： Outcome結(jié)果,,,,三、循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫選擇,選擇計(jì)算機(jī)或網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫盡可能的選擇專業(yè)數(shù)據(jù)庫盡可能的選擇最佳文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫證據(jù)系統(tǒng)證據(jù)摘要系統(tǒng)評(píng)價(jià)原始研究,四、檢索技巧,1、概念1.1MESH1.2關(guān)鍵詞2、檢索策略與優(yōu)化,1.概念,1.1MESH主題詞副主題詞款目詞,主題詞（m

19、ain headings）：在標(biāo)引和檢索中用以表達(dá)文獻(xiàn)主題的規(guī)范化的詞或詞組。如：Neoplasms(腫瘤)副主題詞(subheadings) ：論述主題某一方面內(nèi)容的詞，對(duì)文獻(xiàn)主題起限定作用。如：drug therapy(藥物療法)款目詞(entry terms)：主題詞的同義詞或相關(guān)詞，也稱入口詞，作用是將自由詞引見到主題詞。款目詞只是豐富和增強(qiáng)詞表功能的一種方式。如：Vitamin C see Ascorbic Acid

20、（維生素C 見 抗壞血酸），其中維生素C即為款目詞，抗壞血酸為主題詞。,,1.2關(guān)鍵詞：注意篩選同義詞如心梗：Heart attack，myocardial infarction注意詞形變化如diet,diets，dietary；woman wowen注意詞的拼音差異Ischemic（缺血的），Ischamic（測量） 注意縮寫詞 EBM(evidence based medine)，SR(systematic revi

21、ew)AIDs（hearing aid（助聽器）；acquired immure deficiency syndrome）,2、制定和優(yōu)化檢索策略,2.1邏輯運(yùn)算符（AND、OR、NOT）2.2位置運(yùn)算符（WITH、NEAR、IN）2.3范圍運(yùn)算符（“=”、“”）2.4截詞符（“*”）和通配符（“？”）,,2.1布爾邏輯運(yùn)算符 ——邏輯“與”文字表示為“and”，符號(hào)表示為“*”。A and B 或者 A * BInsul

22、in(胰島素）and diabetes(糖尿?。?,,,A,B,,2.1布爾邏輯運(yùn)算符 ——邏輯“或”文字表示為“or”，用符號(hào)表示為“+”。A or B 或者 A + BCancer(癌）or tumor（瘤),A,B,,2.1布爾邏輯運(yùn)算符 ——邏輯“非”用文字表示為“not”，用符號(hào)表示為“-”。A not B 或者 A – BHepatitis B virus not human （乙肝病毒）

23、（人類）,A,B,,2.1布爾邏輯運(yùn)算符的優(yōu)先次序NOT﹥AND﹥OR,,2.4截詞符“*”表示多個(gè)字符：“？”表示一個(gè)字符涉及單復(fù)數(shù)或同根詞的時(shí)候應(yīng)該考慮截詞符,,,后截?cái)鄬⒔卦~符號(hào)放在一個(gè)字符串的右方，以表示其右的有限或無限個(gè)字符不影響該字符串的檢索。例如： hyperthyr*可查到hyperthyre、hyperthyreosis（甲亢）、hyperthyroid、hyperthyroidosis、hyperthyr

24、oidism等。hypertensi??可查到hypertension、hypertensive。,,2.4截詞符前截?cái)嗪蠼財(cái)嘀薪財(cái)?,前截?cái)鄬⒔卦~符號(hào)放在一個(gè)字符串的左方，以表示其左的有限或無限個(gè)字符不影響該字符串的檢索。例如： *sighted，可查到farsighted 與nearsighted。 前截?cái)嘀粰z索后綴相同的一類詞，常用于檢索化學(xué)化工文獻(xiàn)與復(fù)合詞較多的文獻(xiàn)。,,中截?cái)鄬⒔卦~符號(hào)放在一個(gè)檢索詞的中間的一

25、種截詞方式。只允許有限截?cái)?，用于檢索詞的單復(fù)數(shù)或英美式不同拚法。例如： wom?n，可查到Woman，Women，defen?e ，可查到defense，defence。,,限制符檢索系統(tǒng)中，縮小或約束檢索結(jié)果的方法成為限制檢索。常用的有特定字段的限制檢索，限制符為“in”和“=”等。例如： Hypertension in TI，表示高血壓一詞在題名字段Title中出現(xiàn)。限制符還有其他形式： py<2000表示檢索20

26、00年前發(fā)表的文獻(xiàn)記錄。,,位置運(yùn)算符（1）With         運(yùn)算符為“（）” 表示檢索詞緊密相連，中間不能插入任何字母或詞，但允許有“ ” 或“＿”，前后順序不能顛倒。如 X（）ray 表示 X ray 或 X-ray,,（2）word 運(yùn)算符為（nW）（n為自然數(shù)） 表示兩詞之間最多可插入0-n個(gè)詞前后順序不能顛倒。如：

27、control(1w)system可以檢索出“control system” “control in system”等的信息。,,(3) near 運(yùn)算符為“（nN）” 表示檢索詞相鄰，中間可插入0－n個(gè)詞，前后順序可以顛倒 如 tongue near3 baseTongue baseBase of tongueBase of the tongue,,(4) sentence 運(yùn)算符為“（S）”