常見病尿路感染的上課

1、泌尿系統(tǒng)疾病,尿路感染,（Urinary Tract Infection）,1、 掌握尿路感染的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、 治療原則。 2 、掌握尿路感染的病因，感染的易感因素、感染途徑、預(yù)防措施。,講授目的和要求,講授主要內(nèi)容,概述病因發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查診斷標準鑒別診斷治療預(yù)防,概 述,尿路感染是常見病，常見于女性，約20%婦女一生中會得一次尿路感染，50歲以后，男性由于前列腺疾病發(fā)病率增加，

2、尿感發(fā)病率與女性接近。尿路感染可引起嚴重并發(fā)癥如敗血癥和感染性休克，少數(shù)反復(fù)發(fā)作或遷延不愈，導(dǎo)致腎功能衰竭。尿感的診治花費大量人力物力，如美國每年用于治療尿感的費用高達10億美元。近年來耐藥菌株有增加趨勢，因此，探討經(jīng)濟而有效的治療尿感顯得日益重要。,定義,是指由細菌直接侵襲尿路引起的非特異性感染。包括上尿路感染（主要是腎盂腎炎）和下尿路感染（主要是膀胱炎、尿道炎）。,病 因,病原：細菌、病毒、衣原體、支原體等，革蘭氏陰性腸道桿菌占絕

3、大多數(shù)，其中大腸桿菌約占70%，其次是腐生葡萄球菌，少數(shù)是肺炎克雷伯桿菌、腸桿菌、銅綠假單胞菌等革蘭氏陰性桿菌和少數(shù)革蘭氏陽性球菌。最常見的致病菌為腸道革蘭陰性桿菌。大腸桿菌占70%以上。多見于初發(fā)及單純尿路感染。,銅綠假單胞菌常發(fā)生于尿路器械檢查后，厭氧菌感染偶可發(fā)生于復(fù)雜性尿路感染。多次尿細菌培養(yǎng)陰性而尿中有較多白細胞，抗菌素治療不佳，應(yīng)注意衣原體或真菌等其他微生物感染。,,發(fā)病機制,一、感染途徑 上行性：腎盂腎炎可能與輸

4、尿管返流有關(guān)。血行：常發(fā)生于原先已有嚴重尿路梗阻或機體免疫能力極差者，多為金葡菌、大腸桿菌。淋巴道：極其少見。直接：很少見。,二、機體抗病能力尿路通暢時尿液的沖洗前列腺液殺菌尿路黏膜分泌IgG 、IgA及吞噬細胞殺菌尿液pH低及高張或過于低張,,三、易感因素尿路梗阻：器質(zhì)性，功能性尿路畸形和結(jié)構(gòu)異常 腎發(fā)育不良尿路器械檢查機體抵抗力下降遺傳因素其他易感因素：尿道口周圍、女性生殖器官炎癥、妊娠與

5、分娩、膀胱輸尿管反流、前列腺炎及醫(yī)源性因素等,四、細菌致病力： 細菌特殊菌毛對尿路上皮的吸附能力。,,病 理,急性腎盂腎炎：腎盂腎盞黏膜充血、水腫、中性粒細胞浸潤，表面有膿性滲出物，黏膜下可有細小膿腫，于一個或幾個腎乳頭可見楔形炎癥病灶；病灶內(nèi)小管細胞腫脹、壞死、脫落，管腔內(nèi)有膿腫分泌物等。慢性腎盂腎炎：瘢痕形成，腎間質(zhì)纖維增生，白細胞浸潤，最后形成固縮腎。膀胱炎：充血、水腫、白細胞浸潤。,急性感染性腎

6、小管間質(zhì)腎炎腎小管腔內(nèi)的膿腫管型 HE×200,慢性腎小管間質(zhì)腎炎許多擴張的腎小管中含有透明管型（甲狀腺樣改變） HE×110,,臨床表現(xiàn),一、膀胱炎：占60%尿頻frequency、尿急urgence、尿痛urodynia、恥骨弓上不適suprapubic tenderness 等。 白細胞尿，血尿30%，偶有肉眼血尿。致病菌多為大腸桿菌，約占75%以上。,二、急性腎盂腎炎 acute pyelonep

7、hritis全身癥狀：起病急，畏寒、發(fā)熱、頭痛等。泌尿系統(tǒng)癥狀：膀胱刺激征，腰痛，腎區(qū)叩擊痛，脊肋點角壓痛，輸尿管、膀胱區(qū)壓痛。尿液變化：渾濁，膿尿、血尿。少數(shù)：發(fā)熱中毒癥狀，胃腸紊亂，血尿，隱匿。腎濃縮功能可下降。,三、無癥狀細菌尿隱匿尿感。60歲以上老年婦女可達10%。孕婦約占7%。,,實驗室和其他檢查,尿常規(guī)：Pre-WBC管型，BLD增加，少數(shù)肉眼血尿。 WBC>5/HP 尿細菌學(xué)檢查其他實驗室

8、檢查 急性腎盂腎炎血白細胞↑，N核左移。ESR↑。腎濃縮功能輕度障礙，治療后恢復(fù)。,尿細菌學(xué)檢查,標本收集（中段尿、導(dǎo)尿、穿刺） 尿細菌定量培養(yǎng)尿涂片鏡檢細菌（1/油鏡）化學(xué)性檢查（NIT）,細菌學(xué)檢查的假陽性和假陰性假陽性：標本收集：白帶污染；標本在室溫放置>1h；接種和檢查的技術(shù)有誤。假陰性：近7天用藥；尿液停留<6h，消毒液混入尿標本。,女性IVP適應(yīng)癥：再發(fā)尿感；疑復(fù)雜尿感；有腎盂腎炎臨床證據(jù)；

9、少見細菌；妊娠期曾有菌尿或尿感；持續(xù)尿感，治療差男性首次尿感亦應(yīng)做 IVP排尿期膀胱-輸尿管返流檢查逆行腎盂造影,影像學(xué)檢查,,診斷標準,以真性細菌尿為準繩。真性細菌尿定義：排除假陽性的前提下，膀胱穿刺定性培養(yǎng)有細菌生長；清潔中段尿定量培養(yǎng)≥105 /ml。女性尿路刺激癥狀嚴重，白細胞尿，培養(yǎng)≥102 /ml可擬診。,淋球菌：分泌物涂片 ELISA法支原體及衣原體：分泌物涂片或尿沉渣，直接免疫熒光單克隆抗體染色或E

10、LISA真菌,尿感定位診斷,上、下尿路還沒有令人滿意的定位方法膀胱沖洗后尿培養(yǎng)免疫熒光技術(shù)尿β2-MG測定,尿路感染的并發(fā)癥,腎乳頭壞死 腎盂腎炎嚴重并發(fā)癥之一，常發(fā)生于嚴重者伴糖尿病或尿路梗阻，可并發(fā)G-菌血癥、ARF。高熱、劇烈腰痛、血尿等。腎周圍膿腫由嚴重腎盂腎炎直接擴展而來，G-，多有糖尿病、尿路結(jié)石等。原癥狀加重，并出現(xiàn)明顯的單側(cè)腰痛，向健側(cè)彎腰時加劇。,,鑒別診斷,全身感染性疾病 慢性腎盂腎炎腎結(jié)

11、核 尿道綜合征（感染性，非感染性）,,治 療,可用于治療尿路感染的抗生素有:青霉素類 (如氨芐青霉素、羥氨芐青霉素、氧哌嗪青霉素)、復(fù)方新諾明(SMZCO)、頭孢霉素類、喹諾酮類、氨基糖苷類、亞胺硫霉素、安曲南等。膀胱炎抗菌藥僅尿內(nèi)濃度高便可。腎盂腎炎抗菌藥尿、血濃度均要高，且最好用殺菌藥。,一般在無尿培養(yǎng)結(jié)果和藥敏試驗結(jié)果之前，宜選用對革蘭氏陰性桿菌有效的抗生素，因尿感大多數(shù)由大腸桿菌等革蘭氏陰性桿菌引起，尤其是首發(fā)尿感，多

12、數(shù)可以治愈。如治療3天，癥狀無改善，則應(yīng)按藥敏試驗結(jié)果來選藥。,一般認為膀胱炎、輕度急性腎盂腎炎可以口服治療。中、重度急性腎盂腎炎需靜脈給藥。盡可能用口服治療，以節(jié)約費用和減少平均住院日。,尿感治療目前采用分型治療急性膀胱炎急性腎盂腎炎再發(fā)性尿路感染妊娠期尿路感染男性尿路感染留置導(dǎo)尿管的尿路感染無癥狀性細菌尿,一、急性膀胱炎 最常見1.初診用藥 單劑療法 3天療法。療程完后1周復(fù)查尿細菌定量培養(yǎng)。男性、孕婦、復(fù)雜性

13、尿感、擬診為腎盂腎炎不宜采用上述療法。2.復(fù)診時處理 停藥7天后復(fù)診(1)已無癥狀，需作尿培養(yǎng)，如為陰性，最好1月再復(fù)診。如為陽性，且為同一樣的致病菌，表示復(fù)發(fā)，為隱匿性腎盂腎炎。,(2)仍有癥狀，作尿培養(yǎng)、尿常規(guī)。有細菌尿、白細胞尿→癥狀性腎盂腎炎。14天常規(guī)治療→無效，按藥敏調(diào)整藥物(強有力)，6周，并作IVP。無細菌尿，有白細胞尿→感染性尿道綜合癥無細菌尿、白細胞尿，有尿頻和排尿不適→非感染性尿道綜合癥。,二、急性

14、腎盂腎炎1.輕型急性腎盂腎炎：用藥72h（3天）未顯效，根據(jù)藥敏更改。2.較嚴重的腎盂腎炎：發(fā)熱>38.5℃、血白細胞升高等全身感染中毒癥狀較明顯者→多為復(fù)雜性腎盂腎炎，致病菌常為耐藥G-桿菌，宜im或iv用藥。當(dāng)臨床癥狀好轉(zhuǎn)，熱退72h后，可考慮改為口服有效抗生素完成2周療程。,3.重癥腎盂腎炎：寒戰(zhàn)、高熱、血白細胞顯著增高、核左移等嚴重的全身感染中毒癥狀，低血壓、呼吸性堿中毒，疑為G-細菌敗血癥。多為復(fù)雜性尿感，耐藥G-

15、桿菌。聯(lián)合用藥：半合成廣譜PG，氨基糖苷類抗生素，3代頭孢。在病情允許時盡快做尿路影像學(xué)檢查以確定有無尿路梗阻。,三、再發(fā)性尿路感染的處理復(fù)發(fā) 多1月內(nèi)發(fā)生。重新感染 多1月后發(fā)生。對再發(fā)的尿感來診者，予短程抗菌療法，7天復(fù)查。,1 癥狀消失，無細菌尿、白細胞尿→重新感染，占80%。對常再發(fā)者可長程低劑量抑菌療法作預(yù)防性治療。2 治療失敗，有細菌尿、白細胞尿、癥狀，藥敏換藥:①治療成功→重新感染；②治療失敗→復(fù)發(fā)、腎盂腎

16、炎，藥敏，治療6周。仍不成功，可延長療程或改注射。,四、妊娠期尿路感染 積極治療。選用毒性較小的藥物。五、男性尿路感染 50歲前尿感少見，常伴有細菌性前列腺炎，可用SMZco或環(huán)丙沙星治療12-18周。再發(fā)可每次給予同上治療或長程低劑量抑菌療法。,六、留置導(dǎo)尿管的尿路感染醫(yī)院獲得性感染最常見原因。 有癥狀，立即強有力治療，更換導(dǎo)尿管。必要時考慮改變引流方式。無癥狀細菌尿，暫不治療，拔管后治療。,七、無癥狀性

17、細菌尿①非妊娠婦女不需治療。妊娠婦女需治療；②學(xué)齡前兒童要治療；③老年人不予治療，治療與壽命無關(guān)；④有復(fù)雜情況的患者，一般不宜治療。,預(yù) 后,①急性非感染性尿感 90%可治愈。②急性復(fù)雜性尿感治愈率低除非糾正了易感因素，否則很難治愈，超過半數(shù)于治療后仍持續(xù)有細菌尿或經(jīng)常復(fù)發(fā)。③演變?yōu)槁阅I盂腎炎。,預(yù) 防,①多飲水、勤排尿；②注意陰部清潔；③盡量避免使用尿路器械；④去除易感原因，與性生活有關(guān)的反復(fù)發(fā)作尿感，