尺橈遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)紊亂的治療進(jìn)展及重建

1、尺橈遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)紊亂的治療進(jìn)展及重建,許樹(shù)柴 黃澤鑫 劉健,廣東省中醫(yī)院二沙島骨科,目錄,背景,解剖及生物力學(xué)特點(diǎn),發(fā)病原因及機(jī)制,臨床表現(xiàn),4,1,2,3,治療現(xiàn)狀及進(jìn)展,5,總結(jié)及趨勢(shì),6,背景,下尺橈關(guān)節(jié)（distal radioulnar joint, DRUJ）是連接手和前臂的重要關(guān)節(jié)，對(duì)維持手和前臂的正常旋轉(zhuǎn)功能和腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定具有重要作用。DRUJ脫位將嚴(yán)重影響前臂和腕關(guān)節(jié)正常功能。若不能正確有效的診治，往往會(huì)出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)

2、慢性疼痛、功能障礙等并發(fā)癥。,背景,目前DRUJ脫位治療方法很多，且都有各自的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)。治療上力求以更小的創(chuàng)傷換取更大的功能和疼痛的改善。,解剖及生物力學(xué)特點(diǎn),DRUJ是一種車軸關(guān)節(jié)，橈骨以尺骨為中心作公轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)（150°-180°）。尺骨關(guān)節(jié)面面積小于乙狀切跡面積，使得活動(dòng)度增加，但穩(wěn)定性也隨之減少。骨性結(jié)構(gòu)在維持DRUJ穩(wěn)定的作用僅占20%。,Bickel, K.D. Hand Clinics, 2014.

3、30(4): p. 435-444.,解剖及生物力學(xué)特點(diǎn),DRUJ穩(wěn)定性主要由軟組織維持：三角纖維軟骨復(fù)合體（TFCC）、骨間膜（DIOM）、旋前方肌（PQ）等。其中TFCC為維持DRUJ穩(wěn)定性最主要的結(jié)構(gòu)，主要由下尺橈韌帶、三角纖維軟骨盤（TFC）、半月板組織和尺側(cè)腕伸肌腱鞘等組成。,發(fā)病原因及機(jī)制,Colles骨折、Smith骨折、Galeazzi骨折等尺橈骨遠(yuǎn)端骨折（約19%造成DRUJ脫位），以及Essex-Lopresti損

4、傷等。急性DRUJ脫位失治誤治。職業(yè)習(xí)慣等所致慢性勞損也有密切關(guān)系。腫瘤、類風(fēng)濕等病理侵蝕破壞。,Zyluk, A. and B. Piotuch. Chirurgia Narzadow Ruchu I Ortopedia Polska, 2013. 78(78): p. 77-84.Baek, G.H,et al. Journal of Bone & Joint Surgery American Volume,

5、2006. 87(12): p. 2649-54.Wijffels, M,P. Brink and I.B. Schipper.Open Orthopaedics Journal, 2012. 6: p. 204-10.,發(fā)病原因及機(jī)制,當(dāng)腕關(guān)節(jié)極度旋前或旋后時(shí)，尺橈骨遠(yuǎn)端有分離傾向。若此時(shí)腕部遭受外來(lái)阻力如扣球，跳馬，用力旋螺絲等情況，則可造成TFCC撕裂等，破壞軟組織平衡和生物力學(xué)特性，并最終導(dǎo)致急性DRUJ脫位。,Gofton

6、, W.T., et al. Journal of Hand Surgery, 2004. 29(3): p. 423-31.,臨床表現(xiàn),癥狀：局部畸形、負(fù)重疼痛以及旋轉(zhuǎn)受限等。體征： “尺骨凹征”、“琴鍵征”、“前臂旋轉(zhuǎn)實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性”、“擠壓試驗(yàn)”陽(yáng)性以及尺骨撞擊征等。,臨床表現(xiàn),當(dāng)DRUJ脫位或半脫位時(shí)，腕關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)X光片可見(jiàn)DRUJ間隙增大，通常超過(guò)3mm；,Iannuzzi NP,Kollitz KM,Huang JI. JBJS

7、 Rev.2014 2(7).,臨床表現(xiàn),CT可表現(xiàn)為DRUJ骨性匹配情況異常，具有決定意義。,Garrigues GE. J Bone Joint Surg Am 89:1594–1597,臨床表現(xiàn),MRI可明確周圍軟組織損傷情況，特別是對(duì)TFCC的損傷，敏感度高達(dá)97%。,Ehman, et al. Clinics of North America, 2015. 23(3): p. 417-25.,臨床表現(xiàn),關(guān)節(jié)鏡檢查是診斷關(guān)節(jié)內(nèi)損

8、傷的金標(biāo)準(zhǔn)。,Palmer, A.K. Journal of Hand Surgery, 1989. 14(4): p. 594-606.,治療現(xiàn)狀及進(jìn)展,保守治療手法整復(fù)+夾板/石膏固定，經(jīng)皮克氏針固定：方法簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小。前者有形成張力性水泡、前臂缺血性肌攣縮、急性腕管綜合征或?qū)ξ徊涣?、DRUJ脫位復(fù)發(fā)等并發(fā)癥。后者有關(guān)節(jié)僵硬、克氏針斷裂以及醫(yī)源性骨折等并發(fā)癥可能。保守治療常用于急性DRUJ脫位，而對(duì)于慢性DRUJ脫位，通常不

9、建議采用保守治療,治療現(xiàn)狀及進(jìn)展,手術(shù)治療手術(shù) 目的：緩解疼痛，恢復(fù)功能并最終改善患者生活質(zhì)量。多用于慢性DEUJ脫位。,治療現(xiàn)狀及進(jìn)展,1.下尺橈融合固定術(shù)代表術(shù)式：Sauve-Kapandji 術(shù)式及其改良術(shù)式。適用于DRUJ脫位合并骨性關(guān)節(jié)炎改變。能夠有效緩解疼痛，改善功能，糾正尺骨撞擊，長(zhǎng)期隨訪，術(shù)者和患者均滿意 ，可以作為DRUJ脫位的最終術(shù)式。改良Sauve-kapandji術(shù)，進(jìn)一步限制了尺骨游離端的不穩(wěn)，

10、仍然存在前臂不穩(wěn)的風(fēng)險(xiǎn)。,Haferkamp,H.Operative Orthopädie und Traumatologie, 2012. 64(1): p. 25-30.Adams, B.D. and B.J. Divelbiss.Orthopedic Clinics of North America, 2001. 32(2): p. 353-363.,治療現(xiàn)狀及進(jìn)展,,治療現(xiàn)狀及進(jìn)展,2.尺骨頭切除術(shù)適用于合并嚴(yán)重D

11、RUJ關(guān)節(jié)炎并對(duì)功能要求不高的老年患者。全部切除：具有代表性的是Darrach術(shù)式。部分切除：保留尺骨莖突與TFCC，創(chuàng)傷較小。,Zimmerman, R.M, J.M. Kim and J.B. Jupiter, . Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2012. 20(10): p. 623-32.,治療現(xiàn)狀及進(jìn)展,3.尺骨短縮術(shù)適用于尺骨過(guò)長(zhǎng)，或尺

12、骨相對(duì)過(guò)長(zhǎng)，旨在恢復(fù)DRUJ穩(wěn)定性，同時(shí)解除尺月撞擊。合并TFCC損傷，或腫瘤、風(fēng)濕等所致骨性破壞，嚴(yán)重骨性關(guān)節(jié)炎時(shí)，可能需要進(jìn)一步手術(shù)重建DRUJ穩(wěn)定。,Nishiwaki M,Nakamura T,Nakao Y,Nagura T. J Hand Surg Am.2005 30(4):719-26[87,治療現(xiàn)狀及進(jìn)展,4.尺骨頭置換術(shù)適用于有DRUJ關(guān)節(jié)面破壞嚴(yán)重、Sauvé－kapandji手術(shù)或尺骨頭切除等治療失

13、敗時(shí)限制性假體可獲得更為滿意的尺橈骨穩(wěn)定，但仍有感染、假體松動(dòng)、異位骨化、肌腱炎等并發(fā)癥。,Strigel，et al. 2006 1(2):66-8； Galvis EJ，et al .J Hand Surg Am 2014;39(9):1699–704.van Schoonhoven ，et al. J Hand Surg Am.2000 25(3):438-46.Scheker LR ，et al. J Hand Surg

14、Am 2008;33(9):1639–44.,治療現(xiàn)狀及進(jìn)展,5.下尺橈韌帶重建術(shù)代表術(shù)式是Adams & Berger術(shù)式。適用于下尺橈韌帶撕裂所致慢性DRUJ不穩(wěn)或脫位。旨在重建下尺橈韌帶，修復(fù)穩(wěn)定性。,Adams, B.D. and E. Lawler. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2007. 15(9): p. 571-5.,治

15、療現(xiàn)狀及進(jìn)展,一定程度上有效重建DRUJ穩(wěn)定，但操作復(fù)雜，創(chuàng)傷大，甚至造成TFCC二次損傷。肌腱摩擦損傷腕關(guān)節(jié)周圍韌帶等組織，甚至導(dǎo)致醫(yī)源性骨折。疼痛、關(guān)節(jié)僵硬，損傷尺神經(jīng)皮支等并發(fā)癥可能,Moritomo, H. and T. Kataoka. Techniques in Hand & Upper Extremity Surgery, 2013. 18(3): p. 515-22. Petersen, M.S. an

16、d B.D. Adams. Journal of Hand Surgery, 1993. 18(2): p. 328-34.,治療現(xiàn)狀及進(jìn)展,6.關(guān)節(jié)鏡治療適用于關(guān)節(jié)內(nèi)損傷，特別是TFCC的損傷,可在鏡下重建。Wafer薄片式切除術(shù) ，一般在關(guān)節(jié)鏡下完成，適用于尺骨變異小于2mm的情況下,Jegal,M,K. Heo and J.P. Kim. The journal of hand surgery Asian-Pacific vo

17、lume, 2016. 21(3): p. 300-306.,治療現(xiàn)狀及進(jìn)展,近年來(lái)，隨著微創(chuàng)理念的逐漸普及，DRUJ內(nèi)損傷尤其是TFCC撕裂損傷的關(guān)節(jié)鏡輔助治療，越來(lái)越受到專家學(xué)者的青睞。關(guān)節(jié)鏡輔助下修復(fù)TFCC與開(kāi)放性手術(shù)相比，臨床結(jié)果并無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。DRUJ間隙較小，有一定的解剖學(xué)障礙。,Bayoumy, M.A,et al.. Journal of Orthopaedics, 2015. 13(4): p. 455-

18、460.Seo JB,Kim JP,Yi HS,Park. J Hand Surg Am.2016 41(5):615-23. Anderson,M.L,et al.Journal of Hand Surgery, 2008. 33(5): p. 675-82.,治療現(xiàn)狀及進(jìn)展,7.關(guān)節(jié)外下尺橈固定,Fulkerson和Watson 1978年提出采用游離肌腱“8”字圍繞尺骨頸后經(jīng)橈骨遠(yuǎn)端鉆孔固定。,Fulkerson JP, Wa

19、tson HK. Congenital anterior subluxation of the distal ulna. A case report. Clin Orthop Relat Res, 1978, (131): 179-182,治療現(xiàn)狀及進(jìn)展,,有術(shù)者采用尺側(cè)伸腕肌腱關(guān)節(jié)外捆綁法結(jié)合錨釘技術(shù)。,,,,治療現(xiàn)狀及進(jìn)展,還有術(shù)者采用克氏針固定下尺橈關(guān)節(jié)，若針太細(xì)則固定不牢，太粗則極易造成局部骨質(zhì)劈裂或穿出，同時(shí)因DRUJ屬活動(dòng)關(guān)

20、節(jié)，斷針或針?biāo)蓜?dòng)等并發(fā)癥亦常發(fā)生。,4 weeks post-op,6 weeks post-op,治療現(xiàn)狀及進(jìn)展,8.其他伸肌支持帶及關(guān)節(jié)囊緊縮術(shù)韌帶轉(zhuǎn)位重建術(shù)旋前方肌骨膜瓣轉(zhuǎn)位術(shù)尺腕懸吊腱固定術(shù)乙狀切跡重建…… ……,總結(jié)及趨勢(shì),對(duì)于急性DRUJ不穩(wěn)，及時(shí)明確診斷和早期復(fù)位，則韌帶有一定愈合的可能。保守治療仍為DRUJ急性損傷的首選治療方法，但有著較高的復(fù)發(fā)率；軟組織重建與骨性重建均可在一定程度緩解

21、疼痛，改善功能，但也各有利弊，目前尚無(wú)定論。關(guān)節(jié)鏡輔助下重建DRUJ穩(wěn)定性，符合微創(chuàng)理念，可以取得較之單純開(kāi)放手術(shù)相當(dāng)?shù)慕Y(jié)果。 但DRUJ間隙較小，有一定的解剖學(xué)障礙，常輔助開(kāi)放手術(shù)。,總結(jié)及趨勢(shì),直,近年來(lái)也有學(xué)者嘗試采用懸吊固定系統(tǒng)關(guān)節(jié)外彈性固定，進(jìn)行前臂不穩(wěn)重建的研究。,de Vries et al. J Hand Surg Eur Vol.2016. Drake ML, et al. J Hand Surg Am. 20

22、10, 35: 1981–5. Kam CC，et al. J Hand Surg Am. 2010, 35: 1626–32.。,總結(jié)及趨勢(shì),直,重建遠(yuǎn)端骨間膜功能,de Vries et al. J Hand Surg Eur Vol.2016.,總結(jié)及趨勢(shì),直,總結(jié)及趨勢(shì),那么將運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)理論與創(chuàng)傷理論相結(jié)合，采用彈性懸吊系統(tǒng)重建尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定，是一種操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷較小，具有可復(fù)制性，同時(shí)利于進(jìn)行早期康復(fù)鍛煉，或許是未來(lái)重建DRU

23、J穩(wěn)定性的新趨勢(shì)。,總結(jié)及趨勢(shì),基于以上理論，我科采用雙鋼板懸吊裝置治療DRUJ脫位，經(jīng)過(guò)隨訪，取得較好的臨床療效和研究經(jīng)驗(yàn)。其中：A case of distal radioulnar joint dislocation fixed by using amini-plate-button》已為《International Journal of Surgery Case Reports》雜志接收；《尺橈遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)治療進(jìn)展》已為《中華創(chuàng)

24、傷骨科》雜志接收；《尺骨截骨并彈性懸吊固定術(shù)治療尺骨撞擊綜合征》已為《中國(guó)修復(fù)重建外科》雜志接收。,手術(shù)方法及步驟,（1）完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌癥（2）手術(shù)采取平臥位，臂叢麻醉下進(jìn)行，上肢常規(guī)消毒鋪巾，近端上止血帶。取腕關(guān)節(jié)尺側(cè)/橈側(cè)切口并逐層剝離，探查下尺橈關(guān)節(jié)脫位，確定隧道位置，以直徑2.0mm克氏針從橈骨側(cè)向尺骨側(cè)鉆取骨隧道，在紐扣鋼板系列操作工具中使用6mm大小紐扣鋼板聯(lián)合ULTRABRADE#2雙線固定，通過(guò)操作工

25、具中專用的過(guò)線器，穿過(guò)骨隧道懸吊固定尺側(cè)及橈側(cè)紐扣鋼板，拉緊縫線使尺骨橈側(cè)關(guān)節(jié)面緊貼橈骨遠(yuǎn)端乙狀切跡，注意鋼板避開(kāi)周圍肌腱，最后打結(jié)固定（如圖11）。此時(shí)“琴鍵征”、“尺骨凹”試驗(yàn)（-），前臂旋轉(zhuǎn)時(shí)，DRUJ穩(wěn)定，沖洗術(shù)口，逐層關(guān)閉傷口。,,采用兩枚6mm紐扣鋼板，2.0mm克氏針鉆取骨隧道，以過(guò)線器使2股ULTRABRADE#2縫合線穿過(guò)骨隧道后懸吊固定尺橈側(cè)雙紐扣鋼板，并加壓打結(jié)固定,,,,采用6mm紐扣鋼板重建DRUJ穩(wěn)定，骨隧道

26、為2mm，隧道位置為下尺橈關(guān)節(jié)近端下約3mm。,注意,,（3）術(shù)后康復(fù)：棉墊繃帶加壓包扎，維持腕關(guān)節(jié)功能位，3周內(nèi)予石膏外固定。3-4周后視門診情況取除石膏外固定后，開(kāi)始前臂屈伸、旋轉(zhuǎn)無(wú)負(fù)重活動(dòng)，8周后開(kāi)始前臂逐漸負(fù)重運(yùn)動(dòng)并逐漸增加活動(dòng)度。（4）定期復(fù)診，復(fù)查X光片、CT及指導(dǎo)功能鍛煉，評(píng)估功能評(píng)分，注意必要時(shí)及時(shí)調(diào)整外固定的位置及松緊程度。,我們與國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室合作開(kāi)展了生物力學(xué)研究，進(jìn)行了2例防腐標(biāo)本的預(yù)實(shí)驗(yàn)和12例新鮮冰凍標(biāo)本

27、的正式試驗(yàn)，用以驗(yàn)證了用此產(chǎn)品重建下尺橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和牢固性。,生物力學(xué)實(shí)驗(yàn),病例分享,患者女性，50歲，10年前因摔傷致右腕關(guān)節(jié)疼痛、畸形，活動(dòng)受限，外院查X線提示：右尺骨遠(yuǎn)端骨折，患者拒絕手術(shù)，具體治療不詳。2014年1月右腕關(guān)節(jié)尺側(cè)出現(xiàn)一大小約1cm*1cm*1.5cm的腫物，質(zhì)稍硬，活動(dòng)度差，逐漸增大，疼痛癥狀明顯，夜間疼痛明顯，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行手術(shù)切除術(shù)。術(shù)后未進(jìn)行放療等治療，后患者右腕關(guān)節(jié)尺側(cè)、掌側(cè)逐漸出現(xiàn)多個(gè)腫物，逐漸增

28、大。2015年9月24日因疼痛劇烈至我院就診。,病例分享,體查：右腕尺側(cè)一“S型”長(zhǎng)約6cm的手術(shù)疤痕，右腕尺側(cè)、掌側(cè)多發(fā)腫物，質(zhì)稍硬，大小不等，最大2cm*2.5cm*3cm，活動(dòng)因痛性受限，掌屈、背伸時(shí)誘發(fā)右腕關(guān)節(jié)疼痛明顯加重，壓痛明顯，活動(dòng)度差。,患者右腕外觀照片可見(jiàn)手術(shù)疤痕、多發(fā)腫物。,病例分享,X線提示：術(shù)前右腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線示：腕部尺側(cè)、掌側(cè)多發(fā)腫物，尺骨遠(yuǎn)端較橈骨遠(yuǎn)端長(zhǎng)約8mm；,病例分享,CT示：多發(fā)腫物侵犯周圍橈骨

29、、尺骨、月骨及三角骨，周圍皮下輕度水腫，右腕腕骨骨間關(guān)節(jié)少量積液。,病例分享,MR示：腕關(guān)節(jié)多發(fā)腫物侵犯腕深淺屈肌腱。,病例分享,患者取平臥位，臂叢麻醉滿意后，右上肢常規(guī)消毒鋪巾，近端上止血帶。取原切口。,病例分享,逐步切開(kāi)各層組織，牽開(kāi)右腕淺屈肌腱，可見(jiàn)多發(fā)包膜完整的腫物，軟組織彌漫性增生,鐵銹色沉積，侵犯尺神經(jīng)、腕深屈肌腱,注意保護(hù)正中神經(jīng)，仔細(xì)分離腫物，去除部分被侵犯無(wú)法保留的尺神經(jīng)、腕深屈肌腱。,尺神經(jīng)

30、 腕深屈肌腱,病例分享,可見(jiàn)腫物侵犯DRUJ、TFCC、遠(yuǎn)端骨間膜，咬骨鉗去除壞死組織以及骨質(zhì)。切除腫物如圖：質(zhì)稍硬，顆粒狀，具有鐵銹色沉積，呈彌漫性生長(zhǎng)，侵犯軟組織及骨質(zhì)。,病例分享,暴露尺骨，可見(jiàn)尺骨遠(yuǎn)端較橈骨長(zhǎng)約8mm(大于2 mm)，具有撞

31、擊癥，靠近尺骨莖突1cm處截骨，約8mm，復(fù)位鉗復(fù)位后，AO鋼板螺釘固定。,病例分享,尺骨短縮術(shù)后采用雙鋼板懸吊系統(tǒng)重建DRUJ穩(wěn)定。術(shù)后第一天進(jìn)行手指及上臂的功能鍛煉，術(shù)后2周拆線后進(jìn)行放療，石膏固定6周后拆除石膏，進(jìn)行前臂功能鍛煉。隨訪患者右腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常，無(wú)明顯疼痛，體查“琴鍵征”、“尺骨凹”試驗(yàn)（-）。,病例分享,術(shù)后6個(gè)月，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)及疼痛明顯減輕，腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分及VAS疼痛評(píng)分結(jié)果滿意。,病例分享,此外，我們也進(jìn)行了尺橈骨

32、遠(yuǎn)端骨折合并DRUJ脫位的治療，手術(shù)效果及術(shù)后隨訪，醫(yī)患雙方均較滿意。,此為前臂雙骨折行內(nèi)固定術(shù)后，尺橈骨均行克氏針內(nèi)固定、尺骨采用鋼板固定后于我院就診，下尺橈關(guān)節(jié)極不匹配，我們行了鋼板螺釘固定尺橈骨后，尺骨短縮并以應(yīng)用懸吊固定原理重建DRUJ。,病例分享,此為另一例DRUJ不匹配導(dǎo)致的DrUJ脫位患者（女，31歲），于我科行尺骨短縮+彈性固定重建術(shù)，術(shù)后半年隨訪，骨折已愈合，DRUJ關(guān)系良好。,,60歲女性，尺骨短縮+下尺橈關(guān)節(jié)重建術(shù)