塵肺合并肺結(jié)核護(hù)理查房

1、塵肺合并肺結(jié)核患者護(hù)理查房,,知識(shí)回顧,定義：塵肺的規(guī)范名稱是肺塵埃沉著病，該病是由于在職業(yè)活動(dòng)中長(zhǎng)期吸入生產(chǎn)性粉塵（灰塵），并在肺內(nèi)潴留而引起的以肺組織彌漫性纖維化（瘢痕）為主的全身性疾病。,,病因：1.生產(chǎn)性環(huán)境中通常多種粉塵存在，應(yīng)考慮混合粉塵會(huì)有聯(lián)合作用。粉塵中游離二氧化硅含量越高，發(fā)病時(shí)間越短，病變?cè)絿?yán)重。工人的個(gè)體因素和健康狀況對(duì)塵肺發(fā)生也起一定作用。 2.矽肺發(fā)生病變程度與肺內(nèi)粉塵蓄積量有關(guān)，蓄積量主要取決于粉塵的濃

2、度、分散度，接塵時(shí)間和防護(hù)措施。粉塵濃度越高，分散度越大，接塵工齡越長(zhǎng)，防護(hù)措施差，吸入并蓄積在肺內(nèi)的粉塵量越大，越易發(fā)生矽肺，病情越嚴(yán)重。,,臨床表現(xiàn)：塵肺病無特異的臨床表現(xiàn)，其臨床表現(xiàn)多與合并癥有關(guān)。1.咳嗽 患者多合并慢性支氣管炎，晚期患者多合并肺部感染，均可使咳嗽明顯加重。咳嗽與季節(jié)、氣候等有關(guān)。2.咳痰 咳痰主要是呼吸系統(tǒng)對(duì)粉塵的不斷清除所引起的。一般咳痰量不多，多為灰色稀薄痰。如合并肺內(nèi)感染及慢性支氣管炎，痰量則明顯

3、增多，痰呈黃色黏稠狀或塊狀，常不易咳出。3.胸痛 塵肺患者常常感覺胸痛，胸痛和塵肺臨床表現(xiàn)多無相關(guān)或平行關(guān)系。部位不一，且常有變化，多為局限性。一般為隱痛，也可脹痛、針刺樣痛等。4.呼吸困難 隨肺組織纖維化程度的加重，有效呼吸面積減少，通氣/血流比例失調(diào)，呼吸困難也逐漸加重。合并癥的發(fā)生可明顯加重呼吸困難的程度和發(fā)展速度。5.咯血 較為少見，可由于呼吸道長(zhǎng)期慢性炎癥引起黏膜血管損傷，痰中帶少量血絲；也可能由于大塊纖維化病灶的

4、溶解破裂損及血管而使咯血增多。6.其他 除上述呼吸系統(tǒng)癥狀外，可有程度不同的全身癥狀，常見有消化功能減退。,塵肺分期：,根據(jù)X射線胸片表現(xiàn)分為三期：一期塵肺是指有總體密集度1級(jí)的小陰影，分布范圍至少達(dá)到2個(gè)肺區(qū)。二期塵肺是指有總體密集度2級(jí)的小陰影，分布范圍超過4個(gè)肺區(qū)；或有總體密集度3級(jí)的小陰影，分布范圍達(dá)到4個(gè)肺區(qū)。三期塵肺是指有下列情形之一者：有大陰影出現(xiàn)，其長(zhǎng)徑不小于20毫米，短徑不小于10毫米；有總體密集度3級(jí)的小陰

5、影，分布范圍超過4個(gè)肺區(qū)并有小陰影聚集；有總體密集度3級(jí)的小陰影，分布范圍超過4個(gè)肺區(qū)并有大陰影。,并發(fā)癥：,1.呼吸系統(tǒng)感染  主要是肺感染，這是塵肺患者常見的并發(fā)癥。2.自發(fā)性氣胸  較少見，為肺組織和臟層胸膜破裂，空氣進(jìn)入胸膜腔形成氣胸。3.肺結(jié)核  粉塵作業(yè)工人，特別是矽塵作業(yè)工人，比一般人群易患肺結(jié)核。4.肺癌及胸膜間皮瘤  

6、 主要見于石棉作業(yè)工人及石棉肺患者。5.慢性肺源性心臟病  見于部分晚期患者，這是因?yàn)槁灾夤苎资箽獾廓M窄，通氣阻力增加，產(chǎn)生阻塞性肺氣種，肺動(dòng)脈壓升高，而致慢性肺心病。6.呼吸衰竭  上呼吸道及肺部感染、氣胸等誘因是導(dǎo)致發(fā)生失代償性呼吸衰竭的主要原因，濫用鎮(zhèn)靜及安眠類藥物也是導(dǎo)致塵肺患者呼吸哀竭的原因之一。,治療,塵肺的治療是以治療和預(yù)防各種并發(fā)癥為主，防止并發(fā)癥會(huì)延緩塵肺的進(jìn)展。1.對(duì)癥治療

7、和并發(fā)病的治療 塵肺確診之后，就應(yīng)調(diào)離粉塵作業(yè)崗位，病情較重者應(yīng)休息或安排療養(yǎng)，在冬春兩季要注意防止呼吸道感染?；颊邞?yīng)在醫(yī)療監(jiān)護(hù)下工作或休息、組織作保健體操、太極拳等活動(dòng)，以增強(qiáng)體質(zhì)。給予對(duì)癥治療，以緩解癥狀、減輕痛苦。積極預(yù)防、發(fā)現(xiàn)和治療并發(fā)病，待別是預(yù)防和治療結(jié)核病極為重要。2.藥物治療（1）常用藥物：克矽平、漢防己甲素及鋁制劑，可延緩塵肺的進(jìn)展。（2）中醫(yī)中藥治療：主要有行氣活血、清肺潤(rùn)燥，提高機(jī)體免疫力、增加肺通氣功能

8、和延緩肺纖維化進(jìn)展的作用。常用藥物有川芎嗪、丹參酮注射液，銀杏葉制劑、痰熱清等。3.手術(shù)介入治療塵肺病理為肺組織彌漫性纖維化，肺功能下降，對(duì)塵肺合并結(jié)核球，其他肺組織纖維化輕者，可考慮手術(shù)切除結(jié)核球；對(duì)肺組織彌漫性纖維化、肺大皰，嚴(yán)重影響肺功能者，不適合手術(shù)治療。肺灌洗術(shù)，適合于近期大量接觸粉塵且矽肺一期以下患者，不適合矽肺二期及有嚴(yán)重合并癥患者，如肺結(jié)核。,預(yù)防,1.工藝改革、革新生產(chǎn)設(shè)備：是消除粉塵危害的主要途徑。2.濕式作業(yè)

9、： 采用濕式碾磨石英、耐火材料，礦山濕式鑿巖、井下運(yùn)輸噴霧灑水。3.密閉、抽風(fēng)、除塵：對(duì)不能采取濕式作業(yè)的場(chǎng)所，應(yīng)采用密閉抽風(fēng)除塵辦法，防止粉塵飛揚(yáng)。4.接塵工人健康檢查：包括就業(yè)前和定期健康檢查，脫離粉塵作業(yè)時(shí)還應(yīng)做脫塵作業(yè)檢查。5.個(gè)人防護(hù)：佩戴防塵護(hù)具，如防塵安全帽、送風(fēng)頭盔、送風(fēng)口罩等。,病例資料：,患者 亮，男，現(xiàn)年50歲，已婚，礦工，因反復(fù)咳嗽、咳痰、活動(dòng)后氣促4年余，加重伴咯血3天于11月3日入住我科?；颊?/p>

10、訴于2011年3月初無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽、咳痰，陣發(fā)性咳嗽，單聲咳為主，咳黃膿痰，約15口/日，難咳出，咳嗽時(shí)伴左側(cè)胸痛，活動(dòng)后氣促，未重視。一年半后，患者感上訴癥狀加重，伴痰中帶鮮紅色血絲，2-3口/日，即到職業(yè)病醫(yī)院就診，行胸部攝片后考慮“肺結(jié)核”，予以“異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇”抗結(jié)核治療，持續(xù)用藥1年5月后，自覺感咯血癥狀好轉(zhuǎn)?；颊咴颉胺磸?fù)咳嗽、咳痰、胸悶、活動(dòng)后氣促3年余”于2014年07月24日第一次住我科，診斷

11、為“肺結(jié)核”“塵肺”等，予以“異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、左氧氟沙星”抗癆并護(hù)肝等治療 。病情好轉(zhuǎn)后堅(jiān)持治療于2014年11月25日第二次出院后患者未繼續(xù)抗癆治療，仍反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、咳痰、活動(dòng)后氣促，并出現(xiàn)頸部、腰背部、雙膝關(guān)節(jié)疼痛，為求進(jìn)一步診治于2015年6月9日第三次住我科，并堅(jiān)持治療至今。于2015年10月31日受涼出現(xiàn)咯血，咯約3-4口鮮紅色血，無發(fā)熱、頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等，當(dāng)晚于“復(fù)和醫(yī)院”就診，予以對(duì)癥支持治療（

12、具體不詳），癥狀緩解，但仍有咳痰，痰中帶血絲，為求進(jìn)一步診治第四次住我科。患本次自起病以來精神、食納、睡眠欠佳，大小便正常，體重?zé)o銳減。,,體格檢查：體溫36.7℃，脈搏80次/分，呼吸20次/分鐘，血壓90mmHg/60mmHg，Wt60Kg。既往抗癆史：2013年行HRZE方案抗結(jié)核治療1年5月，（不規(guī)律用藥，未訴藥物不良反應(yīng)）。 既往史：既往體質(zhì)一般，有塵肺病史20余年，否認(rèn)"冠心病"、"高

13、血壓"、"糖尿病"、"腎炎"等慢性病史，無"肝炎""傷寒"等傳染病史，無外傷、手術(shù)及輸血史。無食物、藥物過敏史。預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史：生于當(dāng)?shù)兀?dāng)?shù)毓ぷ?。有粉塵接觸史20余年。否認(rèn)"血吸蟲"疫水接觸史。有吸煙史6余年，10根/日，戒煙5年，有飲酒史6年，3兩/日，戒酒3年。生活尚規(guī)律，否認(rèn)重大精神創(chuàng)傷史，及特殊毒物接觸適。

14、入院后完善相關(guān)檢查。二便常規(guī)、血常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂、心肌酶學(xué)、風(fēng)濕全套、免疫全套、C-反應(yīng)蛋白、腫瘤相關(guān)物質(zhì)篩查、凝血功能、血沉、結(jié)核抗體、腫瘤標(biāo)志物、降鈣素原、血清肌鈣蛋白均無異常。,,?？茩z查：胸廓對(duì)稱無畸形，雙肺語顫正常，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音粗，雙肺聞及濕啰音，無胸膜摩擦音。與本病有關(guān)的輔助檢查結(jié)果：結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè) 陽性(+)CT示：雙肺病灶，考慮三期矽肺并結(jié)核，結(jié)核部分好轉(zhuǎn)，右下空洞內(nèi)液平消失。肺功能：1

15、.中重度阻塞性肺通氣功能障礙2.彌散功能中度下降，肺總量降低，殘氣量正常，殘總比增高入院診斷：1.繼發(fā)性肺結(jié)核 雙上中下 涂（未查）復(fù)治 2.塵肺 3.社區(qū)獲得性肺炎,評(píng)估患者病情及生活自理能力，制定以下護(hù)理計(jì)劃,相關(guān)護(hù)理診斷及相應(yīng)的護(hù)理措施,（一）【護(hù)理診斷】一、窒息的危險(xiǎn) 與病人咯血有關(guān)【預(yù)期目標(biāo)】：患者了解咯血的相關(guān)知識(shí)，并能配合咯血時(shí)避免窒息的方法?？┭陂g未發(fā)生窒息或一旦發(fā)生窒息能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并獲得恰當(dāng)?shù)募本?【護(hù)

16、理措施】,1.絕對(duì)臥床休息，盡量避免搬動(dòng)病人，減少肺活動(dòng)度。取患側(cè)臥位，可減少患側(cè)活動(dòng)度，既防止病灶向健側(cè)擴(kuò)散，同時(shí)有利于健側(cè)肺的通氣功能?？┭南日子^察與護(hù)理：約60%肺結(jié)核咯血患者都有咯血先兆?？┭日壮１憩F(xiàn)為：胸悶、氣急、咽癢、咳嗽、心窩部灼熱、口感甜或咸等癥狀，其中大咯血好發(fā)時(shí)間多在夜間或清晨。根據(jù)咯血發(fā)生的規(guī)律，嚴(yán)格交接班制度，密切觀其病情變化，加強(qiáng)夜班巡視，尤其是咯血高發(fā)時(shí)間，特別注意傾聽患者的訴說及情緒變化，同時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)

17、生，給予有效的處理。2.心理護(hù)理：多數(shù)患者都對(duì)大咯血有明顯的恐懼心理，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)耐心解釋，解除顧慮。在大咯血的搶救過程中，患者容易產(chǎn)生埋怨心理，應(yīng)耐心地做好解釋工作，告訴患者止血有一過程，而且還取決于原發(fā)病的治療情況。在大咯血的同時(shí)，患者顯得緊張、求救心切，有時(shí)因咯血不能說話，常用手勢(shì)向醫(yī)護(hù)人員表示求救，要多進(jìn)行鼓勵(lì)，同時(shí)也要告訴患者不必過于擔(dān)憂，只有放松自己，消除緊張，安靜休息，對(duì)疾病的恢復(fù)才會(huì)更有利。3.咯血及窒息的觀察與護(hù)理：

18、咯血發(fā)生時(shí)應(yīng)積極采取有效措施配合搶救，保持呼吸道通暢，囑其采用患側(cè)臥位，有利于健側(cè)通氣；向患者說明屏氣無助于止血，且對(duì)機(jī)體不利，應(yīng)盡量將血咳出，以防窒息，充分做好吸痰、氣管插管、氣管切開等搶救工作。應(yīng)立即通知醫(yī)生，將患者變成頭低腳高的體位，輕拍背部以利血塊排出，可用手指卷上紗布清除口、鼻腔內(nèi)血塊，或迅速用鼻導(dǎo)管接吸引器插入氣管內(nèi)抽吸，以清除呼吸道內(nèi)積血；并給予高流量吸氧或呼吸興奮劑，以解除呼吸道梗阻。如牙關(guān)緊閉，應(yīng)撬開牙關(guān)，挖出口腔里的

19、血塊，輕拍背部以利血塊排出。同時(shí)遵醫(yī)囑給予止血藥。在搶救過程中要沉著冷靜，才能保證搶救的順利進(jìn)行。4.飲食指導(dǎo)：大咯血者暫禁食。小量咯血者宜進(jìn)少量溫涼的流質(zhì)飲食。避免飲用濃茶、咖啡、酒等刺激性飲料。多飲水及多食富含纖維素食物，以保持大便通暢。5.用藥護(hù)理：垂體后葉素可收縮小動(dòng)脈，減少肺血流量，從而減輕咯血，且靜滴時(shí)勿快，以免引起惡心、便意、面色蒼白、心悸等不良反應(yīng)。需要注意的是：冠心病、高血壓禁用。,,【效果評(píng)價(jià)】：患者住院二十天后

20、未見痰血及咯血現(xiàn)象。,【護(hù)理診斷】,二、氣體交換受損---與呼吸道阻塞、分泌物過多和肺泡呼吸面積減少引起通氣換氣功能有關(guān) 【預(yù)期目標(biāo)】：一周內(nèi)減輕患者咳嗽、咳痰、氣促的癥狀,【護(hù)理措施】,1.病室內(nèi)環(huán)境安靜舒適，空氣舒適。臥床休息，協(xié)助病人生活需要減少氧耗。2.監(jiān)測(cè)病人的血壓、呼吸、脈搏、意識(shí)狀態(tài)、持續(xù)血氧飽和度，觀察病人咳嗽、咳痰的情況，痰液的量、顏色及性狀，呼吸困難有無進(jìn)行性加重。3.氧療的護(hù)理:向病人說明氧療的重要性、注意事

21、項(xiàng)和和正確使用方法，告知病人持續(xù)低流量能改善缺氧，可采用鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為2L/分，每天15小時(shí)以上。4.在病情允許的情況的下指導(dǎo)病人進(jìn)行呼吸功能鍛煉，如縮唇呼吸，腹式呼吸等以加強(qiáng)胸、膈呼吸肌肌力和耐力，改善呼吸功能，每天3-5次，每次5-10分鐘。5.按醫(yī)囑給予化痰、抗生素等藥物，并注意用藥后的反應(yīng)，頭孢地嗪鈉組液體按時(shí)輸入，無不良反應(yīng)。,,【效果評(píng)價(jià)】： 患者住院一周后咳嗽、咳痰、氣促較前稍好轉(zhuǎn)。,【護(hù)理診斷】,三、

22、 營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量  與食欲下降、攝入減少、呼吸困難、痰液增多有關(guān)。 【預(yù)期目標(biāo)】：食欲好轉(zhuǎn)，體重增加。,【護(hù)理措施】,1.指導(dǎo)病人進(jìn)高熱量、高蛋白、高維生素的軟食，避免使用產(chǎn)氣及讓容易引起便秘的食物，少量多餐，告訴病人餐后不要平臥，有利于消化。 2.如便秘時(shí)，囑多飲水，多食纖維素多的食物和水果。 3.良好的進(jìn)餐環(huán)境，進(jìn)食時(shí)半臥位，餐前、餐后漱口促進(jìn)食欲，必要時(shí)口腔護(hù)理。4.必要時(shí)靜脈輸液補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。,,【效果評(píng)

23、價(jià)】：患者食欲尚可，體重略有增加（入院時(shí)：60kg  本周61kg),【護(hù)理診斷】,四 、知識(shí)缺乏-----缺乏結(jié)核病相關(guān)知識(shí)以及藥物治療的知識(shí) 【預(yù)期目標(biāo)】：患者在住院期間能了解結(jié)核病治療的相關(guān)知識(shí) ，了解藥物知識(shí)，主動(dòng)配合治療。,【護(hù)理措施】,1.休息與活動(dòng)：（1）肺結(jié)核病人癥狀明顯，有咯血、高熱等嚴(yán)重結(jié)核病毒性癥狀者，應(yīng)臥床休息。（2）恢復(fù)期可適當(dāng)增加戶外活動(dòng)，如散步、打太極、做保健操等，加強(qiáng)體質(zhì)鍛煉，增加機(jī)體免疫功能

24、，提高機(jī)體的抗病能力。（3）輕癥病人在堅(jiān)持化學(xué)治療的同時(shí)，可進(jìn)行正常工作，但應(yīng)避免勞累和重體力勞動(dòng)，保證充足的休息和睡眠，做到勞逸結(jié)合。（4）痰涂片陰性和經(jīng)有效抗結(jié)核治療4周以上的病人，沒有傳染性或只有極低傳染性，應(yīng)鼓勵(lì)病人過正常家庭和社會(huì)生活，有助于減輕肺結(jié)核病人的社會(huì)隔離感和因患病引起的焦慮情緒。 2.藥物治療指導(dǎo)： （1）有計(jì)劃、有目的的向病人及家屬逐步介紹有關(guān)藥物治療的知識(shí)。（2）強(qiáng)調(diào)早期、聯(lián)合、規(guī)律、全程化學(xué)治療的重要性，使

25、病人樹立治愈疾病的信心，積極配合治療，督促病人按醫(yī)囑服藥、建立按時(shí)服藥的習(xí)慣。（3）解釋藥物不良反應(yīng)時(shí)，強(qiáng)調(diào)藥物的治療效果，讓病人認(rèn)識(shí)到發(fā)生不良反應(yīng)的可能性小。如出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，不要自行停藥，大部分不良反應(yīng)經(jīng)相應(yīng)處理可以完全消失。,,【效果評(píng)價(jià)】：患者了解結(jié)核病的相關(guān)知識(shí)，能按時(shí)按量服用藥物，合理安排休息與活動(dòng)，積極配合治療。,【護(hù)理診斷】,五、疼痛---與慢性炎癥或關(guān)節(jié)退行性病變有關(guān)主要表現(xiàn)：患者出現(xiàn)頸部、腰背部、雙

26、膝關(guān)節(jié)疼痛。 【預(yù)期目標(biāo)】：患者在住院期間疼痛減輕，患者自覺舒適。,【護(hù)理措施】：,觀察患者的疼痛程度，性質(zhì)。協(xié)助病人用低枕，臥硬板床。指導(dǎo)病人局部做熱敷，局部進(jìn)行理療。指導(dǎo)病人掌握放松技巧。合理使用藥物。,【效果評(píng)價(jià)】：,患者頸部、腰背部、雙膝關(guān)節(jié)疼痛現(xiàn)象較前明顯好轉(zhuǎn)，自覺舒適。,健康指導(dǎo),1.預(yù)防感冒：（1）氣溫寒冷，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，是導(dǎo)致上呼吸道發(fā)炎，肺內(nèi)感染的主要因素。因此要保持居室的適宜溫度。經(jīng)常開窗通風(fēng)，保持室內(nèi)整潔及

27、空氣新鮮。同時(shí)應(yīng)格外注意氣候的變化，及時(shí)增減衣物。（2）患者根據(jù)實(shí)際情況，堅(jiān)持適度的鍛煉，以提高機(jī)體的抗病能力，對(duì)減少上呼吸道感染有積極的預(yù)防意義。（3）戒煙。吸煙可引起急性氣管反應(yīng)，增加粘液分泌，損害纖毛運(yùn)動(dòng)，引起支氣管收縮使感染加重。因此我們應(yīng)反復(fù)向患者解釋吸煙危害，介紹家屬或病友監(jiān)督．使其接受。2. 心理及生活起居：由于患者對(duì)矽肺病的不可治性以及并發(fā)結(jié)核傳染病產(chǎn)生畏懼、緊張、害怕心理。隨著病程的延長(zhǎng)、病情的反復(fù)，所以對(duì)疾病康復(fù)缺

28、乏信心，我們針對(duì)患者的心理狀態(tài)，在日常醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)中與患者進(jìn)行有效交流和溝通，贏得患者的信任。建立良好的護(hù)患關(guān)系。并讓家屬多與患者溝通，避免不良的應(yīng)激性精神因素刺激，給予支持、鼓勵(lì)，消除患者緊張心理，而保持良好的情緒和樂觀的精神狀態(tài)，積極配合醫(yī)療護(hù)理保健。3.出院指導(dǎo):（1）三個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)。（2）預(yù)防感冒。（3）加強(qiáng)飲食營(yíng)養(yǎng)。（4）鍛煉身體，堅(jiān)持呼吸功能康復(fù)鍛煉。（5）按醫(yī)囑繼續(xù)服藥。（6）脫離粉塵環(huán)境。（7）定期復(fù)查，一般1