肺結(jié)核合并強(qiáng)直性脊柱炎護(hù)理查房

1、肺結(jié)核合并強(qiáng)直性脊柱炎病人的護(hù)理查房,,強(qiáng)制性脊柱炎,強(qiáng)直性脊柱炎（AS)是以骶髂關(guān)節(jié)和脊柱附著點(diǎn)炎癥為主要癥狀的疾病，與HLA-B27呈強(qiáng)關(guān)聯(lián)。某些微生物(如克雷白桿菌）與易感者自身組織具有共同抗原，可引起異常免疫應(yīng)答。是四肢大關(guān)節(jié)，以及椎間盤纖維環(huán)及其附近結(jié)締組織纖維化和骨化，以及關(guān)節(jié)強(qiáng)直為病變特點(diǎn)的慢性炎性疾病，強(qiáng)直性脊柱炎屬風(fēng)濕病范疇，是血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病的一種。該病病因尚不明確，是以脊柱為主病變部位的慢性病，累及骶髂關(guān)節(jié)，引起

2、脊柱強(qiáng)直和纖維化，造成不同程度眼、肺、肌肉、骨骼病變，屬自身免疫性疾病。,臨床表現(xiàn),1.初期癥狀 對(duì)于16-25歲青年，尤其是青年男性。強(qiáng)直性脊柱炎一般起病比較隱匿，早期可無任何臨床癥狀，有些病人在早期可表現(xiàn)出輕度的全身癥狀，如乏力、消瘦、長期或間斷低熱、厭食、輕度貧血等。由于病情較輕，病人大多不能早期發(fā)現(xiàn)，致使病情延誤，失去最佳治療時(shí)機(jī)。,,2.關(guān)節(jié)病變表現(xiàn) AS病人多有關(guān)節(jié)病變，且絕大多數(shù)首先侵犯骶髂關(guān)節(jié)，以后上行發(fā)展至

3、頸椎。少數(shù)病人先由頸椎或幾個(gè)脊柱段同時(shí)受侵犯，也可侵犯周圍關(guān)節(jié)，早期病變處關(guān)節(jié)有炎性疼痛，伴有關(guān)節(jié)周圍肌肉痙攣，有僵硬感，晨起明顯。也可表現(xiàn)為夜間疼，經(jīng)活動(dòng)后服止痛劑緩解。隨著病情發(fā)展，關(guān)節(jié)疼痛減輕，而各脊柱段及關(guān)節(jié)活動(dòng)受限和畸形，晚期整個(gè)脊柱和下肢變成僵硬的弓形，向前屈曲。,,（1）骶髂關(guān)節(jié)炎 約90%AS病人最先表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)炎。以后上行發(fā)展至頸椎，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的腰痛，腰骶部僵硬感，間歇性或兩側(cè)交替出現(xiàn)腰痛和兩側(cè)臀部疼痛，可放射至

4、大腿，無陽性體征，伸直抬腿試驗(yàn)陰性。但直接按壓或伸展骶髂關(guān)節(jié)可引起疼痛。有些病人無骶髂關(guān)節(jié)炎癥狀，僅X線檢查發(fā)現(xiàn)有異常改變。約3%AS頸椎最早受累，以后發(fā)展至腰骶部，7%AS幾乎脊柱全段受累。,,（2）腰椎病變 腰椎受累時(shí)，多數(shù)表現(xiàn)為下背部和腰部活動(dòng)受限。腰部前屈、背伸、側(cè)彎和轉(zhuǎn)動(dòng)均可受限。體檢可發(fā)現(xiàn)腰椎脊突壓痛，腰椎旁肌肉痙攣；后期可有腰肌萎縮。,,（3）胸椎受累時(shí)，表現(xiàn)為背痛、前胸和側(cè)胸痛，最常見為駝背畸形。如肋椎關(guān)節(jié)、胸骨柄體關(guān)節(jié)

5、、胸鎖關(guān)節(jié)及肋軟骨間關(guān)節(jié)受累時(shí)，則呈束帶狀胸痛，胸廓擴(kuò)張受限，吸氣時(shí)咳嗽或打噴嚏時(shí)胸痛加重。嚴(yán)重者胸廓保持在呼氣狀態(tài)，胸廓擴(kuò)張度較正常人降低50%以上，因此只能靠腹式呼吸輔助。由于胸腹腔容量較小，造成心肺功能和消化功能障礙。,,（4）頸椎病變 少數(shù)病人首先表現(xiàn)為頸椎炎，先有頸椎部疼痛，沿頸部向頭部臂部放射。頸部肌肉開始痙攣，以后萎縮，病變進(jìn)展可發(fā)展至頸胸椎后凸畸形。頭部活動(dòng)明顯受限，常固定于前屈位，不能上仰、側(cè)彎、或轉(zhuǎn)動(dòng)。嚴(yán)重者僅能看到

6、自己足尖前方的小塊地面，不能抬頭平視。,,（5）周圍關(guān)節(jié)病變 約半數(shù)AS病人有短暫的急性周圍關(guān)節(jié)炎，約25%有永久性周圍關(guān)節(jié)損害。一般多發(fā)生于大關(guān)節(jié)，下肢多于上肢。肩關(guān)節(jié)受累時(shí)，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，疼痛更為明顯，梳頭、抬手等活動(dòng)均受限。侵犯膝關(guān)節(jié)時(shí)則呈代償性彎曲，使行走、坐立等日常果凍更為困難。極少侵犯肘、腕、足部關(guān)節(jié)。 此外，恥骨聯(lián)合亦可受累，骨盆上緣、坐骨結(jié)節(jié)、股骨大粗隆及足跟部可有骨炎癥狀，早期表現(xiàn)為局部軟組織腫、痛，晚期有骨性

7、粗大。一般周圍關(guān)節(jié)炎可發(fā)生在脊柱炎之前或以后，局部癥狀與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎不易區(qū)別，但遺留畸形者較少。,,3.關(guān)節(jié)外表現(xiàn) AS的關(guān)節(jié)外病變，大多出現(xiàn)在脊柱炎后，偶有骨骼肌肉癥狀之前數(shù)月或數(shù)年發(fā)生關(guān)節(jié)外癥狀。AS可侵犯全身多個(gè)系統(tǒng)，并伴發(fā)多種疾病。,,（1）心臟病變 以主動(dòng)脈瓣病變較為常見。臨床有不同程度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全者約1%；約8%發(fā)生心臟傳導(dǎo)阻滯，可與主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全同時(shí)存在或單獨(dú)發(fā)送，嚴(yán)重者因完全性房室傳導(dǎo)阻滯而發(fā)生阿-斯綜合征。

8、當(dāng)病變累及冠狀動(dòng)脈口時(shí)，可發(fā)生心絞痛。少數(shù)發(fā)生主動(dòng)脈肌瘤、心包炎和心肌炎。,,（2）眼部病變 長期隨訪，25%AS病人有結(jié)膜炎、虹膜炎、眼色素層炎或葡萄膜炎，后者偶可并發(fā)自發(fā)性眼前房出血。虹膜炎易復(fù)發(fā)，病情越長發(fā)生率越高，但與脊柱炎的嚴(yán)重程度無關(guān)，有周圍關(guān)節(jié)病者常見，少數(shù)可先于脊柱炎發(fā)生。眼部疾病常為自限性，有時(shí)需用皮質(zhì)激素治療，有的未經(jīng)恰當(dāng)治療可致青光眼或失明。,,（3）耳部病變 在發(fā)生慢性中耳炎的AS病人中，其關(guān)節(jié)外表現(xiàn)明顯多于無慢

9、性中耳炎的病人。（4） 肺部病變 少數(shù)AS病人后期并發(fā)上肺葉斑點(diǎn)狀不規(guī)則的纖維化病變，表現(xiàn)為咳痰、氣喘，甚至咯血，并可能伴有反復(fù)發(fā)作的肺炎或胸膜炎。,,（5）神經(jīng)系統(tǒng)病變 由于脊柱強(qiáng)直及骨質(zhì)疏松，易使頸椎脫位和發(fā)生脊柱骨折，從而引起脊髓壓迫癥。如發(fā)生椎間盤炎則引起劇烈疼痛。AS后期可侵犯馬尾，發(fā)生馬尾綜合征，而導(dǎo)致下肢或臀部神經(jīng)根性疼痛，骶神經(jīng)分布區(qū)感覺喪失，跟腱反射減弱及膀胱和直腸等運(yùn)動(dòng)功能障礙。,,（6）淀粉樣病變 （7） 腎及

10、前列腺病變,檢查,電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）磁共振（MRI）和單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描(SPECT)實(shí)驗(yàn)室檢查 血清白蛋白減少，α1和γ球蛋白增加，血清免疫球蛋白lgG、lgA和lgM可增加，血清補(bǔ)體C3和C4常增加。X線檢查 極為重要意義。早期為普遍性骨質(zhì)疏松，椎小關(guān)節(jié)及椎體骨小梁模糊（脫鈣），椎體呈“方形椎”，腰椎的正常前弧度消失而變直，可引起一個(gè)或多個(gè)椎體壓縮性骨折。,臨床表現(xiàn),1 腰和(或)脊柱、腹股溝、臀部或下肢酸痛不適

11、，或不對(duì)稱性外州寡關(guān)節(jié)炎、尤其是下肢寡關(guān)節(jié)炎，癥狀持續(xù)≥6周。夜間痛或晨僵明顯?；顒?dòng)后緩解。足跟痛或其他紀(jì)檢附著點(diǎn)痛。虹膜睫狀體炎現(xiàn)在癥或既往史。AS家族史非甾體抗炎藥能迅速緩解癥狀。,,,,,,,,,,,治療,控制AS治療的目的 在于控制炎癥，減輕或緩解癥狀，維持正常姿勢(shì)和最佳功能位置，防止畸形。要達(dá)到上述目的，關(guān)鍵在于早期診斷早期治療，采取綜合措施進(jìn)行治療，包括教育病人和家屬、體療、理療、藥物和外科治療等。,,體療 對(duì)A

12、S最為重要?？杀３旨怪纳韽澢?，防止畸形。保持胸廓活動(dòng)度，維持正常的呼吸功能。保持骨密度和強(qiáng)度，防止骨質(zhì)疏松和肢體廢用性肌肉萎縮等。病人可根據(jù)個(gè)人情況采取適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)方式和運(yùn)動(dòng)量。如新的疼痛持續(xù)2小時(shí)以上不能恢復(fù)，則表明運(yùn)動(dòng)過度，應(yīng)適當(dāng)減少運(yùn)動(dòng)量或調(diào)整運(yùn)動(dòng)方式。,,物理治療 一般可用熱療，如熱水浴、水盆浴或淋浴、礦泉溫泉浴等，以增加局部血液循環(huán)，使肌肉放松，減輕疼痛，有利于關(guān)節(jié)活動(dòng)，保持正常功能，防止畸形。藥物治療 （1）非甾體抗炎藥

13、（2）柳氮磺胺吡啶（3）甲氨蝶呤（4）腎上腺皮質(zhì)激素（5）雷公藤多甙（6）生物制劑,,非甾體消炎藥 此類藥物可抑制前列腺素的合成而迅速產(chǎn)生抗炎止痛效果，對(duì)緩解疼痛有較好的效果、但不能改變疾病的病程。（阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬）改善病情抗風(fēng)濕藥物 慢作用藥——對(duì)疾病有一定的控制性作用，但是起效慢，需要數(shù)周或者數(shù)月才會(huì)開始緩慢起效。（抗瘧藥 羥氯喹、氯喹 ，柳氮磺胺吡啶）免疫制劑——它們通過不同途徑產(chǎn)生免疫抑制作用，副作用雖較多且嚴(yán)

14、重，但對(duì)改善疾病的預(yù)后有很大作用。（甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺）,,激素1.糖皮質(zhì)激素具有抗炎、抑制免疫等作用。2.能迅速消除關(guān)節(jié)腫脹減輕疼痛晨僵，廣泛使用。3.是治療風(fēng)濕病的重要藥物，但并不能阻止關(guān)節(jié)破壞，不能改變病變的發(fā)展。,,生物制劑1.益賽普：皮下注射，注射部位可為大腿、腹部或上臂。成人推薦量為每次25mg，每周兩次，每次間隔3-4天。常見不良反應(yīng)時(shí)注射部位局部反應(yīng)，包括輕至中度紅斑、瘙癢、疼痛和腫脹等。2.恩利：一般2次/周

15、，每次1支（25mg）注意事項(xiàng)：1.仍需同時(shí)服用慢作用藥，以減少耐藥并增加療效！2.仍需定期復(fù)查！3.仍需功能鍛煉！4.患者出現(xiàn)急性感染要暫時(shí)停藥！,,手術(shù)治療 嚴(yán)重脊柱駝背、畸形，待病情穩(wěn)定后可做矯正手術(shù)，腰椎畸形者可行脊椎截骨術(shù)矯正駝背。對(duì)頸7胸1截骨術(shù)可矯正頸椎嚴(yán)重畸形。,病情介紹,患者，男，李德舉，50歲，系“咳嗽、咳痰、活動(dòng)后胸悶9月”入院?；颊哂?008年無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳白痰，偶有痰中帶血，活動(dòng)后胸悶，夜間盜

16、汗，無發(fā)熱、胸痛、心悸、呼吸困難等不適。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院完善相關(guān)檢查后考慮“肺結(jié)核”，轉(zhuǎn)入疾控中心領(lǐng)取板式抗癆藥抗結(jié)核治療4月后患者咳嗽癥狀好轉(zhuǎn)，自行停藥。停藥后患者仍有間斷咳嗽、咳白痰、偶有活動(dòng)后胸悶。2016年3月患者受涼后癥狀加重，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院抗感染治療后效果不佳，加用異煙肼、利福平、乙胺丁醇抗結(jié)核治療后癥狀好轉(zhuǎn)，6月2日帶藥出院?，F(xiàn)仍有咳嗽、咳痰、間斷發(fā)熱等癥狀，為求進(jìn)一步診治，收住我科。病程中患者飲食、睡眠較差，大小便正常，近半年體重減

17、輕5kg.,病情介紹,既往史 患者“強(qiáng)直性脊柱炎”病史20年，未正規(guī)治療。否認(rèn)“高血壓”“心血管系統(tǒng)疾病”“糖尿病”等系統(tǒng)疾病史；否認(rèn)“肝炎”病史；否認(rèn)“外傷”“輸血”史；否認(rèn)藥物過敏史?；颊咦栽V服用止痛藥（不明）。,診斷,肺結(jié)核支氣管擴(kuò)張伴感染多漿膜腔積液（胸腔、心包腔)強(qiáng)直性脊柱炎,護(hù)理診斷及措施,自我形象紊亂：與脊椎后凸有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)： （1）患者能正確面對(duì)自身形象的改變。 （2）患者能適應(yīng)形體的改變。

18、 （3）患者能采取應(yīng)對(duì)措施恢復(fù)自身形象。 護(hù)理措施： （1）情感支持：以尊重和關(guān)心的態(tài)度與患者多交談，鼓勵(lì)患者以各種方式表達(dá)形體改變所致的心理感受，確定患者對(duì)自身改變的了解及這 些改變對(duì)其生活方式的影響，接受患者所呈現(xiàn)的焦慮和失落，使患者表達(dá)感受的同時(shí)獲得情感上的支持。 （2）提高適應(yīng)能力：事先告知疾病的相關(guān)知識(shí)，教會(huì)患者及家屬有關(guān)的護(hù)理技術(shù)及技能，交待清楚注意事項(xiàng)，治療后及出院后給予必要的生活指導(dǎo)，幫助患者及家

19、屬正確認(rèn)識(shí)疾病所致的形體外觀改變，提高對(duì)形體改變的認(rèn)識(shí)和適應(yīng)能力有活動(dòng)無耐力的危險(xiǎn)。,,疼痛 與病情進(jìn)行性發(fā)展有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：疼痛癥狀減輕或消失 護(hù)理措施：根據(jù)病情遵醫(yī)囑給予止疼藥，做好心理護(hù)理，告知患者不要懼怕使用止疼藥，向患者宣教緩解疼痛有助于規(guī)則鍛煉。,,焦慮：與患者、家屬對(duì)手術(shù)方式、疾病的不了解有關(guān)。 護(hù)理目標(biāo)：減輕病人焦慮的感覺，培養(yǎng)患者對(duì)疾病樂觀的態(tài)度。 護(hù)理措施：1.首先從教育病人和家屬著手，使患者和

20、家屬詳細(xì)的了解疾病的性質(zhì)，和大致的病程，從而增強(qiáng)患者的抗病信心和耐心，取得他們的理解和密切配合。 2.講述醫(yī)院的成功案例，增強(qiáng)患者，家屬的自信心。,,有活動(dòng)無耐力的危險(xiǎn)： 護(hù)理目標(biāo)：促進(jìn)患者較正常的活動(dòng)。 護(hù)理措施1.加強(qiáng)營養(yǎng)，多進(jìn)食一些魚，肉，雞蛋類高蛋白的食物。 2.平時(shí)多休息，注意日常生活中維持正常的姿勢(shì)和活動(dòng)能力，如果患者能夠參與所能及的勞動(dòng)和

21、體育活動(dòng)，那就需要適當(dāng)?shù)腻憻捯幌伦约旱纳眢w了，從而增強(qiáng)自身的免疫力。,飲食護(hù)理 以高蛋白、高營養(yǎng)的食物如肉類和魚類為主，同時(shí)補(bǔ)充維生素和鈣質(zhì)，如水果、蔬菜和牛奶。避免不潔飲食，不喝生水。藥物護(hù)理 對(duì)患者和家屬進(jìn)行正規(guī)服藥的宣教，告知其按時(shí)服藥的重要性，不得隨意增減藥物。功能鍛煉 疾病活動(dòng)期以被動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主，緩解期可進(jìn)行主動(dòng)與被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，但應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)。保持正確的坐姿和站姿，避免身體屈曲，休息睡硬板床，低枕，以平臥位為主。,健康教育及出

22、院宣教,,起居與活動(dòng) 強(qiáng)直性脊柱炎患者應(yīng)堅(jiān)持睡硬板床，有助于保證軀體平直，取仰臥與側(cè)臥輪流交替睡眠，避免長時(shí)間保持一種姿勢(shì)，盡量用薄枕頭。維持正確的姿勢(shì)，站立時(shí)盡可能保持挺胸、收腹、頭部保持平視前方的中位，坐位也應(yīng)保持胸部直立，坐直靠背椅，勞累時(shí)可將臀部后靠，腰背緊貼在椅背上休息；不坐沙發(fā)或過軟、過低的椅子，尤其應(yīng)避免坐躺椅，應(yīng)避免長時(shí)間維持一個(gè)姿勢(shì)不動(dòng)，寫字時(shí)應(yīng)盡量挺胸收腹，桌子要高一些，椅子要矮一些。凡能引起持續(xù)性疼痛的體力活動(dòng)均應(yīng)