如何識(shí)別致命性胸痛

1、如何識(shí)別致命性胸痛,,胸痛的臨床意義,胸痛(chest pain)指原發(fā)于胸部或由軀體其他部位放射到胸部的疼痛。原因多樣，程度不一，且不一定與疾病的部位和嚴(yán)重程度相一致。以急性胸痛、胸部不適為主訴來(lái)醫(yī)院急診科的患者十分常見(jiàn) （在三級(jí)醫(yī)院急診內(nèi)科就診的患者中，約占20％～30%）。超過(guò)30種疾病可有胸痛表現(xiàn)。,胸痛常見(jiàn)的病因,1、胸壁病變皮膚及皮下組織急性炎癥；帶狀皰疹；肋間神經(jīng)炎；肋間神經(jīng)腫瘤；肋軟骨炎等。,胸痛

2、常見(jiàn)的病因,2、肺及胸膜病變急性肺栓塞；自發(fā)性氣胸；急性胸膜炎；肺炎；肺結(jié)核；肺膿腫。,胸痛常見(jiàn)的病因,3、心血管系統(tǒng)病變 主動(dòng)脈夾層；急性冠脈綜合征；心肌炎；心包炎。,胸痛常見(jiàn)的病因,4、縱隔及食管病變：縱隔腫瘤；急性縱隔炎；縱隔氣腫；急性食管炎；食管癌等。,胸痛常見(jiàn)的病因,5、腹部臟器疾病膈下膿腫、細(xì)菌性肝膿腫、肝癌、肝淤血、膽石癥等可有右下胸疼痛，常向右肩放射；急性胰腺炎

3、、脾梗死時(shí)可伴左下胸痛，常向左肩放射,胸痛常見(jiàn)的病因,6、其它：肩關(guān)節(jié)及其周?chē)M織疾?。壕裨葱裕ㄈ缧呐K神經(jīng)官癥）；不明原因性。,,急性心肌梗死,,肺栓塞,,主動(dòng)脈夾層,,張力性氣胸,致命性胸痛,（一）急性心肌梗死,第一、癥狀：胸骨后壓榨樣痛、胸憋、胸前區(qū)不適；心悸、氣短；伴隨癥狀：惡心、嘔吐；大汗、乏力；暈厥。,（一）急性心肌梗死,第二：典型心電圖：,（一）急性心肌梗死,第二：不典型心電圖ST段壓低T波低平

4、T波倒置注意“冠狀T波”,,（一）急性心肌梗死,第二：不典型心電圖左束支傳導(dǎo)阻滯,（一）急性心肌梗死,第二：不典型心電圖r波上升不良,,（一）急性心肌梗死,第三：心梗三項(xiàng)肌紅肌鈣蛋白CK－MB,關(guān)于急性心梗的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),胸痛是典型癥狀，注意不典型的。所有胸痛患者都必須查18導(dǎo)心電圖。心電圖不典型的、甚至正常的，不能排除急性心梗。心肌酶也一樣，首次正常不能排除。心電圖和心肌酶都必須動(dòng)態(tài)復(fù)查。有條件最好監(jiān)護(hù)。,（二）肺

5、栓塞,肺栓塞不是少見(jiàn)病。肺栓塞死亡率高。（25%－30%)肺栓塞的漏診率和誤診率普遍較高。,（二）肺栓塞,第一、癥狀：胸膜炎性胸痛或心絞痛樣疼痛；不明原因的氣短，活動(dòng)后加重；咯血，常為少量咯血。暈厥。體征：呼吸急促，發(fā)紺。肺部有時(shí)有濕羅音。注意有無(wú)下肢腫脹。大面積肺栓塞出現(xiàn)低血壓休克。,（二）肺栓塞,第二、通過(guò)病史查找有無(wú)PE的高危因素。下肢深靜脈血栓形成。房顫。創(chuàng)傷、骨折后。長(zhǎng)期臥床。長(zhǎng)途飛機(jī)

6、或乘車(chē)。惡性腫瘤?？诜茉兴帯Ｈ焉?產(chǎn)褥期。既往有血栓栓塞病史。,（二）肺栓塞,第三、初篩查 血?dú)?、D-二聚體和彩超。血?dú)猓撼Ｓ械脱跹Y，但部分患者血?dú)庹?。D-二聚體：含量低于500ug/L，可基本除外。心超：在右心房或右心室發(fā)現(xiàn)血栓。同時(shí)可除外其它心血管疾病。下肢深靜脈彩超：發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓。,（二）肺栓塞,關(guān)于心電圖和胸部X片：胸部X片：主要用于鑒別其它胸部疾病。心電圖：最常見(jiàn)為竇速，可出現(xiàn)V1－V4的

7、T波倒置和ST段異常，典型征SⅠTⅢQⅢ少見(jiàn)。,（二）肺栓塞,第四、確診依靠肺血管CTA、放射性核素肺通氣/灌注掃描、肺動(dòng)脈造影。肺血管CTA：最常用。敏感性和特異性都比較高。肺通氣/灌注掃描：對(duì)碘過(guò)敏者使用。肺動(dòng)脈造影：金標(biāo)準(zhǔn)，有創(chuàng)，一般不用。,23,系主動(dòng)脈內(nèi)膜破裂，血液通過(guò)裂口進(jìn)入主動(dòng)脈壁中層，形成的夾層血腫并沿著主動(dòng)脈壁延伸剝離的嚴(yán)重心血管急癥。,（三）主動(dòng)脈夾層,24,三種動(dòng)脈瘤,主動(dòng)脈壁炎癥反應(yīng),高血壓動(dòng)脈粥樣

8、硬化,創(chuàng) 傷,遺傳性疾病,先天性主動(dòng)脈畸形,特發(fā)性主動(dòng)脈中層退性變,,,,,,,,主動(dòng)脈 夾 層,（三）主動(dòng)脈夾層病因,27,27,主動(dòng)脈夾層臨床表現(xiàn),特點(diǎn)：多樣性，復(fù)雜性，易漏診，易誤診典型臨床表現(xiàn): 1.突發(fā)劇烈胸背部撕裂樣疼痛 2.高血壓 3.夾層破裂或壓迫癥狀,28,28,1、疼痛,①疼痛強(qiáng)度：劇烈難以忍受，常伴有血管迷走神經(jīng)興奮表現(xiàn)（大汗淋漓、惡心嘔吐和暈厥）。,29,1、疼痛,②

9、初始疼痛部位與夾層分離起始部位有關(guān)： 前胸部疼痛多發(fā)生于近端夾層， 肩胛區(qū)疼痛多見(jiàn)于遠(yuǎn)端夾層， 頸部、咽部或牙齒疼痛常提示夾層累及升主動(dòng)脈或主動(dòng)脈弓部。③疼痛部位呈游走性，提示主動(dòng)脈夾層的范圍在擴(kuò)大。,30,2、高血壓,多數(shù)患者有高血壓，常伴有休克外貌，焦慮不安、大汗淋漓、面色蒼白、心率加速。低血壓，常是夾層分離導(dǎo)致心包填塞、胸膜腔或腹膜腔破裂的結(jié)果。當(dāng)夾層累及頭臂血管時(shí)，則不能準(zhǔn)確測(cè)定血壓而出現(xiàn)

10、假性低血壓，或雙側(cè)血壓相差較大。,31,3、夾層破裂或壓迫癥狀,夾層血腫壓迫周?chē)浗M織，波及主動(dòng)脈大分支，或壓迫、破入鄰近器官可引起相應(yīng)器官、系統(tǒng)損害。 （1）心血管系統(tǒng) （2）神經(jīng)系統(tǒng) （3）消化系統(tǒng) （4）呼吸系統(tǒng) （5）泌尿系統(tǒng) （6）骨科系統(tǒng),32,,昏迷、暈厥、頭暈,,胸痛、背痛、胸憋,,腹痛、惡心,,氣短、咯血,,偏癱、麻木,,腰痛、腎衰,

11、,截癱,,血尿,癥狀多種多樣！,33,,如何發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈夾層？,34,34,如何早期發(fā)現(xiàn)AD,,拍個(gè)胸片不可少！可在60%的AD患者中發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈影增寬,35,35,,拍個(gè)胸片不可少！,36,如何早期發(fā)現(xiàn)AD,,心臟彩超較為安全，敏感性較高！對(duì) StanFord A型的夾層，超聲的敏感性70－100%，特異性80%。對(duì) StanFord B型的夾層，超聲的準(zhǔn)確性?xún)H70%。聽(tīng)到心臟雜音尤其是主動(dòng)脈瓣區(qū)的雜音要積極行心超檢查。個(gè)人的

12、技術(shù)水平對(duì)診斷影響較大！,37,37,如何早期發(fā)現(xiàn)AD,,CT平掃發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈較寬要小心?。ú±鼵T）,38,38,如何早期發(fā)現(xiàn)AD,,正常成人胸主動(dòng)脈直徑（1991年美國(guó)血管外科學(xué)會(huì)）,39,39,確診AD的方法,,心臟彩超主動(dòng)脈CTA主動(dòng)脈MRA數(shù)字減影血管造影（DSA）,（四）自發(fā)性氣胸,胸痛：突發(fā)、尖銳、胸膜樣痛。危險(xiǎn)因素：有吸煙、氣胸、慢性阻塞性肺部、基礎(chǔ)肺部病變史和突發(fā)氣壓改變。癥狀：胸痛和呼吸困難，后者可能很?chē)?yán)重。

13、查體：病變側(cè)無(wú)呼吸音或叩診為鼓音胸片：可明確診斷。,胸痛的特點(diǎn)與疾病,胸痛伴起病急?。盒赝囱杆龠_(dá)高峰，往往提示胸腔臟器破裂，如主動(dòng)脈夾層、氣胸、縱隔氣腫等胸痛伴血流動(dòng)力學(xué)異常－低血壓和／或頸靜脈怒張則提示胸痛具有高度危險(xiǎn)性（心包填塞、急性心梗、大面積肺栓塞、主動(dòng)脈夾層）,胸痛的特點(diǎn)與疾病,胸部壓榨感伴呼吸困難：ACS、PE胸痛向單雙肩放射、低血壓、舒張期奔馬律或大汗：AMI胸痛、乏力、呼吸困難（呼吸頻率突然增加）、暈厥、咯血、

14、心臟驟停：PE突發(fā)撕裂樣、刀割樣的胸痛，一開(kāi)始就達(dá)到高峰、脈搏或血壓差異和縱隔增寬 ：急性主動(dòng)脈夾層,胸痛的特點(diǎn)與疾病,胸痛伴有高血壓和 (或) 冠心病史：心絞痛、心肌梗死突發(fā)、尖銳、胸膜樣痛＆呼吸困難：氣胸胸痛伴有呼吸困難和發(fā)熱：肺炎、胸膜炎、支氣管炎等胸痛伴有特定體位緩解：心包炎－坐位及前傾位；二尖瓣脫垂－平臥位；食管裂孔疝－立位,胸痛的特點(diǎn)與疾病,胸痛伴咳嗽：氣管、支氣管、胸膜疾病所致胸痛伴吞咽困難：食管、縱隔疾病所致的